內科護理畢業(yè)設計病例

內科護理畢業(yè)設計病例《內科護理畢業(yè)設計病例》篇一內科護理畢業(yè)設計病例患者信息：張先生，65歲，已婚，退休教師。主訴：近三個月來，患者感到疲勞、乏力、食欲減退，并伴有上腹部不適和疼痛。癥狀在飯后加重，且疼痛位置不固定。此外，患者還注意到自己的皮膚和眼睛發(fā)黃，尿液顏色加深。病史：患者有長期飲酒史，每天大約攝入半瓶白酒。無其他重大疾病史，無家族遺傳病史。體格檢查：體溫37.2℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。皮膚和鞏膜黃染，上腹部輕壓痛，無反跳痛。肝區(qū)叩擊痛陽性。實驗室檢查：血常規(guī)顯示白細胞計數正常，血紅蛋白輕度下降。肝功能檢查顯示ALT、AST、GGT顯著升高，總膽紅素和直接膽紅素也升高。影像學檢查：腹部超聲顯示肝臟回聲增強，形態(tài)失常，門靜脈擴張。初步診斷：1.酒精性肝硬化2.肝功能衰竭護理診斷/問題：1.營養(yǎng)失調：低于機體需要量2.疼痛3.活動無耐力4.焦慮護理措施：1.營養(yǎng)支持：提供高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，鼓勵患者多進食，以改善營養(yǎng)狀況。同時，根據醫(yī)生的建議，給予靜脈營養(yǎng)支持。2.疼痛管理：根據患者的疼痛程度，提供適當的疼痛緩解措施，如使用非甾體抗炎藥或嗎啡類藥物，并指導患者進行放松訓練。3.活動指導：根據患者的身體狀況，制定個體化的活動計劃，鼓勵患者進行適度的運動，以增強體質和改善活動耐力。4.心理支持：與患者進行溝通，了解其焦慮的原因，提供情緒支持和心理輔導，幫助患者積極面對疾病。健康教育：1.戒酒：向患者強調戒酒的重要性，提供戒酒的相關信息和支持。2.疾病知識：教育患者了解酒精性肝硬化的病因、癥狀和治療方法，以及肝功能衰竭的嚴重性，以提高患者的依從性和自我管理能力。3.生活方式：建議患者保持良好的生活習慣，如規(guī)律作息、適當鍛煉、避免勞累等。出院指導：1.繼續(xù)戒酒，保持健康的生活方式。2.定期復診，遵醫(yī)囑進行藥物治療和隨訪檢查。3.注意觀察身體狀況，如出現(xiàn)異常癥狀，及時就醫(yī)。隨訪：出院后，患者應定期復診，進行肝功能檢查和影像學檢查，以監(jiān)測病情變化。同時，應保持良好的生活習慣，避免飲酒和其他可能加重肝臟損害的行為?？偨Y：通過綜合的護理措施，患者的癥狀得到了緩解，營養(yǎng)狀況和活動耐力有所改善，焦慮情緒也得到了有效控制。出院后，患者應繼續(xù)保持健康的生活方式，并定期復診，以維持病情的穩(wěn)定和改善生活質量。《內科護理畢業(yè)設計病例》篇二內科護理畢業(yè)設計病例患者資料：張先生，65歲，因“反復胸悶、氣促3年，加重1周”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，休息后可緩解，曾被診斷為“冠心病”，接受過藥物治療，但癥狀時有反復。1周前，患者胸悶、氣促加重，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難，雙下肢水腫，尿量減少，遂來我院就診。入院檢查：體溫37.0℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg。神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及少許濕啰音。心率90次/分，心律齊，未聞及明顯雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數正常，紅細胞計數輕度下降，血紅蛋白水平正常。尿常規(guī)：尿蛋白（+），尿糖（-），尿酮體（-）。肝功能：ALT、AST正常，總膽紅素輕度升高。腎功能：血肌酐、尿素氮輕度升高。電解質：鉀離子、鈉離子、氯離子正常。血糖：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L。血脂：總膽固醇、甘油三酯輕度升高。心電圖：竇性心律，ST段改變，T波低平。胸片：雙肺紋理增多，心影略增大。超聲心動圖：左心室肥大，左心室射血分數降低。診斷：冠心病（心功能不全）護理計劃：1.一般護理：保持病室安靜、舒適，維持適宜的溫濕度，指導患者臥床休息，避免劇烈活動。2.病情觀察：密切觀察患者的生命體征、心肺功能變化，注意有無胸痛、呼吸困難等急性發(fā)作的跡象。3.藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予抗心衰、抗血小板、調血脂等藥物，指導患者正確服藥，注意藥物的不良反應。4.飲食護理：提供低鹽、低脂、高蛋白、易消化的飲食，鼓勵患者多喝水，避免過飽。5.排泄護理：觀察患者尿量，記錄24小時出入量，保持大小便通暢。6.心理護理：與患者進行有效的溝通，緩解其緊張情緒，增強其治療信心。7.康復指導：指導患者進行適當的有氧運動，如散步、太極拳等，同時進行呼吸功能鍛煉。護理措施實施：在張先生的護理過程中，我們嚴格遵循上述護理計劃，密切監(jiān)測其病情變化，及時調整治療方案?；颊咴诮涍^一系列的內科治療和護理后，胸悶、氣促等癥狀明顯緩解，雙下肢水腫消退，尿量恢復正常，心功能得到改善。出院時，我們?yōu)榛颊咧贫嗽敿毜目祻陀媱澓陀盟幹笇В⒍ㄆ谶M行電話隨訪，以監(jiān)測其病情變化和指導后續(xù)治療。通過張先生的病例