腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房課件

主查房：鄭志宏記錄者：王玉芬2016.1.30腦梗死危重患者

護(hù)理質(zhì)量查房腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房查房形式：科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量查房主持者：夏玉芳護(hù)士長主查房者：鄭志宏參加者:________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房查房目的檢查護(hù)士對患者的八掌握檢查護(hù)士對腦梗死護(hù)理常規(guī)的掌握情況檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況提高患者的護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房主要提要

病歷資料護(hù)理問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價知識鏈接腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房病歷資料姓名：呂金連床號：1214性別：女年齡：75歲入院時間:2016.1.27入院方式：輪椅主因：間斷頭暈14年，加重伴右側(cè)肢體無力12天入院診斷：1、腦梗死

2、2型糖尿病

3、高血壓3級（極高危險組）4、低鈉低氯血癥腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房病歷資料現(xiàn)病史既往史糖尿病6年，空腹血糖最高達(dá)9.0mmol/L；高血壓病17年，最高達(dá)180/110mmHg；腦梗死14年患者于12天前出現(xiàn)頭暈、頭痛，同時伴有右側(cè)肢體無力，口齒不清，3天前開始發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房病歷資料過敏史家族史家族成員無遺傳病及傳染病史家族成員無遺傳病及傳染病史用藥史家族成員無遺傳病及傳染病史Po：二甲雙胍、貝那普利、西尼地平、拜阿司匹林家族成員無遺傳病及傳染病史青霉素過敏腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房病情變化階段項(xiàng)目入院時（1.27）住院期間（1.28-1.29）目前（1.30）生命體征體溫36.5℃36.1-—37℃36.2℃脈搏110次/分76—92次/分76次/分呼吸22次/分17—22次/分18次/分血壓154/100mmHg110—160/66—88mmHg160/76mmHg意識清醒清醒清醒肢體肌力左側(cè)肢體肌力2級右側(cè)肢體肌力0級無變化無變化言語不清不清不清吞咽功能障礙，有嗆咳障礙，有嗆咳障礙，有嗆咳排泄小便失禁失禁失禁正常，黃褐色成形軟便1.28夜間大便2次，褐色成形軟便伴暗紅色血塊正常，黃褐色成形軟便大便腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房1.27日PO2：115↑mmHgPCO2：35mmHgSpo2：98%1.27日N%:86.41%↑L%:7.72%↓C-反應(yīng)蛋：200↑mg/L1.28日N%:86.11%↑L%:9.23%↓C-反應(yīng)蛋：<5↓mg/L1.29日N%:82.81%↑L%:12.32%↓C-反應(yīng)蛋：<5↓mg/L電解質(zhì)1.27日Na：156.7↑mmol/Lcl：134.4▲mmol/L1.28日Na：149.5↑mmol/Lcl：114.2↑mmol/L1.29日Na：144.4↑mmol/Lcl：110.3↑mmol/L

血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)輔助檢查肝、腎功能1.28日血糖：10.1↑mmol/L尿酸：668↑umol/L

尿素氮：24.6↑mmol/L血肌酐：180↑umol/L1.29日血糖：11.1↑mmol/L尿酸：401umol/L

尿素氮：17↑mmol/L血肌酐：133↑umol/L腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房

X線輔助檢查主動脈粥樣硬化腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房治療經(jīng)過

時間項(xiàng)目1.271.281.29病情分級病重----------監(jiān)測心電、血壓、血氧----------氧療鼻塞吸氧2升/分----------飲食低鹽低脂糖尿病飲食改為禁飲食改為半流食Poqd：拜阿司匹林、貝那普利、西尼地平、二甲雙胍緩釋片、bid：硝苯地平緩釋片停拜阿司林加bid：吡拉西坦qid：尼莫地平Ivgttqd：泮托拉唑鈉、曲克蘆丁腦蛋白水解物、奧扎格雷鈉、血栓通q12h：頭孢他啶停奧扎格雷鈉加止血敏-----入壺鹽酸溴己新加血凝酶停止入壺肌注無血凝酶（臨時）無備注：“-----”為同前，無變化腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房護(hù)理體檢經(jīng)體格檢查:T：36.5℃P：110次/分R：22次/分BP:154/100mmHg患者意識清醒，精神萎靡，慢性消耗病容，體質(zhì)消瘦，言語不清，被動體位，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力0級，皮膚蒼白、彈性差，肢體末梢感覺減弱，巴彬斯基征（+）。存在的高危風(fēng)險：1、高危跌倒/墜床，分值：8分2、高危壓瘡，分值：18分3、高危燙傷

4、嗆咳、誤吸，洼田飲水實(shí)驗(yàn)5級腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房存在的護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)軀體移動障礙語言溝通障礙吞咽障礙有皮膚完整性受損的危險有墜床的危險電解質(zhì)失衡排泄異常腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房存在的護(hù)理問題生活自理缺陷（重度依賴）有感染的危險執(zhí)行方案無效知識缺乏潛在并發(fā)癥：窒息、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房護(hù)理目標(biāo)血壓、血糖保持理想水平保持氣道通暢病人住院期間能夠適應(yīng)生活自理缺陷的狀態(tài)接受護(hù)士的照顧，日常生活需要得到滿足。病人及家屬能掌握肢體功能鍛煉的方法，通過床上被動鍛煉，逐步增強(qiáng)軀體活動能力。能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需求，逐步增強(qiáng)語言表達(dá)能力能夠掌握恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食方法，營養(yǎng)需要得到滿足維持水、電解質(zhì)平衡避免出現(xiàn)壓瘡、墜床意外預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生護(hù)士能及時發(fā)現(xiàn)并給予有效處理腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房護(hù)理措施P1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與進(jìn)食不足、代謝紊亂有關(guān)1、正確評估患者的營養(yǎng)狀況，并告知患者家屬。2、告知患者家屬營養(yǎng)不良的原因，講解合理飲食的重要性，取得配合。3、采取低脂、低鹽、低膽固醇、豐富維生素的飲食。多食清淡食物，新鮮蔬菜、水果、豆制品、魚蝦類。4、鼓勵患者多飲水，適當(dāng)喝茶。注意早晨起床后先喝一杯水后再活動，以減少血液粘稠度，有利于血液循環(huán)。5、指導(dǎo)患者飲食應(yīng)有規(guī)律，少量多餐，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。6、限制鈉鹽（＜6g）、脂肪、膽固醇的攝入、以免促進(jìn)或加重心、肺、腎血管的并發(fā)癥。7、嚴(yán)格限制各種甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通暢。腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P2軀體移動障礙、有皮膚完整性受損、墜床、燙傷的危險—

與腦梗死后肢體偏癱、肌力降低有關(guān)-生活護(hù)理（自理能力：20分）：

(1)、保持床單位整潔、干燥、無碎屑，減少對皮膚的機(jī)械性刺激。

(2)、保持口腔清潔。(3)、抬高肢體，給予床上肢體被動活動及按摩。(4)、每日給予溫水擦浴1-2次，促進(jìn)血液循環(huán)。

(5)、給予并指導(dǎo)家屬床上使用便器，注意環(huán)境隱蔽動作輕柔，勿拖拉，以免損傷皮膚。-運(yùn)動訓(xùn)練（1）、加強(qiáng)肢體刺激。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房

(2)、給予更換體位，保持肢體功能位置：

患側(cè)臥位：是所有腦梗塞的護(hù)理方法中很重要的?；紓?cè)臥位頭部應(yīng)在上頸段屈曲，軀干稍向后轉(zhuǎn)，患上肢前伸，前臂旋后，腕被動背伸。肘關(guān)節(jié)伸展，下腳是邁步位，健腿髖、膝屈曲，患腿保持伸髖，稍屈膝體位。

健側(cè)臥位：軀干與床面成直角，患下肢向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭支持，，腦梗塞的護(hù)理要注意足不能內(nèi)翻懸在

枕頭邊緣。圖1患側(cè)臥位正確姿勢護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房

仰臥位應(yīng)盡量少用，頭部置枕不宜過高，患上肢前伸、伸肘、腕背伸和伸指，使骨盆向前，防患腿外旋，患下肢伸直，腦梗塞的護(hù)理應(yīng)避免用枕頭在膝或小腿上支持。（3）、床上運(yùn)動訓(xùn)練：正確的運(yùn)動訓(xùn)練有助于緩解和改善已形成的異常

運(yùn)動模式。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，由簡

單到復(fù)雜。

Bobath握手橋式運(yùn)動關(guān)節(jié)被動運(yùn)動起坐訓(xùn)練

護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P2軀體移動障礙、有皮膚完整性受損、墜床、燙傷的危險—與腦梗死后肢體偏癱、肌力降低有關(guān)-安全護(hù)理：

(1)、使用保護(hù)性床欄，防止墜床。

(2)、使用氣墊床，做好“六勤”（勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤

更換），防止壓瘡。

(3)、應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡

量縮短床頭抬高的時間?。ī?0°

﹤30′），

預(yù)防剪切力。(4)、使用熱水袋熱敷時，水溫應(yīng)適宜（不超過50℃）,防止

燙傷

。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P3語言溝通障礙-與腦梗后運(yùn)動性失語有關(guān)1、鼓勵患者發(fā)聲，家屬多與患者溝通，溝通時應(yīng)有耐心。2、盡量讓患者以“是”、“否”或搖頭、點(diǎn)頭回答問題。3、選擇有效的溝通方式，如手勢、卡片、黑板、表情等，鼓勵患者表達(dá)自己的意愿。4、指導(dǎo)患者縮唇、叩齒、鼓腮、吹氣等，進(jìn)行肌群訓(xùn)練。5、訓(xùn)練發(fā)音，可以讓患者指著常用物品說話。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P4吞咽障礙、有誤吸的危險-與腦梗后神經(jīng)肌肉受損或延髓麻痹有關(guān)1、取舒適的進(jìn)食體位，進(jìn)食前后30分鐘應(yīng)抬高床頭30。，防止食物反流，引起誤吸。2、選擇粘稠、糊狀的半流食，飲水嗆咳時盡量減少單純的飲水，而以水泡食物等形式保證飲水量。3、進(jìn)食環(huán)境安靜舒適，給予充足的時間進(jìn)食：喂食速度宜慢，每次進(jìn)食量要少，以便于充分咀嚼慢咽，確保完全吞咽后再喂食。4、喂藥時根據(jù)藥物性質(zhì)選擇合適的方式，先將藥物放入舌后跟處再飲水，避免使用吸水管吸水。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房5、吞咽方法的選擇：空吞咽和吞咽食物交替進(jìn)行；側(cè)方吞咽：吞咽時頭側(cè)向健側(cè)肩部，防止食物殘留在患側(cè)梨狀隱窩內(nèi)，尤其

適合偏癱的病人；點(diǎn)頭樣吞咽：吞咽時，配合頭前屈、下頜內(nèi)

收如點(diǎn)頭樣的動作，加強(qiáng)對氣道的保護(hù)，利于食物進(jìn)入食管。6、指導(dǎo)多行舌體操和鼻咽腔閉鎖功能鍛煉，如伸縮舌頭、舌舔唇、

繞口轉(zhuǎn)一周、鼓腮等，以利于吞咽功能的改善。7、觀察吞咽困難有無改善，癥狀加重應(yīng)及時通知醫(yī)生，必要時遵

醫(yī)囑性鼻飼或靜脈營養(yǎng)支持。8、床旁備負(fù)壓吸引器，發(fā)現(xiàn)誤吸，立即清除氣道異物，保持呼吸

道通暢，預(yù)防窒息和吸入性肺炎。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P5電解質(zhì)失衡-與營養(yǎng)不良、攝入量不足有關(guān)有關(guān)-觀察精神、意識狀況-準(zhǔn)確記錄尿量-定期監(jiān)測電解質(zhì)-遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物-加強(qiáng)飲食指導(dǎo)護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P6排便失禁-與壓迫腦神經(jīng)有關(guān)1、做好心理護(hù)理；2、做好肛周皮膚護(hù)理，保持肛門周圍皮膚及會陰部清潔，一但發(fā)現(xiàn)有糞便污染，用柔軟衛(wèi)生紙擦凈后再用溫水清洗局部皮膚，用毛巾擦干，并涂油膏于肛門周圍皮膚，防止發(fā)生壓瘡及泌尿系逆行感染。3、使用柔軟透氣性好的尿布墊或一次性尿布鋪在老人臀下，一經(jīng)污染要立即更換，有條件時可讓老人臥于有孔的病床上，以減少床褥污染。要隨時更換污染的衣物和被單。4、指導(dǎo)患者盆底部肌肉運(yùn)動：患者平臥，雙下肢并攏，雙膝屈曲稍分開，輕抬臀部，縮肛、提肛10-20次，每天練習(xí)4-6次。觀察排便訓(xùn)練效果并記錄排便情況。5、觀察排便訓(xùn)練效果并記錄排便情況。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P7自理缺陷（重度依賴）-與軀體移動障礙有關(guān)1.根據(jù)患者自理能力評分實(shí)施相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理。2.鼓勵協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。3.按摩和被動運(yùn)動患肢、鼓勵指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P8有感染的危險-與長期臥床有關(guān)1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持皮膚清潔2、注意個人衛(wèi)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4、注意保暖，預(yù)防感冒。5、在醫(yī)生指導(dǎo)下合理應(yīng)用抗菌素。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P9執(zhí)行方案無效-部分口服藥物無法吞咽，進(jìn)食嗆咳明顯，患者家屬拒絕留置胃管實(shí)施鼻飼。-患者家屬接受能力差，對疾病認(rèn)識不到位，多人多次進(jìn)行溝通后無效。護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P10知識缺乏-做好疾病相關(guān)知識告知-做好用藥指導(dǎo)，告知患者藥物名稱、作用及主要不良反應(yīng)，用藥后觀察療效及不良反應(yīng)護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房P11潛在并發(fā)癥：窒息、低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等低血糖的處理-絕對臥床休息，迅速補(bǔ)充葡萄糖是決定預(yù)后的關(guān)鍵。-如有可能應(yīng)測血糖-病人尚有意識，可飲糖水-靜脈推注50%葡萄糖40-60ml護(hù)理措施腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房效果評價_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房知識鏈接診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥140mmHg（或）舒張壓≥90mmHg糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，加糖尿病癥狀腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房胰島素注射方法、部位及注意事項(xiàng)知識鏈接腦梗死危重患者護(hù)理質(zhì)量查房知識鏈接注意事項(xiàng)準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做到藥物種類、劑量、注射方法、時間、用藥病人準(zhǔn)確。短效胰島素宜在飯前半小時皮下注射吸藥順序：長、短效胰島素混合使用時，先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰島素，切不可逆行操作，以免影響速效性胰島素的保存：未開啟的放于2-8℃的