皮下注射低分子肝素的護(hù)理

低分子肝素皮下注射與皮下出血相關(guān)影響原因

研究進(jìn)展皮下注射低分子肝素的護(hù)理第1頁低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

低分子肝素,是一個(gè)能有效抑制血栓形成新型藥品。皮下給藥即可完全發(fā)揮抑制血栓、抗凝作用，與普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期長，出血及血小板降低等并發(fā)癥發(fā)生率低。但在臨床應(yīng)用中，皮下出血仍是其常見不良反應(yīng)。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第2頁低分子肝素(lowmolecularweighteparin,LMWH)

循證國內(nèi)外文件，造成皮下出血相關(guān)原因有：注射部位進(jìn)針方式按壓時(shí)間排氣方式推注藥液速度按壓方法注射部位皮下注射低分子肝素的護(hù)理第3頁注射部位選擇傳統(tǒng)上臂三角肌外緣前臂外側(cè)

后背大腿外側(cè)

暴露不方便，注射范圍小，長久注射在同一部位，易形成局部硬結(jié)，從而影響藥品吸收

缺點(diǎn)皮下注射低分子肝素的護(hù)理第4頁注射部位選擇徐冬梅等[7]認(rèn)為應(yīng)該首選腹部作為皮下注射部位腹部皮下脂肪層較厚組織疏松毛細(xì)血管相對(duì)較少皮下注射低分子肝素的護(hù)理第5頁注射部位選擇史作霞等[8]提出讓病人仰臥屈膝，以充分放松腹部，以肚臍為起點(diǎn)向左、右劃一直線，與腹壁外緣做一連線，將此直線等分為3份（選擇外1/3點(diǎn)）為注射區(qū)域此處脂肪層比較松弛出血發(fā)生率低皮下注射低分子肝素的護(hù)理第6頁注射部位選擇筆者認(rèn)為此方法對(duì)于長久注射患者不能防止局部重復(fù)注射。選擇腹部臍上下5cm，左右10cm，避開臍眼1cm血管叢作為腹部注射部位已得到認(rèn)可，被廣泛應(yīng)用于臨床。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第7頁當(dāng)前臨床慣用低分子肝素

1、依諾肝素（克賽）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支

2、達(dá)肝素鈉（法安明）：

5000IU/支

3、那曲肝素鈣（速碧林）：

4000AxaIU/0.4ml/支

6000AxaIU/0.6ml/支皮下注射低分子肝素的護(hù)理第8頁用藥路徑及部位

路徑：皮下注射部位：上臂三角肌下緣腹部皮下注射低分子肝素的護(hù)理第9頁上臂三角肌下緣注射范圍小皮下脂肪層相對(duì)薄皮下組織菲薄易刺入肌肉層肌層毛細(xì)血管豐富刺破后易形成深部血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理第10頁腹部注射面積大皮下脂肪多毛細(xì)血管相對(duì)少皮下溫度恒定藥品吸收快不受運(yùn)動(dòng)影響皮下注射低分子肝素的護(hù)理第11頁用藥前全方面評(píng)定詳細(xì)問詢患者過敏史和疾病史，如合并胃、十二指腸潰瘍，血小板降低癥和血小板缺點(diǎn)，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病等病變均應(yīng)慎用。注意個(gè)體差異，腎功效不良患者藥品半衰期長，易造成出血。同時(shí)注意藥品配伍，與水楊酸類藥適用，口服抗凝藥，血漿增溶劑等藥品使用時(shí)，經(jīng)過藥品交互作用，使抗凝作用增強(qiáng)增加出血危險(xiǎn)性，應(yīng)嚴(yán)密觀察。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第12頁部位選擇為腹部臍上5cm至臍下5cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內(nèi)外5cm范圍（避開臍周1-2cm），左右交替注射，2次注射點(diǎn)間距2cm。注射時(shí)避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕及有斑或痣部位。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第13頁注射方法注射前按摩局部皮膚2min,至皮膚發(fā)紅

平臥屈膝位、坐位消毒局部皮膚囑患者提起腹壁皮膚形成皺褶垂直角度拔出針帽皮下注射低分子肝素的護(hù)理第14頁注射方法將針頭朝下,空氣彈至藥液上方

不用排氣？用左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針(依據(jù)患者胖瘦程度決定注射深度)將推注桿推至注射器底部

皮下注射低分子肝素的護(hù)理第15頁排氣方法在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下。因?yàn)榈头肿痈嗡剽}注射液劑量極?。?lt;1ml），按常規(guī)方法排氣，總會(huì)有0.08ml左右藥品殘留在注射器中造成藥品劑量不足，藥液殘留問題突出，假如藥品不能充分利用，則達(dá)不到滿意臨床抗凝效果；同時(shí)因?yàn)榕艢獠煌姿幰和鶑尼樇鈨?nèi)溢出，附于針頭表面，在注射中誤傷表皮毛細(xì)血管，造成局部皮膚淤斑形成。所以注射前針頭向下（空氣密度比液體小，與藥液處于同一注射器中會(huì)浮于液體之上），把空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不再需要排氣。注射結(jié)束后空氣恰好填充于針乳頭及針頭內(nèi)，用氣體代替藥液，注射器中無藥液殘留，使藥液得到充分利用，同時(shí)確保注射后針尖無藥液沾染，防止了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引發(fā)局部淤斑形成。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第16頁注射方法注射畢停留10s

?用棉簽輕按穿刺處，垂直拔出注射器，保持手推注射器囑病人保持捏起皮膚，用三個(gè)手指指腹輕壓穿刺口3~10min?，力度以皮膚下陷1cm為度皮下注射低分子肝素的護(hù)理第17頁

注射完成后停留10s再拔針可使藥液基本擴(kuò)散，皮下組織充分吸收針頭前面余液，也防止拔針時(shí)藥液反流而刺激皮下毛細(xì)血管引發(fā)出血。拔針時(shí)回抽注射器活塞，會(huì)將針頭內(nèi)余液抽回注射器，防止因?yàn)橹亓ψ饔枚鴮⑦@些余液漏入真皮及皮下，從而降低了發(fā)生皮下出血機(jī)會(huì)。有文件報(bào)道低分子肝素皮下注射后局部壓迫時(shí)間>5min可顯著降低皮下出血發(fā)生率及縮小出血面積，與壓迫10min無顯著差異，但顯著優(yōu)于壓迫3min。注意按壓時(shí)不可揉擦，忌熱敷，以預(yù)防血管擴(kuò)張引發(fā)大面積皮下淤血。。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第18頁用藥后觀察

對(duì)用藥超出7d患者應(yīng)加強(qiáng)觀察。護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢驗(yàn)患者局部出血情況及全身各系統(tǒng)有沒有出血傾向及其它不良反應(yīng)，如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、淤斑、疼痛等，應(yīng)警覺有出血可能。在使用過程中定時(shí)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）及肝、腎功效等，使凝血酶原時(shí)間維持在正常人2倍左右，不但能產(chǎn)抗凝作用，且不引發(fā)顯著出血。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第19頁不良反應(yīng)疼痛注射部位皮下血腫硬結(jié)腹壁血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理第20頁原因分析注射過淺：皮淺薄筋膜區(qū)分布較多神經(jīng)和血管，注射過淺或針頭斜著刺入皮膚，造成針頭損傷區(qū)域擴(kuò)大就會(huì)引發(fā)顯著疼痛。加之內(nèi)外穿刺點(diǎn)不在同一位置，易造成皮下淤血。藥液殘留：該藥刺激性強(qiáng)，排氣后針頭處有藥液殘留，進(jìn)針后部分藥液刺激神經(jīng)滲透毛細(xì)血管，增加疼痛出現(xiàn)瘀斑。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第21頁原因分析注入藥液速度過快：注入速度過快使局部濃度過高，產(chǎn)生疼痛形成硬結(jié)。注射部位：未選擇適當(dāng)注射部位和方法，如肌肉內(nèi)注射會(huì)引發(fā)疼痛，使皮下血腫癥狀愈加顯著。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第22頁原因分析拔針方法欠準(zhǔn)確：拔針?biāo)俣冗^慢或未沿注射角度拔針，造成部分藥液滲透皮下造成疼痛和瘀斑。按壓時(shí)間和力度：該藥雖抗凝作用較弱，但與阿司匹林等藥聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)影響血小板聚集造成皮膚瘀斑。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第23頁不良反應(yīng)處理康惠爾增強(qiáng)型透明貼外敷云南白藥貼敷疼痛、皮下出血透氣、防水、低過敏改進(jìn)局部組織供氧和血液循環(huán)，促進(jìn)淤血消散促進(jìn)水腫、淤血吸收，緩解疼痛皮下注射低分子肝素的護(hù)理第24頁不良反應(yīng)處理自行吸收1.0～1.5ｍ㎡不等固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理第25頁不良反應(yīng)處理冷敷當(dāng)發(fā)覺有血腫形成時(shí)，馬上匯報(bào)醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹碎冰塊放局部冷敷，因低分子肝素抗凝作用，局部冷敷時(shí)間可適當(dāng)延長。在冷敷時(shí)注意防凍傷。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第26頁不良反應(yīng)處理穿刺抽吸假如血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開去除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進(jìn)行屢次抽吸，直至血腫消退為止。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第27頁不良反應(yīng)處理手術(shù)腹壁血腫皮下注射低分子肝素的護(hù)理第28頁健康宣傳教育應(yīng)用低分子肝素鈣時(shí)，護(hù)士除了嚴(yán)密觀察病情外，還應(yīng)教會(huì)患者重視并進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，包含注意大便，尿液顏色，皮膚粘膜，牙齦有沒有出血傾向。用藥期間囑患者不要熱敷腹部以免增加出血危險(xiǎn)性，勿摳鼻，用軟毛刷刷牙；注意安全，盡可能防止發(fā)生碰撞或跌倒，如有異常，及時(shí)匯報(bào)。皮下注射低分子肝素的護(hù)理第29頁操作關(guān)鍵點(diǎn)操作前按摩部位選擇注射前不排氣捏起皮膚皺褶，垂直進(jìn)針確定無回血后方可注射注射完成停留數(shù)秒按進(jìn)針角度拔針壓迫穿刺口力度、方法、時(shí)間穿刺部位禁忌按揉熱敷心理護(hù)理及宣傳教