傷口的分類和處置專家講座

傷口定義及分類一、傷口定義：傷口就是因物理、機(jī)械或熱力等外界原因造成人體皮膚、粘膜、組織缺損或破壞。傷口的分類和處置專家講座第1頁二、分類1、按傷口臨床特征：1）擦傷：體表與致傷物摩擦產(chǎn)生，其主要特征為：表皮剝脫、血痕、滲血。局部有疼痛，有輕度炎癥。傷口的分類和處置專家講座第2頁2）撕裂傷：鈍性暴力作用于體表，造成皮膚皮下組織撕裂。其主要特征為：傷口多樣性，撕裂傷口常見未斷裂膠原纖維。3）切傷：刃器切割體表所致創(chuàng)傷,其主要特征為：傷口邊緣整齊，傷口或深或淺，嚴(yán)重時大血管、肌肉、神經(jīng)可被切斷。傷口的分類和處置專家講座第3頁砍傷：較重刃器砍割體表，其主要特征為：作用力較大，傷口較深，組織損傷較重，傷口炎癥反應(yīng)較重。

傷口的分類和處置專家講座第4頁4）刺傷：尖銳致傷物刺入軟組織，其特征為：傷口較小、較深，易造成神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷，傷口內(nèi)可有異物存在，易并發(fā)厭氧菌感染。2、按致傷部位：1）顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷背部傷、骨盆（陰臀部）傷、上肢傷、下肢傷

傷口的分類和處置專家講座第5頁3、按致傷原因1）冷兵器傷相對火器而言，主要指利用利刃、尖銳器物而致傷。2）火器傷傷口的分類和處置專家講座第6頁指槍械發(fā)射各種槍彈、彈片等投射物所致傷口。傷口的分類和處置專家講座第7頁3）動物咬傷4）燒傷：熱力作用引發(fā)組織損傷。5）凍傷：因嚴(yán)寒造成全身或局部損傷。6）沖擊傷：沖擊波作用造成人體損傷。如：肺挫傷，巨大聲波耳膜穿孔等。7）化學(xué)傷8）放射傷9）復(fù)合傷：如爆炸時有沖擊傷，也有碎片飛散造成損傷。傷口的分類和處置專家講座第8頁病理生理一、傷口局部炎癥與免疫反應(yīng)二、全身反應(yīng)傷口的分類和處置專家講座第9頁一、炎癥與免疫反應(yīng)一）組織結(jié)構(gòu)破壞后創(chuàng)腔、創(chuàng)面形成，傷后數(shù)小時出現(xiàn)炎性反應(yīng)局部微血管：收縮擴(kuò)張通透性增加血漿、血細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，（白細(xì)胞，單核細(xì)胞血管外變成巨噬細(xì)胞）臨床出現(xiàn)：紅、腫、熱、痛。肥大細(xì)胞脫顆粒（紅、腫），組織壓力、緩激肽（痛）。48-72h達(dá)高峰。傷口的分類和處置專家講座第10頁1、炎癥對人體主動作用1)白細(xì)胞在補(bǔ)體免疫球蛋白作用下殺滅細(xì)菌,巨噬細(xì)胞去除碎片及異物2)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白填充傷口。上述情況連續(xù)3—5天。2、對人體不良影響血漿滲出血容降低。局部水腫血液循環(huán)障礙傷口的分類和處置專家講座第11頁組織細(xì)胞裂解損害其它器官。二）炎癥補(bǔ)體（C3,C4）

白細(xì)胞巨噬細(xì)胞腫瘤壞死因子（TNF-α）白介素（IL-1,IL-6）

全身炎癥反應(yīng)綜合癥傷口的分類和處置專家講座第12頁全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS）：是因感染或非感染病因作用于機(jī)體而引發(fā)臨床表現(xiàn)：1）體溫＞38C或＜36C；（2）心率＞90次/分（3）呼吸頻率＞20次/分或過分通氣，PaCO2＜32mmHg（4）WBC＞12×109/L或＜4×109/L或幼粒細(xì)胞＞10%。反應(yīng)過于強(qiáng)烈損害本身細(xì)胞。（兩項以上可診療)代償性抗炎反應(yīng)綜合征（免疫麻痹）（CARS）：傷口的分類和處置專家講座第13頁對外來刺激免疫麻痹，易引發(fā)感染。SIRS與CARS都反應(yīng)機(jī)體失控自我連續(xù)放大和自我破壞全身性炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重者可造成多器官功效障礙綜合征（MODS）傷口的分類和處置專家講座第14頁二、全身神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)1、炎癥時經(jīng)過傳導(dǎo)刺激下丘腦，交感中樞興奮，促進(jìn)交感-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺類物質(zhì)（腎上腺素、去甲腎上腺素）心率增快，皮膚、肌肉胃腸道器官血管收縮，糖原分解，甘油三脂分解，適應(yīng)應(yīng)激狀態(tài)。2、同時下丘腦釋放促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，傷口的分類和處置專家講座第15頁腎上腺皮質(zhì)激素增加，促進(jìn)葡萄糖異生，脂肪分解，協(xié)同兒茶酚胺維持血壓。3、低血容量刺激心房容量感受器及頸動脈竇壓力感受器，使神經(jīng)垂體釋放ADH（抗利尿激素）增加腎遠(yuǎn)曲管、集合管對水吸收，維持血容4、腎素-血管擔(dān)心素分泌增加，維持血壓，同時刺激腎皮質(zhì)分泌醛固酮，保鈉、保水。傷口的分類和處置專家講座第16頁三、因為大量失血血灌注障礙，使多器官灌注不足，出現(xiàn)功效障礙。傷口的分類和處置專家講座第17頁傷口評定個人原因全身性原因局部性原因傷口的分類和處置專家講座第18頁個人原因營養(yǎng)情況疼痛評定心理、生理、社會等評定傷口的分類和處置專家講座第19頁全身性原因年紀(jì)營養(yǎng)組織血流灌注免疫系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)凝血機(jī)能是否長久使用類固醇類藥品傷口的分類和處置專家講座第20頁局部原因傷口大小和深度傷口是否感染傷口是否有異物和壞死組織傷口及周圍皮膚受摩擦、牽拉及壓迫等情況傷口的分類和處置專家講座第21頁組織修復(fù)一、組織修復(fù)傷后24小時血凝塊被中性粒細(xì)胞崩解釋放酶溶解。第3-4天巨噬細(xì)胞吞噬纖維蛋白、紅細(xì)胞、細(xì)胞碎片。毛細(xì)血管以天天2mm生長，形成血循環(huán)。傷后1周膠原纖維跨過傷口。二、愈合類型傷口的分類和處置專家講座第22頁1、一期愈合：創(chuàng)口小愈合時不產(chǎn)生或極少產(chǎn)生肉芽組織傷口。一期愈合傷后24小時首先跨過傷口是表皮基底細(xì)胞移行形成單層扁平上皮，極少發(fā)生有絲分裂，細(xì)胞增生主要發(fā)生在表皮基底層愈合后功效良好。傷口的分類和處置專家講座第23頁2、二期愈合：因為創(chuàng)口較大，在上皮移行同時進(jìn)行有絲分裂，傷口不能直接對合，需要肉芽組織參加方能愈合。愈合后功效不良，或功效喪失。傷口的分類和處置專家講座第24頁創(chuàng)傷傷口早期處理主要指未造成內(nèi)部臟器損傷開放傷口一、搶救處理二、院內(nèi)治療傷口的分類和處置專家講座第25頁

一、搶救處理1、檢傷：區(qū)分傷情輕重，由重到輕依次處理2、止血：依據(jù)情況采取指壓、填塞、鉗夾、止血帶（每次阻斷血流時間不超出1小時）等方法，現(xiàn)場操作要快速、準(zhǔn)確、有效（非常時刻不拘泥常規(guī)）傷后分秒之內(nèi)大血管破裂出血，是第一個死亡高峰。傷口的分類和處置專家講座第26頁3、包扎：包扎標(biāo)準(zhǔn)上使用無菌輔料，如現(xiàn)場缺乏，可用清潔織物，胸部開放貫通傷應(yīng)予包扎，變開放為閉合，同時要穿刺排氣血。外露腸管、骨折端等不應(yīng)現(xiàn)場還納，妥善包扎后待清創(chuàng)時處理。4、固定：不但骨折時需要固定，開放傷口有效固定能夠預(yù)防再出血，減輕疼痛，預(yù)防神經(jīng)、血管二次損傷傷口的分類和處置專家講座第27頁5、大量失血時，同時進(jìn)行擴(kuò)容，抗休克治療。二、院內(nèi)治療1、主動抗休克治療，包含水電解質(zhì)補(bǔ)充，輸血，血管活性藥品應(yīng)用，傷口較深應(yīng)在12小時內(nèi)注射“破抗”，并依據(jù)詳細(xì)情況應(yīng)用抗生素。2、進(jìn)行必要檢驗，如有內(nèi)臟損傷、骨折、神經(jīng)則應(yīng)立刻進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)內(nèi)臟損傷、骨折固定、神經(jīng)傷口的分類和處置專家講座第28頁修復(fù)，然后進(jìn)行傷口清創(chuàng)。3、清創(chuàng)術(shù)先用紗布覆蓋傷口，（假如毛發(fā)較多應(yīng)先剔去毛發(fā)）清洗周圍皮膚（油污較重用松節(jié)油），碘伏或碘酒、酒精消毒傷口周圍，傷口周圍浸潤麻醉，傷口沖洗（鹽水、碘伏、甲硝唑）檢驗傷口內(nèi)各層情況，去除血凝塊、異物，探查有沒有神經(jīng)傷口的分類和處置專家講座第29頁損傷、肌腱斷裂，徹底止血，（傷口較深、活動出血顯著，要擴(kuò)創(chuàng)后徹底止血，失血休克病人，清創(chuàng)時血壓較低，一些血管壓力較小，破裂血管被血凝塊或組織暫時封閉，假如清創(chuàng)時疏忽止血，待休克糾正血壓正常時，血管再次出血）修整皮膚邊緣（顏面部、關(guān)節(jié)部位皮膚盡可能保留）縫合分清層次對位縫合，不然愈合后會出現(xiàn)畸形傷口的分類和處置專家講座第30頁功效障礙?？p合時縫線松緊適宜，現(xiàn)有一定張力，也不應(yīng)過緊，過緊易造成局部血運障礙，局部組織壞死，過松易留有死腔、積血、必要時放置引流。1）清潔傷口：清創(chuàng)時假如傷口清潔，邊緣整齊，組織新鮮，應(yīng)降低沖洗，表淺傷口傷口的分類和處置專家講座第31頁皮膚、皮下淺層）碘伏擦拭消毒后，無須縫合，用蝶形膠布牽拉對合傷口，包扎。較深傷口行清創(chuàng)術(shù)，一期縫合，2）污染傷口（有細(xì)菌污染而為造成感染）：外傷傷口不可防止有細(xì)菌沾染，但傷口是否會發(fā)生感染有以下原因相關(guān)：①沾染細(xì)菌數(shù)量和毒性傷口的分類和處置專家講座第32頁②有沒有異物。③傷口內(nèi)失活組織多少。④受傷部位血液循環(huán)。⑤機(jī)體防御功效。污染傷口假如在受傷后8-12小時內(nèi)，清創(chuàng)后可行一期縫合，如超出8-12小時，清創(chuàng)后暫不縫合，觀察24-48小時后如無感染跡象，可給予縫合。3）感染傷口：前期處理標(biāo)準(zhǔn)：徹底去除壞死組織，引流通暢。后期處理標(biāo)準(zhǔn)：加強(qiáng)換藥（詳細(xì)換藥節(jié)詳細(xì)講解），促進(jìn)肉芽組織生長。

傷口的分類和處置專家講座第33頁動物咬傷口處理獸咬傷：主要犬、貓、鼠等咬傷，其中以犬、貓咬傷居多。1、徹底沖洗首先使用一定壓力流動清水（自來水）沖洗傷口，再用20%肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，上述操作最少15分鐘。2.消毒處理傷口的分類和處置專家講座第34頁徹底沖洗后局部麻醉，用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。假如傷口碎爛組織較多，應(yīng)首先去除創(chuàng)口內(nèi)碎爛組織，之后再進(jìn)行消毒處理。特殊部位處理如：①眼部傷口處理時注意保護(hù)眼睛，不能污染眼內(nèi)，尤其是用流水沖洗時防止液體流入眼內(nèi)，消毒最好用碘伏，不用酒精、碘酒。涉及眼內(nèi)傷口處理時要求用無菌生理鹽水沖洗，普通不傷口的分類和處置專家講座第35頁用任何消毒劑。②口腔傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)生幫助下完成，沖洗時防止沖洗液流入咽喉部而造成窒息，消毒劑可用碘伏、術(shù)必泰等。酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡可能防止使用。③外生殖器、會陰肛門傷口沖洗方法同皮膚，消毒劑最好采取碘伏。傷口的分類和處置專家講座第36頁3.沖洗和消毒后傷口處理1）只要未傷及大血管，盡可能不要縫合，也不應(yīng)包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，造成狂犬病病毒感染風(fēng)險增大。2）傷口較大或面部重傷影響面容時，確需縫合，應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物排出。縫合也應(yīng)是渙散和稀疏。特殊部位傷口傷口的分類和處置專家講座第37頁較大時提議一期縫合，方便恢復(fù)功效。3）注射“破抗”，注射狂犬疫苗，同時應(yīng)酌情使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。傷口的分類和處置專家講座第38頁傷口后期處理（換藥）換藥，正確說法應(yīng)該叫更換敷料，為了及時去除分泌物、清潔傷口、創(chuàng)面，促進(jìn)傷口、肉芽生長和組織修復(fù)。目標(biāo)：1、為創(chuàng)面提供一個無菌環(huán)境。以免再次受到細(xì)菌攻擊2、為創(chuàng)面提供一個相對利于生長愈合環(huán)境，使其盡早愈合。一、消毒液選擇碘酒：能脫脂，對皮脂腺比較豐富部位尤其傷口的分類和處置專家講座第39頁適用，需用酒精脫碘，刺激性較大，有腐蝕作用，應(yīng)用在皮膚較完整傷口周圍，預(yù)防流入傷口。不適合用于粘膜、皮膚缺損區(qū)。酒精：對皮脂腺比較豐富部位適用，有刺激性，應(yīng)用在皮膚較完整傷口周圍，預(yù)防流入傷口。不適用粘膜、皮膚缺損區(qū)。碘伏：刺激性小，不用脫碘，無顯著腐蝕作傷口的分類和處置專家講座第40頁用，可應(yīng)用于皮膚、粘膜、創(chuàng)面、皮瓣移植后。但對油膩傷口、皮脂腺比較發(fā)達(dá)部位效果不佳。洗必泰（0.05%）：刺激性小，可用于傷口、創(chuàng)面、粘膜沖洗。雙氧水（H2O2）：3%雙氧水與組織酶相遇時立既分解放出游離氧，經(jīng)過氧化細(xì)菌體內(nèi)活性基團(tuán)而發(fā)揮殺菌作用。局部應(yīng)用時能產(chǎn)生氣泡，有利于傷口的分類和處置專家講座第41頁消除膿塊、血塊和壞死組織，有防腐、防臭和清潔作用。3%雙氧水還能控制厭氧菌生長，慣用于創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇、燒傷、耳骨膿液清洗。另外，（3%雙氧水外涂局部可治療面部黃褐斑）1-1.5%雙氧水則可供扁桃體炎、口腔炎、齒齦膿漏、白喉、咽炎等病人漱口用。二、普通傷口處理1、換藥頻率，標(biāo)準(zhǔn)上敷料濕透即換藥。普通應(yīng)在傷口的分類和處置專家講座第42頁術(shù)后24小時，換第一次藥，以后依據(jù)情況決定換藥間隔，普通2-3天換一次，如滲出較多隨時更換2、消毒液碘伏，碘酒、酒精均可，用碘酒、酒精是防止消毒液流入傷口，碘伏消毒二遍，2%碘酒二遍酒精脫碘三遍，輔料覆蓋，早期傷口主要肉芽組織生長，需要濕潤環(huán)境，敷料稍厚一些，后期以角質(zhì)層生長為主，需要較干燥環(huán)境，紗布稍傷口的分類和處置專家講座第43頁薄一些（普通8層）。三、感染傷口處理延期處理開放創(chuàng)傷，手術(shù)切口傷口感染，軟組織感染化膿，1、深部感染：適度清創(chuàng)，徹底去除完全壞死組織，對一些組織如：肌肉、肌腱、主要部位皮膚，如還有生機(jī)盡可能保留。一次無法完全去除以傷口的分類和處置專家講座第44頁后逐次去除，雙氧水、生理鹽水重復(fù)沖洗，依據(jù)藥敏或依經(jīng)驗，局部應(yīng)用抗生素（慶大、丁卡、利福平、呋喃妥因等），傷口內(nèi)放置引流條，充分引流（紗布條、引流管），必要時拆線擴(kuò)大傷口，敷