原發(fā)性醛固酮增多癥-專題知識(shí)專家講座

病例分析（1）全科醫(yī)學(xué)科張文慧原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)病例患者，女，52歲，因“發(fā)覺血壓高5年，重復(fù)四肢無力2年”入院?；颊哂?年前體檢時(shí)發(fā)覺血壓高，最高達(dá)170/105mmHg，規(guī)律服用鹽酸貝鈉普利降壓治療，血壓控制于140-150/90-100mmHg之間。近2年患者出現(xiàn)漸進(jìn)性四肢無力，下肢為甚。初為爬樓費(fèi)勁，后發(fā)展為平地行走困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血鉀1.9mmol/l，主動(dòng)補(bǔ)鉀后血鉀恢復(fù)正常，四肢無力癥狀緩解。今后每個(gè)月有類似發(fā)作1-2次，每次均補(bǔ)鉀后好轉(zhuǎn)。病程中患者無陣發(fā)性心慌、出汗、血壓增高。無重復(fù)尿頻、尿急、無尿色及尿量異常、尿中泡沫。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)病例近1年夜尿增多2-3次/晚。無食欲亢進(jìn)、消瘦、煩躁易怒。無怕冷、嗜睡、浮腫、體重增加。無面容改變、頭發(fā)脫落、月經(jīng)紊亂。食欲、睡眠可，二便正常，體重?zé)o顯著改變。查體：T37℃P94次/分R20次/分BP155/90mmHg。正常面容，雙肺陰性，心率94次/分，律齊，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，腹部未聞及血管雜音，雙下肢肌力IV級(jí)，腱反射（++），肌張力正常，病理反射未引出?；颊叻穸ㄌ厥馑幤贩檬罚穸易暹z傳病史。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)病例1.病史總結(jié)：2.初步診療考慮：原發(fā)性高血壓？繼發(fā)性高血壓？3.深入做什么檢驗(yàn)：原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)病史總結(jié)1.中年女性，否定高血壓家族史。2.有高血壓病史，血壓控制欠佳，未服用利尿劑。3.近2年出現(xiàn)重復(fù)低鉀引發(fā)肢體無力。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)診療思緒原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)診療思緒1.合并低鉀繼發(fā)性高血壓1）原發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥2）皮質(zhì)醇增多癥3）非醛固酮所致鹽皮質(zhì)激素過多綜合征腎上腺酶缺點(diǎn)致產(chǎn)生大量含有鹽皮質(zhì)激素活性類固醇4）Liddle綜合征遺傳疾病，腎小管上皮細(xì)胞鈉通道異常激活，RAS被抑制2.原發(fā)性高血壓合并其它引發(fā)低鉀疾病攝入不足、丟失過多、分布異常原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)診療思緒低鉀入手：消化道：攝入不足丟失惡心、嘔吐、腸瘺、腸梗阻等腎臟：利尿劑、滲透性利尿、酮癥酸中毒腎小管異常如腎小管酸中毒、藥品影響、Liddle綜合征等腎功效不全腎上腺如醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥等鉀轉(zhuǎn)運(yùn)：堿中毒、胰島素、周期性麻痹等原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)深入檢驗(yàn)?zāi)螂娊赓|(zhì)是否為腎臟丟失鉀腎功效、尿常規(guī)、血?dú)夥治瞿I素-血管擔(dān)心素-醛固酮、皮質(zhì)醇節(jié)律電解質(zhì)示血鉀2.3mmol/l，其余正常。二十四小時(shí)尿鉀74mmol/24h，腎功效正常尿常規(guī)示尿PH7.0、尿比重1.010。血?dú)夥治鎏嵝裀H7.47、BE-5.5，腎素活性0.34ng/ml?h，醛固酮29.1ng/dl，血漿醛固酮/血漿腎素活性85ACTH、皮質(zhì)醇均正常。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)正常血鉀和尿鉀關(guān)系3.53.02.52.01.5血K+4.0尿K+/24H10203040506070不適當(dāng)尿鉀排泄原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)繼發(fā)性高血壓主要原因鹽皮質(zhì)激素過量分泌(5-10%):原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管性高血壓(1-5%):突發(fā)高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤(0.1-0.2%):陣發(fā)性發(fā)作，或連續(xù)性血壓升高庫(kù)欣綜合癥(<0.1%):經(jīng)典臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺功效減退(少見)原發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)(少見)先天性腎上腺皮質(zhì)增生(少見):11β-羥化酶缺點(diǎn)，17α-羥化酶缺點(diǎn)肢端肥大癥(少見)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)繼發(fā)性高血壓篩查1) 中、重度血壓升高年輕患者2) 癥狀、體征或試驗(yàn)室檢驗(yàn)有懷疑線索，比如肢體脈搏搏動(dòng)不對(duì)稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙血管雜音，近期顯著怕熱、多汗、消瘦，血尿或顯著蛋白尿等3) 降壓藥品聯(lián)合治療效果很差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又出現(xiàn)顯著升高4) 急進(jìn)性和惡性高血壓患者原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)原發(fā)性醛固酮增多癥Company

Logo低鉀血癥是否為診療原發(fā)性醛固酮增多癥必要條件？

最近一些研究表明，只有9-37%原醛患者存在低鉀血癥。血鉀正常高血壓可能是原醛癥常見臨床特征，而低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重病例中。低鉀血癥診療原醛癥敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過多，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)受抑制，但不受鈉負(fù)荷調(diào)整疾病。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第13頁(yè)Company

Logo原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第14頁(yè)醛固酮分泌調(diào)整機(jī)制醛固酮Na+

重吸收經(jīng)過上皮細(xì)胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎癥反應(yīng)和纖維化K+AngII原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第15頁(yè)醛固酮心肌重構(gòu)&纖維化血栓形成血管炎癥反應(yīng)和纖維化血管順應(yīng)性下降內(nèi)皮細(xì)胞功效受損兒茶酚胺激素&ANGII分泌增加心室異位博動(dòng)腎功效進(jìn)行性受損NA+

重吸收&H2O重吸收壓力感受器調(diào)整異常心血管損傷高血壓心衰卒中心肌缺血終末期腎病原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第16頁(yè)血管擔(dān)心素原血管擔(dān)心素I血管擔(dān)心素IIAT1受體腎素血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶醛固酮K+(ACTH)

H+&K+

分泌

Na+

重吸收腎皮質(zhì)集合管低血鉀堿血癥細(xì)胞外液容量過多腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)(抑制)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第17頁(yè)對(duì)哪一類人群篩查Company

Logo1）聯(lián)合國(guó)家委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)中2級(jí)高血壓160-179/100-109mmHg）和3級(jí)高血壓（＞180/110mmHg）或藥品難治性高血壓（即3種藥品聯(lián)合仍不能控制血壓者）2）出現(xiàn)自發(fā)性或利尿劑誘導(dǎo)低血鉀者；3）有腎上腺意外瘤者；4）有早發(fā)高血壓家族史者；5）高血壓患者年輕（小于40歲）時(shí)即發(fā)生腦血管意外者。對(duì)有以上特點(diǎn)患者，提議進(jìn)行篩選試驗(yàn)，排查原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第18頁(yè)用何種方法篩查(ARR)Company

Logo血漿醛固酮（ng/dl）/腎素活性（ng/ml/h）準(zhǔn)備：糾正低血鉀。無需限制鈉鹽攝入。（高鹽飲食3天，氯化鈉6g/天）停用以下藥品最少4周:安體舒通,依普利酮,阿米洛利停用其它降壓藥1-2周選擇對(duì)ARR影響較小藥品：非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和α受體阻滯劑如維拉帕米，哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第19頁(yè)篩查結(jié)果判定Company

Logo清晨時(shí)行篩查試驗(yàn)，要求受試者起床后立位2小時(shí)，但行試驗(yàn)前應(yīng)坐位5-15分鐘ARR切點(diǎn)報(bào)道不一致，我國(guó)推薦ARR＞30可疑ARR＞50確診任何ARR陽(yáng)性患者均需進(jìn)行確診試驗(yàn)原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第20頁(yè)確診試驗(yàn)Company

Logo四種確診試驗(yàn)：生理鹽水試驗(yàn)口服高鈉負(fù)荷試驗(yàn)卡托普利試驗(yàn)氟氫可松抑制試驗(yàn)試驗(yàn)原理：生理情況下上述試驗(yàn)均可抑制醛固酮分泌，原醛患者醛固酮自主分泌，不受抑制為陽(yáng)性。年我國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南指出：四種試驗(yàn)中任何一個(gè)試驗(yàn)陽(yáng)性就能夠診療原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第21頁(yè)病因診療Company

Logo醛固酮瘤(APA)：多單側(cè)1-2cm小腺瘤，65%～85%特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)：雙側(cè)增生可伴結(jié)節(jié)，15%～40%糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥（GRA)

醛固酮癌少見，常同時(shí)分泌糖皮質(zhì)激素、性腺激素迷走分泌醛固酮組織少見，發(fā)生于腎內(nèi)腎上腺殘余或卵巢、睪丸腫瘤原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第22頁(yè)糖皮質(zhì)激素可治性原醛(GRA)正常腎上腺

GRA腎上腺AldosynthaseAngIIACTH醛固酮皮質(zhì)醇醛固酮合成酶嵌合體AngIIACTH皮質(zhì)醇+醛固酮+18-羥皮質(zhì)醇+18-羧皮質(zhì)醇球狀帶束狀帶兒童或青年發(fā)病高血壓（難治性）腦血管意外醛固酮可被地塞米松抑制原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第23頁(yè)病因診療臥立位醛固酮試驗(yàn)原理：二者患者體內(nèi)醛固酮受到調(diào)整機(jī)制不一樣，醛固酮瘤（APA）主要與血漿ACTH晝夜節(jié)律相關(guān)，而特發(fā)性醛固酮增多癥患者（IHA）主要與其對(duì)血管擔(dān)心素敏感性增強(qiáng)相關(guān)，RAS系統(tǒng)受體位影響，立位時(shí)被激活。方法：平衡飲食條件下（鈉160mmol/l，鉀60mmol/l日）7日，臥床一夜后，第8日早晨8：00平臥位取血，繼而2-4小時(shí)重復(fù)取血測(cè)血醛固酮。結(jié)論：原醛患者臥立位醛固酮均升高，APA患者立位醛固酮不增高或反下降，IHA患者立位較臥位升高顯著。Company

Logo原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第24頁(yè)腎上腺CT無法區(qū)分APA和IHA右側(cè)醛固酮瘤特醛癥，雙側(cè)無優(yōu)勢(shì)分泌FromStowasserandGordon,TrendsinEndocrinolMetab14:310-317,腎上腺CT診療敏感性和特異性為78%和75%，輕易將單側(cè)結(jié)節(jié)誤認(rèn)為雙側(cè)增生。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第25頁(yè)雙側(cè)腎上腺靜脈采血(AVS)AVS診療敏感性和特異性分別為95%和100%。所以，AVS被公認(rèn)為原醛分型診療“金標(biāo)準(zhǔn)”。AVS并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%。注意：插管前須停用對(duì)醛固酮分泌有影響藥品。血鉀須糾到正常范圍。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第26頁(yè)雙側(cè)腎上腺靜脈采血注射ACTH前必須采血測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮及皮質(zhì)醇水平。靜脈輸注ACTH可降低因?yàn)閼?yīng)激引發(fā)醛固酮水平波動(dòng)；增加腎上腺靜脈和下腔靜脈皮質(zhì)醇水平梯度以此確定插管成功；使腺瘤側(cè)醛固酮分泌增加。假如可能，在腎上腺靜脈采血過程中測(cè)定血皮質(zhì)醇，以確保插管成功。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第27頁(yè)雙側(cè)腎上腺靜脈采血

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)醇校正醛固酮比值(CCARs)腎上腺靜脈F／外周靜脈F＞10提醒插管成功優(yōu)勢(shì)分泌：CCAR>4(較高側(cè)比較低側(cè))無優(yōu)勢(shì)分泌::CCAR<3(較高側(cè)比較低側(cè))不確定:CCAR3–4原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第28頁(yè)腎上腺靜脈采血

時(shí)間左

右

下腔靜脈(min)

醛固酮皮質(zhì)醇醛固酮皮質(zhì)醇醛固酮皮質(zhì)醇-52352297125404611802038227120342622020182027117023111027408046359190358224115ACTH醛固酮ng/dl;皮質(zhì)醇μg/dl原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第29頁(yè)腎上腺靜脈采血

時(shí)間

左

右

下腔靜脈(min)

醛固酮:皮質(zhì)醇

醛固酮:皮質(zhì)醇

醛固酮:皮質(zhì)醇

-57.90.33.408.90.33.1206.70.74.1

4022.40.55.1ACTH原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第30頁(yè)判別APA和IHA

確診原發(fā)性醛固酮增多癥(腎上腺CT)雙側(cè)腎上腺靜脈采血（AVS)有優(yōu)勢(shì)分泌無優(yōu)勢(shì)分泌醛固酮瘤腹腔鏡下患側(cè)腎上腺切除特醛癥藥品治療原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第31頁(yè)單側(cè)腎上腺病變最正確治療方案?原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第32頁(yè)單側(cè)腎上腺病變最正確治療方案

腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)后幾乎100%患者血壓及血鉀得到不一樣程度改進(jìn)。大約50%(35-65%)患者血壓可降至140/90mmHg以下（不服用任何降壓藥品）。假如將血壓值定在160/95mmHg以下，治愈率可達(dá)56-77%。原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第33頁(yè)雙側(cè)腎上腺病變治療方案?原發(fā)性醛固酮增多癥專題知識(shí)專家講座第34頁(yè)雙側(cè)腎上腺病變最正確治療方案特發(fā)性醛固酮增多癥:單側(cè)腎上腺或雙側(cè)腎上腺切除有19%治愈率(99例)。無隨機(jī)對(duì)照臨床研究評(píng)價(jià)藥品療效。對(duì)于藥品治療效果不佳，或是不能耐受藥品副作用，可考