腦血管疾病定位診斷

定位診療意義當(dāng)前腦血管疾病危害主要有四個(gè)方面。第一，死亡率比較高，當(dāng)前國(guó)內(nèi)死亡率在每百萬(wàn)中有一百個(gè)人左右，當(dāng)前國(guó)內(nèi)死亡率占45%，在全部死因中占第一位。普通來(lái)說(shuō)得了腦血管疾病，整體死亡率能夠到達(dá)45%，即使存活下來(lái)，3-內(nèi)死亡率也是成倍增加。第二，有統(tǒng)計(jì)顯示神經(jīng)科卒中病人中風(fēng)后致殘率比較高，最高能夠到達(dá)80%，普通在40%-80%致殘率。這種致殘率可表現(xiàn)為口齒不清、偏癱、關(guān)節(jié)攣縮或者認(rèn)知障礙、情感障礙等，大約有3/4病人可能會(huì)喪失勞動(dòng)能力，有2/3病人終生需要由其它人照料生活，還有16%左右病人，需要長(zhǎng)久臥床或重復(fù)住院，只有16%左右病人能夠完全恢復(fù)。第三，是復(fù)發(fā)率比較高，當(dāng)前統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率能夠到達(dá)47%左右，尤其是卒中后第一年復(fù)發(fā)率更高，3-5年復(fù)發(fā)率也是成倍增高，尤其是基礎(chǔ)疾病不控制好，復(fù)發(fā)率增加更厲害。第四，是并發(fā)癥比較多，比如長(zhǎng)久臥床后輕易得肺炎、尿道感染或者褥瘡等?；颊甙Y狀表現(xiàn)及嚴(yán)重程度取決于受累部位及病變性質(zhì)。及時(shí)定位診療與恰當(dāng)治療關(guān)系患者預(yù)后。腦血管疾病定位診斷第1頁(yè)

神經(jīng)解剖與功效定位解剖生理大腦分葉：■額葉■顳葉■枕葉■頂葉■島葉■邊緣葉 左側(cè)大腦半球：優(yōu)勢(shì)半球，言語(yǔ)、邏輯思維、分析綜合及計(jì)算。右側(cè)大腦半球：音樂(lè)、美術(shù)、空間、幾何圖形和人物面容識(shí)別及視覺記憶功效.腦血管疾病定位診斷第2頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位--額葉額葉主要功效區(qū)：■皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)：中央前回錐體束發(fā)源地，管理對(duì)側(cè)半身折隨意動(dòng)動(dòng)?！鰟?dòng)動(dòng)前區(qū)：錐體外系皮質(zhì)中樞，額-橋-小腦束，與共濟(jì)動(dòng)動(dòng)相關(guān)，對(duì)側(cè)下肢動(dòng)動(dòng)拙笨、步態(tài)蹣跚。■皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部司雙眼同向側(cè)視動(dòng)動(dòng)。■書寫中樞：優(yōu)勢(shì)半球額中回后部，與手皮質(zhì)動(dòng)動(dòng)區(qū)相連?！鰟?dòng)動(dòng)語(yǔ)言中樞：優(yōu)勢(shì)半球額下回后部?！鲱~葉聯(lián)合區(qū)：位于額葉前部，與智力和精神活動(dòng)有親密聯(lián)關(guān)系。

額葉主要功效與隨意運(yùn)動(dòng)和高級(jí)精神活動(dòng)相關(guān)額葉損傷表現(xiàn)：

精神癥狀、癱瘓、言語(yǔ)障礙、書寫障礙、共同偏視、強(qiáng)握及探索反射、額葉性共濟(jì)失調(diào)等。腦血管疾病定位診斷第3頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---頂葉■皮質(zhì)感覺區(qū)：中央后回和頂上回，為淺感覺和深感覺皮質(zhì)中樞，頂上回為實(shí)體感覺和分辨性觸覺?！隼弥袠校簝?yōu)勢(shì)半球緣上回，與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧相關(guān)?！鲆曈X性語(yǔ)言中樞：位于角回，為了解看到文字和符號(hào)皮質(zhì)中樞。1、病灶對(duì)側(cè)肢體皮層復(fù)合感覺障礙：實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)區(qū)分覺皮膚定位覺喪失，而普通感覺正常。2、體象障礙：（1）右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)自體認(rèn)識(shí)不能，否定對(duì)側(cè)肢體存在或認(rèn)為對(duì)側(cè)肢體不是自己。（2）右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害時(shí)出現(xiàn)病覺缺失，表現(xiàn)偏癱無(wú)知癥，即否定左側(cè)偏癱有存在。3、失用癥：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球緣上回是利用功效代表區(qū)，包含結(jié)構(gòu)性失用、觀念性失用、利用性失用、觀念利用性失用等。4、視野改變：頂葉深部視放射纖維損害，可出現(xiàn)兩眼對(duì)側(cè)視野同向下象限盲。頂葉主要功效區(qū)頂葉損傷表現(xiàn)：緣上回：圍繞外側(cè)裂后端角回：圍繞顳上溝后端腦血管疾病定位診斷第4頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---顳葉顳葉主要功效區(qū)：■聽覺中樞：位于顳上回中部及顳橫回?！龈杏X性語(yǔ)言中樞：左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部?！鲂嵊X中樞：鉤回和海馬回前部接收雙側(cè)嗅覺纖維?！龊ｑR：是邊緣系統(tǒng)一個(gè)主要結(jié)構(gòu)，與精神活動(dòng)關(guān)系親密?！鲲D葉前部：與記憶、聯(lián)想、比較等高級(jí)功效相關(guān)。顳葉主要功效與聽覺、語(yǔ)言和記憶相關(guān)1、感覺性失語(yǔ)：顳上回后部（Wernicke區(qū)）語(yǔ)言中樞損害，患者能聽見說(shuō)話聲音，能自言自語(yǔ)，但不能了解他人和自己說(shuō)話含義。2、命名性失語(yǔ)：顳中、下回?fù)p害所致，患者喪失對(duì)物品命名能力，只能說(shuō)出物品用途。3、顳葉癲癇：多為復(fù)雜部分性發(fā)作?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)精神異常、自動(dòng)癥、似曾相識(shí)感等癥狀。4、幻覺：顳葉鉤回（嗅覺中樞）損害，可出現(xiàn)鉤回發(fā)作出現(xiàn)幻嗅、幻味、呶嘴、咀嚼動(dòng)作。包含幻視、幻嗅、幻味等5、精神癥狀：人格改變、情緒異常、記憶障礙、精神遲鈍及表情談漠。6、視野改變：顳葉深部視放射纖維和視束受損，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)視野同向上象限盲。顳葉損傷表現(xiàn)：腦血管疾病定位診斷第5頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位--運(yùn)動(dòng)、感覺區(qū)第Ⅰ軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部①上下顛倒，頭部仍為正。②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌則受兩側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等。③投影區(qū)大小與各部形體大小無(wú)關(guān)，而取決功效主要性和復(fù)雜程度。第Ⅰ軀體感覺區(qū)位置：中央后回和中央旁小葉后部①上、下顛倒，頭仍正。②左、右交叉支配；③投影區(qū)大小取決于該部感覺敏感程度。腦血管疾病定位診斷第6頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---枕葉枕葉功效主要與視覺相關(guān)■視野改變：偏盲：一側(cè)視區(qū)接收兩眼同側(cè)視網(wǎng)膜來(lái)沖動(dòng)，損傷一側(cè)視區(qū)可引發(fā)兩眼對(duì)側(cè)視野偏盲。象限盲：一側(cè)視放射全部病變，可致雙眼對(duì)側(cè)視野同向性偏盲。若只有視放射上半部分損害，則出現(xiàn)一側(cè)眼顳側(cè)部分下半部和另一側(cè)眼鼻側(cè)部分下半部?jī)蓚?cè)同向下象限盲。皮質(zhì)盲:指皮質(zhì)視中樞病變所造成視覺缺失，多見于造成兩側(cè)枕葉缺血缺氧性損傷病變，瞳孔大小正常及瞳孔對(duì)光反射存在?！鲆曈X失認(rèn)?！鲆曃镒冃?。枕葉損害：腦血管疾病定位診斷第7頁(yè)

神經(jīng)解剖與功效定位---內(nèi)囊內(nèi)囊：位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間白質(zhì)帶。完全損害出現(xiàn)“三偏”：對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺障礙偏盲。腦血管疾病定位診斷第8頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位--基底神經(jīng)節(jié)基底神經(jīng)節(jié)亦稱基底節(jié)是埋藏在大腦白質(zhì)深部灰質(zhì)團(tuán)塊。包含紋狀體尾狀核和豆?fàn)詈耍ず伺c蒼白球）、屏狀核和杏仁核?；咨窠?jīng)節(jié)病變主要臨床表現(xiàn)為不自主運(yùn)動(dòng)和肌張力改變。肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過(guò)多綜合征與肌張力增高-運(yùn)動(dòng)降低綜合征。腦血管疾病定位診斷第9頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---丘腦丘腦是感覺傳導(dǎo)皮質(zhì)下中樞和中繼站。丘腦病變時(shí)可產(chǎn)生丘腦綜合征

對(duì)側(cè)偏身感覺障礙

對(duì)側(cè)偏身自發(fā)性疼痛

對(duì)側(cè)偏身感覺過(guò)敏或感覺過(guò)分

對(duì)側(cè)面部表情障礙

對(duì)側(cè)偏身不自主運(yùn)動(dòng)間腦包含：丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦腦血管疾病定位診斷第10頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---下丘腦、上丘腦和底丘腦下丘腦是人體較高級(jí)神經(jīng)內(nèi)分泌及自主神經(jīng)系統(tǒng)整合中樞，是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和控制內(nèi)分泌功效活動(dòng)主要結(jié)構(gòu)。下丘腦對(duì)攝食行為、體溫調(diào)整、水鹽平衡、情緒改變、睡眠、生殖功效、垂體功效、內(nèi)臟活動(dòng)等很多方面進(jìn)行廣泛調(diào)整。下丘腦損害可產(chǎn)生嚴(yán)重內(nèi)臟功效活動(dòng)紊亂。上丘腦病變常見于松果體腫瘤，壓迫中腦四疊體而引發(fā)帕里諾綜合征。底丘腦損害時(shí)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體舞蹈運(yùn)動(dòng)，尤以上肢為重，不能投擲運(yùn)動(dòng)。腦血管疾病定位診斷第11頁(yè)神經(jīng)解剖與功效定位---小腦

小腦損害主要臨床癥狀是共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、及構(gòu)音障礙■小腦吲部損害：與脊髓和前庭核有親密聯(lián)絡(luò)，管理軀干平衡功效。引部病變時(shí)出現(xiàn)醉漢步態(tài)：站立不穩(wěn)、步幅增寬、左右搖擺、步態(tài)蹣跚?！鲂∧X半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)表現(xiàn)，指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)、辨距不良、輪替動(dòng)作差等，同時(shí)伴肌張力低，腱反射減弱或消失。還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語(yǔ)言（構(gòu)音不清或瀑發(fā)性語(yǔ)言等）。腦血管疾病定位診斷第12頁(yè)

神經(jīng)解剖與功效定位---

腦干腦干神經(jīng)核：腦干與10對(duì)腦神經(jīng)相連。

中腦：

動(dòng)眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核

腦橋：三叉神經(jīng)脊束核、外展神經(jīng)核、面神經(jīng)神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核群，

延髓：9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)。疑核、孤束核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核。另外還有傳導(dǎo)深感覺薄束核、楔束核及錐體外系相關(guān)紅核、黑質(zhì)等。腦干傳導(dǎo)束：錐體束、深淺感覺傳導(dǎo)束、錐體外系通路及內(nèi)側(cè)縱束等。腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干生理功效：“生命中樞”對(duì)維持機(jī)體正常呼吸、循環(huán)等基本生命活動(dòng)起極其主要作用。腦血管疾病定位診斷第13頁(yè)

下面例舉幾個(gè)不一樣類型腦血管病病例，學(xué)習(xí)對(duì)患者病灶定位診療。腦血管疾病定位診斷第14頁(yè)病例1

80歲男性，右利手，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)及了解力下降而就診。患者有高血壓和血脂異常病史，正在服用降壓藥和他汀類藥品。體格檢驗(yàn)發(fā)覺患者完全失語(yǔ)，右側(cè)中樞性面癱，右側(cè)偏癱、Babinski征陽(yáng)性，右側(cè)感覺喪失?；颊咦羁赡苁芾垩苁牵緼.左側(cè)大腦中動(dòng)脈B.右側(cè)大腦中動(dòng)脈C.左側(cè)大腦后動(dòng)脈D.右側(cè)大腦后動(dòng)脈腦血管疾病定位診斷第15頁(yè)病例1如圖所表示，患者左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域可見大面積低密度影，中線向右移位。腦血管疾病定位診斷第16頁(yè)

缺血性卒中特異性神經(jīng)缺損表現(xiàn)主要取決于被阻塞動(dòng)脈和受累腦體積。以下列圖所表示，大腦前動(dòng)脈（ACA）為額葉內(nèi)側(cè)部分供血，大腦后動(dòng)脈（PCA）供給枕葉、內(nèi)側(cè)顳葉、部分中腦和丘腦，大腦中動(dòng)脈（MCA）則負(fù)責(zé)頂葉、外側(cè)額葉和顳葉、島葉、內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)域。腦血管疾病定位診斷第17頁(yè)病例2

40歲男性，因?yàn)橥恢v話語(yǔ)不利、右側(cè)肢體無(wú)力、頭痛而就診，發(fā)病以來(lái)出現(xiàn)過(guò)2次嘔吐?；颊哂?年高血壓病史，但服藥依從性不佳?；颊咭庾R(shí)清醒，定向力可，血壓170/100mmHg，脈率80次/分，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)確定了患者右側(cè)偏癱，Babinski征陽(yáng)性。經(jīng)治醫(yī)生懷疑患者為腦出血。本例患者最可能出血部位是？A.基底節(jié)B.丘腦C.腦橋D.小腦腦血管疾病定位診斷第18頁(yè)病例2

高血壓會(huì)損害腦內(nèi)小穿支動(dòng)脈，這些動(dòng)脈主要供給深層腦結(jié)構(gòu)，包含基底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋和小腦。其中基底節(jié)出血在高血壓腦出血中最常見，供給此處豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，易受到高壓血流沖擊而破裂。圖示：患者左側(cè)基底節(jié)區(qū)域可見出血灶腦血管疾病定位診斷第19頁(yè)病例3

50歲女性，因?yàn)槌科饡r(shí)發(fā)覺眩暈和向右側(cè)傾斜而至急診就診?；颊呒韧刑悄虿『透哐獕翰∈?。經(jīng)檢驗(yàn)，患者脈搏為70次/分，血壓150/90mmHg，有眼球震顫和斷續(xù)言語(yǔ)。在走直線步態(tài)檢驗(yàn)中，患者有向右側(cè)跌倒傾向，沒有觀察到運(yùn)動(dòng)和感覺缺點(diǎn)?；颊咦羁赡苎荛]塞部位是？A.大腦前動(dòng)脈B.大腦中動(dòng)脈C.大腦后動(dòng)脈D.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦血管疾病定位診斷第20頁(yè)病例3

椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈供給大部分小腦、腦干、丘腦和枕葉皮質(zhì)，椎基底動(dòng)脈及其分支阻塞引發(fā)卒中死亡率較高，幸存患者也常遺留嚴(yán)重后遺癥，包含四肢麻痹、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難或發(fā)音障礙。也有一些椎基底動(dòng)脈卒中由小血管病變?cè)斐桑a(chǎn)生各種局灶性神經(jīng)功效缺損，詳細(xì)癥狀取決于病灶在小腦和腦干位置。這類患者通常預(yù)后很好。

MRIDWI序列掃描結(jié)果：右側(cè)小腦大面積梗死腦血管疾病定位診斷第21頁(yè)病例4

60歲男性，因?yàn)橥话l(fā)頭痛、惡心及嘔吐，隨即失去意識(shí)，而被人送往急診?；颊呔驮\時(shí)GCS評(píng)分為4/15分，體格檢驗(yàn)發(fā)覺患者有顯著頸部僵硬，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性，影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果見下列圖。經(jīng)治醫(yī)生疑診動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以下哪項(xiàng)是最可能動(dòng)脈瘤形成部位？A.基底動(dòng)脈尖B.大腦中動(dòng)脈C.前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處D.后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界處腦血管疾病定位診斷第22頁(yè)病例480%～90%動(dòng)脈瘤患者是因?yàn)閯?dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血才被發(fā)覺，出血癥狀輕重與動(dòng)脈瘤部位、出血量多少、出血急緩相關(guān)。多數(shù)患者表現(xiàn)為突發(fā)頭痛和意識(shí)障礙。出血量較少時(shí)，出現(xiàn)頭痛、頸部僵硬、眩暈等癥狀；出血量多時(shí)，出現(xiàn)嗜睡、頻繁嘔吐、抽搐、昏迷等。大多數(shù)先天性動(dòng)脈瘤起自Willis環(huán)或大腦中動(dòng)脈分叉處，前交通動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈交界處是最常見部位。腦血管疾病定位診斷第23頁(yè)A.Weber綜合征

B.Wallenberg綜合征

C.延髓內(nèi)側(cè)綜合征

D.Claude綜合征含有右側(cè)小腦體征40歲女性，突發(fā)吞咽困難、發(fā)音障礙和共濟(jì)失調(diào)。體格檢驗(yàn)中，患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）為15分，言語(yǔ)表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，伴有鼻音。另外，患者還有右側(cè)Horner綜合征、右側(cè)第IX、第X顱神經(jīng)麻痹，并患者癥狀和體征符合哪種綜合征表現(xiàn)？病例5MRI掃描T2加權(quán)像顯示右側(cè)延髓高信號(hào)腦血管疾病定位診斷第24頁(yè)病例5?前庭神經(jīng)核受損：眩暈、惡心、嘔吐