人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管保護(hù)保護(hù)中心靜脈可能情況下，CKD病人在靜脈穿刺取血和靜脈留置輸液時(shí)首選手部靜脈而不選取前臂靜脈防止在非優(yōu)勢(shì)側(cè)穿刺頭靜脈必須使用前臂靜脈時(shí)變換穿刺部位腎功效不全病人在CKDIII期后防止放置PICC人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第1頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)機(jī)立永久性血管通路時(shí)間進(jìn)展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且選擇血液透析作為其腎替換治療患者應(yīng)就診于動(dòng)靜脈通路醫(yī)生以評(píng)定并安排手術(shù)A：假如評(píng)定結(jié)果顯示上肢動(dòng)脈和靜脈解剖適合于自體血管通路，則應(yīng)盡快施行這類手術(shù)方便提供足夠瘺成熟時(shí)間和可能需要深入干預(yù)治療，確保透析開始時(shí)通路條件已經(jīng)就緒B：假如需要建立人工血管通路，則應(yīng)推遲到需要接收透析治療前人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第2頁(yè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立時(shí)機(jī)與晚期建立血管通路(血透前1個(gè)月內(nèi))相比，早期建立血管通路(≥4個(gè)月)有較低死亡率和膿毒癥發(fā)生率，相對(duì)危險(xiǎn)度(RRs)分別為0.76(95%可信限區(qū)間[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)通路醫(yī)生必須在透析前建立通路并提供足夠時(shí)間，便于瘺成熟、翻修，或當(dāng)首次手術(shù)敗時(shí)有再次手術(shù)時(shí)間。人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第3頁(yè)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定血管通路相關(guān)病史針對(duì)血管通路選擇特異性體格檢驗(yàn)影像學(xué)檢驗(yàn)特異性動(dòng)脈程序評(píng)定：無(wú)創(chuàng)評(píng)定特異性靜脈程序評(píng)定：無(wú)創(chuàng)評(píng)定人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第4頁(yè)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定周圍血管疾病嚴(yán)重充血性心衰高齡和女性病人高凝狀態(tài)抗凝劑和抗血小板藥品(氯吡格雷可增加出血概率而不提升人造通路通暢率)失敗通路手術(shù)PICC操作、深靜脈插管、起搏器、除顫器、動(dòng)脈插管慢性感染

皮膚疾病免疫抑制狀態(tài)其它:總體醫(yī)療條件、社會(huì)支持結(jié)構(gòu)(醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋)以及期望生存期等人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第5頁(yè)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定動(dòng)脈檢驗(yàn)動(dòng)脈流入道：肱動(dòng)脈.橈動(dòng)脈.尺動(dòng)脈柔軟,易于壓迫雙側(cè)搏動(dòng)對(duì)稱Allen試驗(yàn)測(cè)量雙側(cè)血壓靜脈檢驗(yàn)流出道靜脈連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)中心靜脈狹窄或血栓胸壁淺靜脈擴(kuò)張前臂水腫人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第6頁(yè)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)前評(píng)定動(dòng)脈超聲確認(rèn)狹窄節(jié)段，測(cè)量動(dòng)脈直徑:對(duì)于自體血管通路,其低限為1.5-2.0mm，計(jì)算動(dòng)脈血流量:術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢驗(yàn)確保動(dòng)脈直徑>2mm，最大收縮期流速（PSV）>50cm/sec，血管阻力指數(shù)RI<0.7動(dòng)脈造影明確病變部位，尤其是近端動(dòng)脈，對(duì)存在病變進(jìn)行治療靜脈超聲由手術(shù)醫(yī)生親自參加檢驗(yàn)，發(fā)覺(jué)目標(biāo)血管，確定預(yù)期手術(shù)部位，可使AVF成功率提升靜脈可擴(kuò)張性和直徑均為預(yù)測(cè)自體AVA是否成功獨(dú)立原因應(yīng)同時(shí)觀察深、淺靜脈系統(tǒng)靜脈造影中心靜脈狹窄或阻塞，靜脈造影檢驗(yàn)優(yōu)于超聲影像學(xué)檢驗(yàn)，對(duì)存在病變進(jìn)行治療人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第7頁(yè)慣用器械人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第8頁(yè)內(nèi)瘺構(gòu)建策略上肢內(nèi)瘺盡可能在遠(yuǎn)心端建立，認(rèn)為未來(lái)通路保留近端部位優(yōu)先考慮自體動(dòng)靜脈通路自體動(dòng)靜脈瘺優(yōu)先次序應(yīng)為直接動(dòng)靜脈吻合，靜脈移位和靜脈易位移植僅當(dāng)全部上肢通路部位均耗竭后才考慮使用下肢和軀干通路人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第9頁(yè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位選擇人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第10頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂橈側(cè)）鼻煙窩內(nèi)瘺前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺前臂中段橈動(dòng)脈、頭靜脈內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第11頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂尺側(cè)）前臂尺動(dòng)脈、貴要靜脈內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第12頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（前臂轉(zhuǎn)位）前臂橈動(dòng)脈、貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺前臂尺動(dòng)脈、頭靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、前臂頭靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺大隱靜脈轉(zhuǎn)位前臂內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第13頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂正中）橈動(dòng)脈近端、頭靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、正中靜脈內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、正中靜脈穿支內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第14頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂橈側(cè)）頭靜脈轉(zhuǎn)位，橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第15頁(yè)慣用部位內(nèi)瘺血管選擇（上臂尺側(cè)）肱動(dòng)脈、上臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺肱動(dòng)脈、上臂貴要靜脈二期轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第16頁(yè)內(nèi)瘺手術(shù)解刨關(guān)鍵點(diǎn)不論是頭靜脈，貴要靜脈，正中靜脈均位于淺筋膜深面，解刨時(shí)依據(jù)層次找尋目標(biāo)靜脈術(shù)前體表標(biāo)注有利于定位結(jié)扎分枝血管注意預(yù)留1-2mm，防止縮窄主干靜脈匯入性分枝假如不影響成角，可不予結(jié)扎靜脈解刨不是分離越潔凈越好人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第17頁(yè)內(nèi)瘺手術(shù)解刨關(guān)鍵點(diǎn)動(dòng)脈位于深筋膜深面，走形于肌肉間隙，分離時(shí)防止經(jīng)過(guò)肌肉找尋高位橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈周圍有深靜脈網(wǎng)狀包繞，防止損傷有血管鈣化患者提前X線確認(rèn)，避開嚴(yán)重鈣化部位盡可能降低對(duì)動(dòng)脈刺激動(dòng)脈開口控制大小，遠(yuǎn)端4-8mm，近端3-5mm。人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第18頁(yè)不一樣內(nèi)瘺吻合方法特點(diǎn)側(cè)側(cè)吻合端側(cè)吻合端端吻合背馱式吻合靜脈分支

塑性端側(cè)吻合人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第19頁(yè)吻合術(shù)要求按照動(dòng)靜脈距離遠(yuǎn)近注意將靜脈做一定旋轉(zhuǎn)，降低內(nèi)瘺扭曲初學(xué)者采取兩點(diǎn)固定法其它固定法：?jiǎn)吸c(diǎn)角固定，單點(diǎn)中間點(diǎn)固定，降落傘縫合縫合方法多采取連續(xù)外翻縫合，血管口徑過(guò)小采取間斷外翻縫合或部分間斷外翻縫合人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第20頁(yè)肥胖患者手術(shù)要求術(shù)前判斷內(nèi)瘺成熟后可能穿刺部位間斷皮下脂肪切除內(nèi)瘺靜脈淺置靜脈易位人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第21頁(yè)內(nèi)瘺失敗挽救內(nèi)瘺早期血栓形成往往與以下原因相關(guān)目標(biāo)動(dòng)脈選擇不妥目標(biāo)靜脈選擇不妥手術(shù)操作問(wèn)題自體通路在4-6周后經(jīng)臨床評(píng)定依然沒(méi)有明確提醒正在充分地成熟,應(yīng)深入檢驗(yàn)潛在解剖學(xué)原因靜脈或動(dòng)脈狹窄存在大分流靜脈80%不成熟自體血管通路能夠經(jīng)過(guò)糾正病變部位來(lái)挽救，球囊導(dǎo)管輔助內(nèi)瘺成熟人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第22頁(yè)內(nèi)瘺失敗挽救當(dāng)臨床檢驗(yàn)不明確時(shí)，手術(shù)后DU可能有助靜脈直徑≥4mm以及通路血流量≥500mL/min時(shí)，則該自體通路能夠用于透析可能性為95%靜脈直徑<4mm且通路血流量<500mL/min時(shí)，僅有33%通路夠用于透析人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第23頁(yè)二期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(SAVF)I型SAVF：直接利用AVG引流靜脈構(gòu)建AVFII型SAVF：流出靜脈不能直接構(gòu)建，利用其它自體血管構(gòu)建AVF。人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專家講座第24頁(yè)SAVF可能性100例患者62例上臂人工血管16例僅頭靜脈11例適合SAVF25例僅貴要靜脈16例適合SAVF21例貴要和頭靜脈19例適合SAVF共計(jì)46例38例上臂人工血管BeathardGA.Int