哮喘診斷及鑒別診斷專家講座

哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等各種炎癥細胞參加慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子含有氣道高反應性，并可引發(fā)氣道縮窄，表現(xiàn)為重復發(fā)作喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。[支氣管哮喘定義]（1994年，1998年）哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第1頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第2頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第3頁

哮喘是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等各種炎癥細胞參加慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子含有氣道高反應性，并可引發(fā)氣道縮窄，表現(xiàn)為重復發(fā)作喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。[支氣管哮喘定義]（1994年，1998年）哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第4頁[支氣管哮喘定義]（年)

哮喘是由許多細胞及細胞組份參加慢性氣道炎癥，這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子含有氣道高反應性，并可引發(fā)氣道縮窄，表現(xiàn)為重復發(fā)作喘息、氣促、胸悶和／或咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)生、加劇，常伴有廣泛而多變呼氣流速受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第5頁一、癥狀：

咳嗽、咳痰、胸悶、呼氣性呼吸困難、喘息等。二、體征：胸廓膨隆，叩診呈過清音，呼氣延長，呼氣相哮鳴音，嚴重時呼吸費勁、三凹征、大汗淋漓、紫紺、胸腹反常運動、心率增快、奇脈等。

緩解期：可無癥狀及體征。[臨床表現(xiàn)]

哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第6頁

誘發(fā)原因：

發(fā)作性：當碰到誘發(fā)原因時呈發(fā)作性加重；時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。臨床特征：哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第7頁什么東西會誘發(fā)哮喘？

塵螨

煙草煙霧

動物毛發(fā)

室外花粉霉菌蟑螂哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第8頁運動緊張、興奮或強烈情緒病毒感染化學氣霧劑霧剤藥物什么東西會誘發(fā)哮喘？哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第9頁

誘發(fā)原因：

發(fā)作性：當碰到誘發(fā)原因時呈發(fā)作性加重；時間性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重；可逆性：自行或經(jīng)平喘藥治療緩解。臨床特征：哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第10頁美國跳水名將洛加尼斯哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第11頁美國田徑全能喬伊娜哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第12頁證實哮喘檢驗：

氣道反應性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第13頁什么是氣道高反應性（BHR）俗稱氣管敏感，是指氣管、支氣管對各種物理、化學、生物刺激原因表現(xiàn)出一個過強﹑過快反應引發(fā)咳嗽﹑呼吸困難﹑喘息﹑咳痰等癥狀哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第14頁氣道高反應性評價客觀評價：支氣管激發(fā)試驗

讓受檢者依據(jù)標準化程序，從少到多﹑從稀到濃依次吸入激發(fā)劑（如組織胺、乙酰甲膽堿等），比較吸入前后肺功效改變，判斷是否存在BHR及其嚴重程度

臨床粗略判斷：能夠經(jīng)過了解患者對氣候改變﹑刺激性氣味﹑猛烈運動等是否會造成哮喘癥狀，粗略判斷BHR存在和嚴重程度哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第15頁重度BHR:

<0.1umol(0.03mg)中度BHR：

0.1～0.8umol(0.03～0.24mg)

輕度BHR：

0.9～3.2umol(0.25～0.98mg)極輕度BHR：3.3～7.8umol(0.99～2.20mg)支氣管組胺激發(fā)試驗：

吸入組胺累積劑量7.8

mol范圍內(nèi)FEV1下降

20％者為AHR；PD20-FEV1(使FEV1下降20%所需吸入組胺量)*適合用于FEV1≥70％預計值或以上患者。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第16頁BHR---哮喘有力證據(jù)：輕度BHR

需結合臨床表現(xiàn)來診療極輕度BHR

中度BHR

幾乎能夠必定是哮喘重度BHR哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第17頁證實哮喘檢驗：

氣道反應性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第18頁.

支氣管舒張試驗：

--評價氣道阻塞可逆程度方法：吸入

2激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1(PEFR)增加≥15％，且絕對值增加≥200ml（成人）為陽性。

吸入

2激動劑后FEV1值-FEV1基礎值

FEV1改進率=—————————————x100%

FEV1基礎值

陽性--哮喘有力證據(jù)*適合用于發(fā)作期，EFV1<70%正常預計值者。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第19頁證實哮喘檢驗：

氣道反應性測定支氣管舒張試驗呼氣峰流速（PEFR）晝夜波動率哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第20頁幾個常見簡易峰流速儀簡易運動激發(fā)試驗及支氣管擴張試驗哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第21頁多變性、時間規(guī)律性--哮喘臨床特征之一測定方法：每日清晨6-8時及晚上6-8時測

PEFR，最少連續(xù)測定1周。計算方法：

PEFR高值-PEFR低值PEFR晝夜波動率=————————————x100%(PEFR高值+PEFR低值)/2

如≥20％是支持哮喘有力證據(jù)。3.PEFR晝夜波動率：哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第22頁證實哮喘檢驗：

氣道反應性測定：支氣管舒張試驗:

PEFR監(jiān)測：EFV1<70%正常預計值者。適合用于FEV1≥70％正常預計值。適合用于發(fā)作期及緩解期。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第23頁*是否哮喘

急性發(fā)作期*哮喘分期非急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期總體評價*哮喘嚴重度評價

急性發(fā)作期嚴重度評價[診斷]哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第24頁.重復發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽,常有相關誘因。（發(fā)作性、時間性、季節(jié)性、可逆性）2.發(fā)作時呼氣相延長,雙肺聞呼氣相哮鳴音。（伴呼氣流量下降）3.可經(jīng)平喘藥治療緩解或自行緩解。4.癥狀不經(jīng)典者應最少具備以下一項試驗陽性：

*支氣管激發(fā)試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性*PEFR晝夜波動率≥20％5.除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘診療依據(jù)：哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第25頁*是否哮喘

急性發(fā)作期*哮喘分期非急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期總體評價*哮喘嚴重度評價

急性發(fā)作期嚴重度評價[診斷]哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第26頁支氣管哮喘分期：

急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常有呼吸困難和喘鳴，伴有呼氣流量降低。非急性發(fā)作期：指經(jīng)過治療或末經(jīng)治療癥狀、體征緩解或消失，肺功效恢復到急性發(fā)作前水平。二、哮喘分期及嚴重度分級：哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第27頁*是否哮喘

急性發(fā)作期*哮喘分期非急性發(fā)作期

非急性發(fā)作期總體評價*哮喘嚴重度評價

急性發(fā)作期嚴重度評價[診斷]哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第28頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第29頁哮喘嚴重度分級（治療前）病人出現(xiàn)任何一個嚴重度征象,就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi)哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第30頁白天癥狀；夜間癥狀；肺功效只要有一項到達高一級即應將病人按高一級方案治療問詢病人使用短效B2激動劑次數(shù)可幫助醫(yī)生正確分級依據(jù)癥狀及體征分級常低估了哮喘嚴重程度，肺功效檢測在哮喘分級中十分主要臨床哮喘嚴重度分級幾個問題哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第31頁病例1

男性，8歲，因重復咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每七天有三至四次發(fā)作，每七天夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV155%Pre。哮喘嚴重程度？輕度連續(xù)中度連續(xù)重度連續(xù)重度連續(xù)性哮喘哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第32頁當前治療等級當前癥狀和肺功效間歇發(fā)作(0)輕度發(fā)作(1)中度發(fā)作(2)重度發(fā)作(3)真正嚴重程度間歇發(fā)作(0)間歇發(fā)作(0)輕度發(fā)作(1)中度發(fā)作(2)重度發(fā)作(3)輕度發(fā)作(1)輕度發(fā)作(1)中度發(fā)作(2)重度發(fā)作(3)重度發(fā)作(4)中度發(fā)作(2)中度發(fā)作(2)重度發(fā)作(3)重度發(fā)作(4)重度發(fā)作(5)重度發(fā)作(3)重度發(fā)作(3)重度發(fā)作(4)重度發(fā)作(5)重度發(fā)作(6)哮喘嚴重度分級（治療后）(間歇發(fā)作:0輕度發(fā)作:1中度發(fā)作:2重度發(fā)作:>3)真正嚴重程度=當前治療級別

+當前嚴重程度級別GINA哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第33頁

病例2

患兒，男，5歲，咳嗽，氣喘5月，予天天400微克BDP等治療，當前癥狀以下：白天癥狀每七天2-3次，發(fā)作時影響活動，夜間癥狀每個月1次，PEF85%Pre,PEFR25%。輕度連續(xù)治療方案輕度連續(xù)間歇發(fā)作輕度連續(xù)

中度連續(xù)性哮喘該患者當前治療級別？實際哮喘分級？哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第34頁我不笨！哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第35頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第36頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第37頁哮喘急性發(fā)作嚴重度分級*輕度發(fā)作*中度發(fā)作*重度發(fā)作*危重發(fā)作哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第38頁哮喘急性發(fā)作嚴重度分級普通情況：體位精神狀態(tài)說話方式出汗呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率氣促輔助呼吸肌參加運動及三凹征喘鳴音吸入β2激動劑后PEFR占正常預計值或平素最高值%

血氣分析結果心血管體征：心率奇脈哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第39頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第40頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第41頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第42頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第43頁“只咳不喘”哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第44頁[判別診療]哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第45頁肺炎支原體肺炎：

肺炎支原體引發(fā)，刺激性干咳，無呼吸困難,

咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA判別。

主要判別點：

*既往無重復咳嗽、氣喘病史；*此次常上感起病，咳嗽遷延不愈；*胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；*冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性；*支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率<15％；*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第46頁致病特點：

肺炎支原體

粘附于氣道上皮粘附裝置

細胞毒反應上皮損傷壞死（P1蛋白）過氧化氫臨床特點：刺激性干咳，連續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

一類無細胞壁、可獨立生活最小原核細胞微生物微生物學特點：肺炎支原體特點哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第47頁肺炎支原體肺炎：

肺炎支原體引發(fā)，刺激性干咳，無呼吸困難,

咳嗽可延續(xù)4-6個月，主要與CVA判別。

主要判別點：

*既往無重復咳嗽、氣喘病史；*此次常上感起病，咳嗽遷延不愈；*胸片：斑片狀或云霧狀陰影，可為游走性；*冷凝集試驗≥1/64陽性或肺炎支原體抗體陽性；*支氣管激發(fā)試驗陰性、PEFR晝夜變異率<15％；*大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第48頁毛細支氣管炎：

多為呼吸道合胞病毒引發(fā)。

臨床特點：

*多見于<3y尤其<6M

*既往無重復發(fā)作史；*起病急，先有上感癥狀，喘憋、呼吸困難；

*體征：呼氣延長，呼氣相喘鳴音及細濕羅音；

*胸片：彌漫性肺氣腫及斑片狀陰影；

*吸入β2激動劑及全身使用激素療效不確切；*與哮喘關系親密。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第49頁肺結核：

重復咳嗽、咳痰、氣促、氣喘（氣道內(nèi)膜結核）主要判別點：

*TB接觸史；

*TB慢性中毒癥狀；

*PPD試驗陽性；

*痰涂片找到抗酸桿菌，痰TB-PCR陽性；

*支氣管激發(fā)試驗或舒張試驗陰性、24小時

PEFR變異率<15％；

*胸片、胸部CT，必要時纖支鏡可明確診療。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第50頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第51頁

氣道異物：

主要判別點：

*既往無重復咳喘史；*此次發(fā)病前常有進食嗆咳史或明確異物吸入史；

*體檢：呼吸音不對稱，不足喘鳴音；*胸片、胸部CT可幫助診療；

*纖支鏡檢驗可明確診療并同時作異物取出術。

哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第52頁嗜酸粒細胞性支氣管炎

(EosinophilicCationicBronchitisEB)慢性咳嗽通氣功效正常支氣管激發(fā)試驗陰性，PEFR<20%誘導痰嗜酸性細胞≥3％激素治療有效哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第53頁EB與CVA、哮喘差異

EB：咳嗽

CVA：咳嗽+AHR

哮喘：咳嗽+AHR+發(fā)作性喘息哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第54頁EB與CVA或哮喘關系EBCVA哮喘哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第55頁鼻后滴漏綜合征

(PostNasalDripSyndrome)慢性咳嗽鼻炎、鼻竇炎病史鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感檢驗發(fā)覺鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔含糊不清治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽顯著減輕）哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第56頁鼻后滴漏哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第57頁喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第58頁鼻后滴漏綜合征

(PostNasalDripSyndrome)慢性咳嗽鼻炎、鼻竇炎病史鼻后滴漏和/或咽后粘液附著感檢驗發(fā)覺鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀鼻竇片或CT示鼻竇粘膜增厚(>6mm)或竇腔含糊不清治療后(鼻血管收縮劑，鼻吸入皮質(zhì)激素，鼻竇炎加用抗生素，咳嗽顯著減輕）哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第59頁胃食道返流性咳嗽（GER）慢性咳嗽有返流癥狀(燒心，上腹脹飽，胸悶)24小時食道pH監(jiān)測：咳嗽癥狀相關概率(SAP≥95％)

或/和Demeester總積分≥14.72主動抗返流治療有效哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第60頁謝謝！

哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第61頁癔?。?/p>

大腦皮質(zhì)暫時性功效失調(diào)引發(fā)功效性疾病。臨床特點：

*多見于青壯年，女性>男性；*含有“歇斯底里”性格；*常因受到精神刺激發(fā)??；*突發(fā)突止，表現(xiàn)各種多樣；*家人及醫(yī)生擔心、過分關心會使病情加重；*可經(jīng)暗示治療緩解。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第62頁1.

伴胃-食道返流支氣管哮喘：特點：

*可伴上腹飽脹、燒心、噯氣、反酸等

*夜間哮喘癥狀顯著加重；

*抗哮喘治療效果不佳；

*

加用抗反流治療效果好；

*

食道24小時PH值監(jiān)測可助診療。1/3兒童哮喘患者并存有胃-食道返流哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第63頁為何哮喘常在夜間發(fā)作神經(jīng)調(diào)整原因：在夜間迷走神經(jīng)興奮性增高，從而使支氣管平滑肌收縮內(nèi)分泌調(diào)整原因：夜間腎上腺素和皮質(zhì)激素分泌水平降低，使支氣管平滑肌輕易痙攣哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第64頁支氣管哮喘

慢性支氣管炎發(fā)病年紀病史誘因癥狀體征緩解規(guī)律肺功能兒童、青少年

重復喘息，個人及家族過敏史過敏原、上感、運動、天氣改變發(fā)作性呼氣性呼吸困難呼氣延長、呼氣相哮鳴音緩解快，經(jīng)平喘藥或自行緩解支氣管激發(fā)或擴張試驗陽性、PEFR波動率>20%

中老年重復咳嗽、咳痰，長久吸煙史

上感咳嗽、咳痰，癥狀連續(xù)干濕羅音緩解慢，緩解期仍有癥狀支氣管激發(fā)或擴張試驗陰性、PEFR波動率<15%

哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第65頁支氣管哮喘

心源性哮喘發(fā)病年紀病史誘因癥狀體征緩解方法心電圖超聲心動圖兒童、青少年

重復喘息，個人及家族過敏史過敏原、上感、運動、天氣改變發(fā)作性呼氣性呼吸困難呼氣延長、呼氣相哮鳴音吸入β2激動劑正?；蛞贿^性P波正常中老年心血管疾病史感染、勞累、過快或過量輸液夜間陣發(fā)性、端坐呼吸、粉紅泡沫痰

濕羅音，心臟病體征洋地黃、利尿劑、嗎啡心律失?；蚍渴覕U大解剖學異常哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第66頁支氣管肺癌：

中央型肺癌造成支氣管狹窄或伴感染時或氣道腔內(nèi)生長型腫瘤，可出現(xiàn)類似哮喘癥狀，肺部可聞及哮鳴音。判別關鍵點：*癥狀進行性加重，常無誘因；*咳嗽可有血痰；

*支氣管激發(fā)試驗陰性或24小時PEFR變異率<15％*痰中找到癌細胞、胸部X線、CT或MRI或纖支鏡?？擅鞔_診療。哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第67頁哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第68頁林××.女.47歲

檢察院干部

1998年開始無顯著原因咳嗽，每于開庭、夜班加重，于當?shù)卦\為慢性支氣管炎，經(jīng)用各種抗生素無效。1999年5月，因咳嗽深入加劇，咳甚日夜都有，嚴重時遺尿，轉診到廣州呼吸疾病研究所。通氣功效正常，組胺激發(fā)試驗＋——

咳嗽變異型哮喘。

治療：prednisone10mg(Medal8mgqd)+BUD200gtid(FlixotideInhaler250gtid)

癥狀好轉，仍有間歇性咳嗽哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第69頁林××（續(xù)I）.9.

于冷空氣受涼，上呼吸道感染后咳嗽加劇，無法入睡，需長久口服Predinsone10－15mgqd.

支纖鏡檢正常.5.

自述間有上腹飽脹、返酸，咳嗽加劇作24hr食道Ph監(jiān)測

Demeester總積分70.7(正常值<14.72)

咳嗽癥狀相關概率95.4％——

胃食道返流綜合征。

治療：Omeprazole20mgBidDomperidone10mgTidRanitidineDomperidone6周

咳嗽癥狀有較大改進，降低BUD吸入。

>6周哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第70頁最終診療：1.胃食道返流性咳嗽2.咳嗽變異型哮喘哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第71頁84%患者不知道氣道炎癥能夠經(jīng)過使用吸入糖皮質(zhì)激素治療或控制

炎癥或癥狀是否能夠治療哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第72頁1.

老年人哮喘：

常與慢性支氣管炎并存，易被忽略。

證實并存哮喘依據(jù)（以下一項陽性）：

*

24小時PEFR變異率≥20％

*支氣管舒張試驗陽性

*強化平喘治療陽性哮喘診斷及鑒別診斷專家講座第73頁1.

與支氣管擴張并存哮喘：