根管治療的并發(fā)癥及處理

關(guān)于根管治療的并發(fā)癥及處理根管治療術(shù)是目前國內(nèi)外學者公認的治療牙髓和根尖周病的好方法。并發(fā)癥給患者帶來很大痛苦，甚至導致治療的失敗。醫(yī)生在診治時，應認真仔細、精心操作、高度警惕。一旦發(fā)生意外，應立即采取有效措施，積極補救，最大限度地減小損失。但在根管治療過程中，由于患種種原因可能會發(fā)生一些并發(fā)癥。第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天根管治療中的并發(fā)癥第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）工作長度的喪失

原因：根管堵塞，肩臺形成，器械折斷，根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積等。預防原則：參考點固定；止動片位置固定；預彎所有根管銼；注意根管銼的彎曲應與根管彎曲一致；X線投照角度要一致；保持根管的原形預備；反復用小號的銼通暢根管逐號預備根管。

第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）根管堵塞

原因：牙本質(zhì)碎屑，充填材料堵塞根尖區(qū)等。

預防原則：開髓之前去凈齲壞組織和無基釉等，根管口預備要充分；大的充填體，全冠開髓時要噴水，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進入根管應清潔；根管銼不可跳號；反復使用小號的銼通暢根管,根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或用力；勿在干燥情況下預備根管；暫封完善。

第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天處理方法：試用15#K銼或擴大器通過堵塞處，10#K銼尖端3-4mm彎成45度角，沿堵塞物周緣旋轉(zhuǎn)進入，尋找卡住的感覺,一旦卡住，采用向根尖部旋轉(zhuǎn)和小量提拉的動作，通過堵塞部。并照X線確定。EDTA有幫助。

如果堵塞部不能通過，應預備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也可塑化根尖部，塑化加根充。必要時根尖手術(shù)。

第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）臺階形成

原因：根管銼無預彎，換銼過快，跳號。

預防臺階形成：細小，彎曲，鈣化根管的預備時，準確工作長度，髓腔內(nèi)充滿NaClO預彎06#，08#10#根管銼，逐漸達到工作長度，采用逐步根管銼預備法，1-3mm短程提拉.

早發(fā)現(xiàn)臺階可去除，25#或30#銼產(chǎn)生的臺階去除較困難。方法同通過根管堵塞物。

第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

熟悉根管解剖形態(tài)；X線應能清楚顯示根管和根尖區(qū)；及時換銼；預彎根管銼；小號銼應做充分預備（08#---20#）；達到工作長度時不能做旋轉(zhuǎn)預備；使用H銼前應先使用同號的K銼預備；換大一號銼之前，該銼應能在根管內(nèi)自由出入；細小的彎曲根管應盡量使用小號銼充分預備，避免堅硬的大號銼；向彎曲相反方向預備。

第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天根管治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一.急性炎癥反應

——急性疼痛和腫脹

根管治療期間急癥（EIAE），是根管治療術(shù)常見的并發(fā)癥之一。其發(fā)生率約為25%～40%，且隨年齡增加而增高。隨著技術(shù)水平的提高而減少。第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）發(fā)生急性炎癥反應的原因：

2．患牙的解剖位置及病理狀態(tài)：下頜牙齒疼痛癥狀較上頜發(fā)生率高。下前牙33.3%，上前牙8.7%

下磨牙24%，上磨牙為19.1%。牙髓炎等牙髓組織有韌性，拔髓時可完整摘除，

術(shù)后急性炎癥發(fā)生率低。而牙髓壞死，慢性根尖周炎患牙，術(shù)后急性炎癥發(fā)生率高。有報告101例根管治療并發(fā)急性炎癥，其中牙髓炎12例，占11.88%，牙髓壞死89例占88.11%。1．術(shù)者操作因素：造成急性炎癥的主要原因。預備方法不當，感染物質(zhì)推出根尖孔；根管封藥過量；充填時機不合適；超充；修復體高點。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4．患者個體體質(zhì)差異：女性發(fā)病率高于男性青年組發(fā)病低于中老年組有過敏體質(zhì)的患者，容易發(fā)生根管治療期間急癥3．感染細菌的種類及免疫學因素：根管治療期間出現(xiàn)疼痛的患牙根管中，厭氧菌的數(shù)量顯著增于無疼痛癥狀的患牙。檢測感染根管滲出物中的免疫球蛋白，主要為IgG，占85%,是血液中的110倍

。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）EIAE的處理

首先查明原因，再作處理。排除因非根管治療原因所致疾病。

2．根管充填后以保守治療為主。膿腫形成，切開引流，全身應用抗生素及支持療法。保守治療無效，可實行人工造瘺或開窗引流術(shù)。1．根管充填前開放根管引流，切開引流。全身應用抗菌素及支持療法。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）EIAE的預防1．術(shù)前拍攝X線片2．嚴格無菌操作技術(shù)3．準確測量工作長度4．對過敏體質(zhì)的患者應特別注意第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二.髓腔側(cè)壁與髓室底穿孔

及根管壁側(cè)穿髓腔壁穿孔可分為病理性和醫(yī)源性兩種。無論何種原因所致大范圍的穿孔，均可導致患牙的拔除。故操作中應特別當心。第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：

髓腔的狹窄處第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天左上5牙頸部側(cè)穿第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：

開髓時鉆針進入方向與根管走行方向不一致，鉆針需改變方向時。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：牙長軸傾斜，在傾斜方向的髓腔壁易穿孔第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：磨牙髓室頂、底距離接近時，易將髓底穿孔。第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天左下6底穿第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天左上6底穿第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）醫(yī)源性髓腔壁穿孔的原因1．對髓腔的解剖形態(tài)、增齡變化及變異不夠熟悉髓腔壁穿孔好發(fā)部位：根管壁穿孔多在根管彎曲處。第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

2．術(shù)者操作不規(guī)范：當鉆針的鉆磨范圍超過了髓腔的范圍，或鉆磨的方向不與髓室壁平行，輕則出現(xiàn)臺階，重則髓壁穿孔。根管機械預備時，使用根管器械未按由小到大的順序使用。器械進入根管方向與根管走行方向不一致。根管內(nèi)遇阻力強行進入。第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天左上4鑄造樁側(cè)穿第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天(二)髓腔壁穿孔的診斷及處理

1．診斷：自覺疼痛。

2．檢查：探診疼痛，且有鮮血；用根管長度測量儀探測可疑穿孔處，儀器發(fā)出報警聲；插診斷絲到可疑穿孔處拍X線片，可見診斷絲已超出髓腔范圍。第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

3．處理：（1）側(cè)壁穿孔部位在牙槽嵴以上：備洞，充填。第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

3．處理：

（2）側(cè)壁穿孔部位在齒槽嵴以下：控制感染后MTA充填，或Ca(OH)2、氧化鋅>2mm。（3）髓室底穿孔：處理方法同上。同時找到根管口，按常規(guī)進行根管預備和充填。如穿孔范圍太大易導致根分歧病變，予后欠佳?？尚懈芡饪?。第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（4）根管壁形成臺階：先換小號銼去除臺階，再順序擴挫。如根管壁穿孔，找到主根管進行預備后，主根管及側(cè)穿道同時充填。在根尖1／3或根尖彎曲處側(cè)穿，根充后，配合根尖手術(shù)——根切＋倒充填。第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）髓腔壁穿孔的預防3．進行規(guī)范化操作，隨時與X線片核對器械進入方向及進入深度。1．掌握每個牙齒的髓腔解剖形態(tài)及其在牙齒表面的投影范圍。2．術(shù)前拍X線片。第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三、器械折斷在根管中

發(fā)生率2.09%器械折斷在根管內(nèi)，阻塞根管，妨礙治療操作。如不能取出，使根管治療不能繼續(xù)進行，不得不輔以根尖手術(shù)。第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天左上7近中頰根器械折斷右上6腭根器械折斷第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）器械折斷原因

1．器械本身的原因材料質(zhì)量欠佳，受力后易折斷。器械反復使用，產(chǎn)生折痕，

用力后也易折斷。消毒方法不當，消毒液中未放防銹劑，器械銹蝕易折。第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

2．術(shù)者器械使用不當遇有阻力，仍強行進入，用力過大過猛，

超過了器械所能承受的程度未按操作要求使用器械（跳號）器械在細窄根管內(nèi)被卡住后，仍勉強旋轉(zhuǎn)器械柄第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）器械折斷在根管內(nèi)的處理

折斷于根管內(nèi)的器械要盡量取出，若無法取出經(jīng)常規(guī)充填后，成功率不受明顯影響。2．器械斷端在根管口內(nèi)：用超聲根管銼在該器械旁增隙，通過超聲震蕩和沖洗，可將折斷器械從根管內(nèi)震動沖出。在手術(shù)顯微鏡下直視操作，大大提高了取出的成功率。

1．折斷器械有一部分露在根管口外，用鑷子或持針器夾取出。第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4．折斷器械較長，各種方法均不能取出，可作根管電解消毒，塑化治療或塑化劑處理，根管充填。若患牙根尖有病變，必要時作根尖切除+倒充填。3．折斷器械尖端已超出根尖孔：無癥狀不處理；有疼痛則作根尖手術(shù)取出。第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）器械折斷的預防3．使用機用根管器械，應支點穩(wěn)、轉(zhuǎn)速慢，并只能應用于直的根管。1．使用前認真檢查器械有無生銹、折痕、螺紋松解等現(xiàn)象。2．嚴格按器械使用規(guī)則進行操作。第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5．控制器械使用次數(shù)：根管銼刃部的鋒利程度隨所預備的根管數(shù)目增加而降低。25#以下器械只能用1—2次，30#—50#器械可用二次。4．制備開髓洞形時，應充分暴露根管口，對彎曲根管能盡量減少其彎曲度，對彎曲度在30o以上的根管盡量采用超聲根管預備并使用鎳鈦根管挫。第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天四．牙折牙折分為冠折、根折及冠根折三種。根管治療后，由于牙折導致拔除者屢見，故應引起足夠重視。第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）牙折發(fā)生原因3．根管清理和成形以及做冠樁預備過程中，過多的磨除根管壁，削弱了牙根強度。1．經(jīng)根管治療的牙齒，因失去了牙髓的營養(yǎng)而脆性增大。2．制備開髓洞形時，過多的磨除了牙體組織，削弱了牙體組織強度。第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5．其他：根管釘、樁的采用；熱塑冷凝的牙膠尖填入根管后自身體積膨脹；牙周受累的牙齒，支持骨喪失，也增加了牙折的機會。4．用牙膠做根管充填時，側(cè)向或垂直壓力過大，均可造成牙根縱折。第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）牙折的處理1．冠折：根據(jù)折斷的牙體組織的多少及部位，可分別選擇充填；加螺旋釘固位；全冠或樁冠修復。

應盡可能保存患牙第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天2．冠根折：折斷線在齦下不足3mm，配合齦切術(shù)或冠延長術(shù)，將斷端暴露在齦上，然后根據(jù)缺損情況考慮冠修復的種類。折斷線在齦下超過3mm，患牙牙根較長，正畸力將牙根牽引，無條件做正畸治療的單根牙則拔除，多根牙則可做截根或半切除術(shù)。第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

3．根橫折：在冠方1/3處理方法同冠根折。在根中1/3根折線不與牙周袋相通，做根內(nèi)固定，加牙冠部夾板固定4—8周。在根尖1/3，調(diào)合解除創(chuàng)傷力，如有癥狀做根尖切除術(shù)。

4．根縱折：單根牙則拔除；多根牙做截根術(shù)或半切除術(shù)。也有報告，用切開翻瓣暴露縱折牙根，粘接劑粘合裂根的方法保留縱折牙牙根，若以后出現(xiàn)牙周袋則拔除。第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）牙折的預防

1．根管治療過程中，有薄壁銳尖或陡峭的無基釉質(zhì)，應及時降低咬合或磨除。根管治療后，常規(guī)調(diào)合。

2．根管治療應遵循：在保證治療的前提下，盡量保留健康的牙體組織。

3．根管充填操作用力適度。第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天五．下唇麻木（一）發(fā)生原因：主要由下齒槽神經(jīng)損傷所致

1．治療操作中藥物、器械或根充物超出根尖孔，進入下頜管損傷下齒槽神經(jīng)

2．解剖因素：下頜牙齒根尖距下頜管太近，有些牙根與下頜管相連，以下頜第二恒磨牙多見第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）處理：

1．根據(jù)病史認真查找原因，如為炎癥刺激所致，應積極治療根尖周炎，加口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。

2．理化刺激所致，口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物。第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（三）預防：

1．作根管治療前拍X線片，下頜牙齒應特別注意與下頜管的關(guān)系。2．準確測量根管工作長度，各種操作均在工作長度范圍內(nèi)進行。根管封藥不可過飽和，防止藥液溢出根尖孔。第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天六．器械落入消化道或呼吸道此種意外發(fā)生，給患者帶來很大的精神壓力，如器械落入呼吸道，則增加更大的痛苦，應慎重處理。第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（一）發(fā)生原因1．術(shù)者精神不集中2．患者過于緊張不合作3．患者體位不正確4．器械從手中滑脫第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（二）處理1．醫(yī)護人員應鎮(zhèn)靜，安撫患者。2．立即拍腹部平片。3．落入消化道應住院觀察。4．服用長纖維及有潤滑作用的食物，勿服瀉藥。5．適當走動，勿劇烈運動。6．每天拍腹部X線片，檢查大便至排出。7．落入呼吸道，應請耳鼻喉科或胸外科醫(yī)生協(xié)助取出。第