急診病例及診療經(jīng)驗教訓

關于急診病例及診療經(jīng)驗教訓急診室：醫(yī)院的窗口，充滿故事的地方第2頁,共20頁，2024年2月25日，星期天急診科的故事很多，有血、有淚，更多是同事們的辛苦和勞累、甚至是無辜和無奈！有時候，感覺病人象是一個又一個的陷阱，等著你去踩第3頁,共20頁，2024年2月25日，星期天醉酒！值得我們的重視在醉酒狀態(tài)的掩飾下，許多值得注意的癥狀體征溜過我們的眼睛，尤其遇到那些不配合、態(tài)度野蠻的病人，許多檢查和治療無法進行。因此造成的誤診、漏診又容易引起醫(yī)患糾紛第4頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、一病人酒后騎摩托車，摔倒在路邊，被朋友送來，病人喝的很多，惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無血性物，人很興奮，煩躁不安，送來的人只說喝多了，來打醒酒針，病人查體不合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑正常范圍，對光反應靈敏，頸部因病人不合作，分不清是抵抗還是不抵抗，其余查體未見異常。容易簡單認為酒精中毒，考慮到病人經(jīng)濟，未做其他檢查，只給與納絡酮加補液利尿，留觀。1h后，病人未見明顯好轉，查瞳孔仍無改變，此時想起CT檢查，結果是顱內出血。2、“120”送來，大量飲酒后倒在街上，進入診室后，情緒煩躁，辱罵醫(yī)護人員拒絕一切治療，耍酒瘋的狀態(tài)，酒氣很濃，來的幾個朋友和家屬說沒事就是喝多了，想簡單輸液醒酒。此時查體更要仔細耐心，如瞳孔情況，有無病理征。發(fā)現(xiàn)右側顳部有一血腫。CT結果蛛網(wǎng)膜下腔出血。

3、家人送來一個昏睡老年男性，訴喝了一斤多米酒，醉酒了，檢查病人時確實聞到很大酒味，看瞳孔反應稍遲鈍．查巴氏征，左（＋），右（－），考慮中風，建議家屬做顱ＣＴ，家屬拒絕，只說是醉酒，說醫(yī)師大驚小怪，遂要求簽字后果自負，家人不肯。好說歹說，才終于同意，做完ＣＴ下來，確實是中風：腦出血第5頁,共20頁，2024年2月25日，星期天老年人特別注意，病史缺漏反應遲鈍

老年人就診不能太信他們的主訴，仔細查體很重要，因為他們反應很慢，無論是疼痛還是實驗室檢查，老人的反應都比年輕人慢，可能他們的病情已經(jīng)很重，外在表現(xiàn)得癥狀卻不明顯，老年人出現(xiàn)腸梗阻，一定要仔細檢查不能排除腫瘤的可能性。第6頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、63歲老太太，走路時被一電動車撞到，具體撞擊部位及著地部位不詳，120送來醫(yī)院后搶救室心電監(jiān)護示生命體征正常，神志淡漠，

常規(guī)行頭、胸、腹部CT示顱內血腫，肺挫傷，脾破裂可能，盆腔積血。第7頁,共20頁，2024年2月25日，星期天所有患者都要仔細的檢查，不放過任何蛛絲馬跡

甚至不要輕易相信患者或陪人的敘述事故過程

因為，有人會故意隱瞞真相，尤其是車禍！第8頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、一個車禍病人醉酒后來診，所謂的“妻子”拒絕顱腦檢查，僅僅要求對癥治療，只要解決酒精中毒的問題，簽字后自動出院

后來，患者昏迷了4天才被發(fā)現(xiàn)，CT檢查，腦出血！

他家屬來找，質問為什么不做顱腦檢查？醫(yī)生問，病歷呢？丟了

醫(yī)生說，有他老婆的簽字呀，拒絕做檢查呀！

家屬很奇怪的說，什么？老婆？他沒有結婚呀，甚至沒有女朋友

還好，那天簽字的原始備份，拒絕治療同意書。

后來查證，原先陪來的女的是肇事車主的老婆！

真是可笑、可悲！

有時候需要我們火眼金睛來辨別真?zhèn)危b別身份。第9頁,共20頁，2024年2月25日，星期天有時，病人的主訴和輔助檢查會給人先入為主的印象，但不能憑主觀臆斷。第10頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、過分相信腹痛未婚女性的自述。女性，24歲，未婚，突然右下腹痛3小時，貧血貌，問病史月經(jīng)期正常，正在月經(jīng)期，堅決否認性生活史，查體右下腹壓痛反跳痛，血象高。急性闌尾炎收入普外科，手術發(fā)現(xiàn)為宮外孕2、男性患者，26歲，車禍傷，X光片示：盆骨粉碎性骨折，右脛腓骨骨折，休克癥狀，遂急診抗休克并收入骨科，后來抗休克效果差，漸出現(xiàn)呼吸衰竭，血壓進行性下降，腹穿抽得不凝血，為腹腔實質臟器破裂，來不及上手術臺死亡。其實這種病人在急診科應該常規(guī)做腹穿的。3、男性患者，45歲，上腹部疼痛一天就診，生命體征平穩(wěn)，但疼痛劇烈，無呼吸困難，腹部無明顯體征。既往無任何病史。查心電圖示ST段抬高，心肌酶譜偏高，心內科會診不排外急性心梗，行急診PTCA，結果在介入手術臺上發(fā)現(xiàn)左側氣胸。第11頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、中年男性，因上腹部隱痛來看急診，即往有膽囊結石病史。查體：腹部沒有什么固定壓痛，疼痛也不嚴重，患者自我感覺還可以，醫(yī)生開了血、尿常規(guī)，血生化＋淀粉酶及腹部超聲。因為膽囊結石，老病人，久病成醫(yī)，認為就是膽囊炎發(fā)作，說醫(yī)生沒什么本事，只會做檢查，浪費他的錢，堅決不做。醫(yī)生說現(xiàn)在疼痛部位和以往不同，雖不是很痛，也可能病情有變化，不做就簽字吧，他不簽。后來很不情愿的去做檢查。結果血淀粉酶1500u，胰腺炎。第12頁,共20頁，2024年2月25日，星期天務必親自動手，親自問，刨根問底

我的觀點是，別總是只聽患者或家屬的描述。親自問、親自動手、親力親為才能抓住根本矛盾，有時候可以發(fā)現(xiàn)其實所有的癥狀其實是很簡單的原因造成。而這些容易被忽視，總反射性的想到對癥處理。第13頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、交、接班時，上一班說晚上來個老年患者，好多天沒大便，腹脹。家屬拒絕各種檢查，晚上輸液，灌腸也沒解決問題。看病人，問病史，好幾天沒大便。查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿脹大，包塊都到了臍上了，那不是膀胱嗎？結果，導尿。問題就這么解決了2、老年男性患者，因腹痛三天來住院，血常規(guī)提示感染，腹部透視提示腸梗阻，給予抗炎、補液、灌腸等治療無效，轉外科手術備皮時發(fā)現(xiàn)原來是腹股溝疝。第14頁,共20頁，2024年2月25日，星期天思考問題要全面，內外貫通內科醫(yī)生不要僅想到內科情況，也要注意外科問題，外科不能忽略注意內科情況第15頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦1、患者以“暈倒”呼120。家屬訴半小時前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，大汗淋漓，有冠心病及糖尿病史。查體：血壓正常，呼吸稍促，脈搏92次/分，呼之能睜眼，不能應答，痛苦表情，面紋對稱，雙瞳孔等圓等大，直徑約3mm，頸無抵抗，雙肺無羅音，心率92/分，聞及早搏，腹軟，四肢肌張力低，肌力無法配合檢查，巴氏征陰性。當時測血壓124/65mmHg，血糖6.1mmol/L?？紤]心絞痛或心?？赡?，予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)院，檢查心電圖示：陳舊性下壁心梗。頭顱CT無特殊。按心絞痛處理，病人癥狀無緩解。急查胸片示：胸椎壓縮性骨折。第16頁,共20頁，2024年2月25日，星期天病例集錦男性患者，54歲，因“上腹部疼痛10余小時”就診。既往無慢性胃病史，于晨6時突發(fā)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐腹脹發(fā)熱，在縣醫(yī)院B超示膽囊炎、膽囊息肉，腹部平片未見異常，予以輸液后，腹痛緩解，因正值農忙季節(jié)，而堅持回家。后腹痛突然再次加重而來院。查體：上腹部彌漫性壓痛，但右上腹較顯著，無反跳痛，無明顯腹肌緊張。當時查血尿淀粉酶、血常規(guī)、尿常規(guī)等。在開腹部平片申請單時有些猶豫，擔心患者剛在縣醫(yī)院檢查過不能接受。后來還是堅持自己的判斷腹部平片結果示膈下游離氣體。手術證實是胃穿孔。第17頁,共20頁，2024年2月25日，星期天總結體會醫(yī)學是一門經(jīng)驗性科學，也意味著是一門概率性學科。但個體差異很大，像課本上出現(xiàn)的典型癥狀體征，診斷疾病的案例不常見。有時撒網(wǎng)式檢查有他的好處，能捕到不少漏網(wǎng)之魚。有時我們確實不能以不象某