外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座

1.掌握營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理辦法2.熟悉普通外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需要3.熟悉外科營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理評(píng)定和常見(jiàn)護(hù)理診療/問(wèn)題學(xué)習(xí)目標(biāo)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第1頁(yè)第一節(jié)外科病人代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需要

（一）禁食或饑餓狀態(tài)下代謝改變

外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第2頁(yè)1.內(nèi)分泌與代謝改變血糖水平可降低10%-15%。胰島素分泌降低,胰高血糖素分泌增加①促進(jìn)糖原分解：肝糖原、肌糖原②蛋白質(zhì)分解加速，進(jìn)入糖異生過(guò)程。③脂肪水解供能作用逐步成為饑餓時(shí)主要適應(yīng)性改變2.機(jī)體結(jié)構(gòu)和功效改變各系統(tǒng)、器官重量減輕、功效下降外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第3頁(yè)(二)嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染時(shí)代謝改變外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第4頁(yè)應(yīng)激狀態(tài)：1.糖原分解和糖異生活躍，形成高血糖。胰島素抵抗現(xiàn)象2.蛋白質(zhì)分解加速，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。蛋白質(zhì)進(jìn)行性分解—本身相食現(xiàn)象3.脂肪動(dòng)員及分解加強(qiáng)周?chē)M織利用脂肪能力受損。4.體液平衡紊亂水鈉潴留傾向外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第5頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)（無(wú)機(jī)鹽）和水六大類(lèi)，是人類(lèi)組織結(jié)構(gòu)和功效活動(dòng)物質(zhì)基礎(chǔ)。2.糖、脂肪和蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)主要供能物質(zhì)。（三）外科病人營(yíng)養(yǎng)需要外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第6頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第7頁(yè)3.臨床上對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，主要功效物質(zhì)是糖和脂肪，蛋白質(zhì)供給是為了提供氮源，確保體內(nèi)蛋白質(zhì)以及其它生物活性物質(zhì)合成。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第8頁(yè)1.公式估算法基礎(chǔ)能量消耗（BEE）：

指機(jī)體在平靜、平臥、禁食狀態(tài)下維持最基本生命活動(dòng)所需要能量。2.移動(dòng)式測(cè)熱議（代謝儀）（一）能量需要量

外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第9頁(yè)（二）營(yíng)養(yǎng)素需要量1.蛋白質(zhì)基礎(chǔ)需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可適當(dāng)增加2-3g/(kg.d)。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第10頁(yè)￡正常成人每日攝入50g即能滿(mǎn)足要求￡疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，脂肪應(yīng)占40%￡脂肪乳用量1-2g/(kg.d)2.脂肪外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第11頁(yè)3.碳水化合物：成人每日生理需要量最少外源補(bǔ)給葡萄糖100-150g。供能占全部總能量55%以上4.其它：電解質(zhì)、維生素、微量元素外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第12頁(yè)[護(hù)理評(píng)定]（一）健康史1.胃腸功效障礙性疾病：短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎、腸梗阻第二節(jié)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第13頁(yè)2.高代謝性疾?。捍竺娣e燒傷、大手術(shù)后、多發(fā)性損傷、嚴(yán)重感染3.慢性消耗性疾?。合蜡?、惡性腫瘤、肝腎衰竭外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第14頁(yè)1.消瘦：體重改變可直接反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

體重比標(biāo)準(zhǔn)體重低15%提醒營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)體重：身高＞165cm：（身高-100）Ｘ0.9身高＜165cm：女性（身高-100）Ｘ0.9男性（身高-105）Ｘ0.9（二）身體情況外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第15頁(yè)實(shí)測(cè)體重是標(biāo)準(zhǔn)體重80%-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良60%-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良60%以下為重度營(yíng)養(yǎng)不良外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第16頁(yè)皮膚黏膜蒼白、胃腸功效紊亂、疲乏無(wú)力、嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭2.貧血表現(xiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第17頁(yè)早期：眼瞼等部位水腫中期：全身軟組織顯著水腫嚴(yán)重：胸、腹腔出現(xiàn)積液3.水腫表現(xiàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第18頁(yè)4.肱三頭肌皮褶厚度是機(jī)體脂肪或能量貯備指標(biāo)。男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第19頁(yè)5.上臂肌肉周徑反應(yīng)肌容積改變上臂肌肉周徑(cm)=上臂中點(diǎn)周徑(cm)-肱三頭肌皮褶厚度（cm）ｘ3.14外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第20頁(yè)1.血漿蛋白質(zhì)測(cè)定是營(yíng)養(yǎng)評(píng)定主要指標(biāo)。2.免疫狀態(tài)測(cè)試營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)免疫皮膚試驗(yàn)可見(jiàn)皮膚反應(yīng)低下，周?chē)馨图?xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5X109/L3.氮平衡測(cè)試營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)呈負(fù)氮平衡(三)試驗(yàn)室檢驗(yàn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第21頁(yè)＆腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：經(jīng)靜脈滴注等胃腸外路徑供給病人營(yíng)養(yǎng)素臨床支持方法。＆假如病人所需各種營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸外路徑供給，稱(chēng)為全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。

（四）營(yíng)養(yǎng)治療與效果

1.營(yíng)養(yǎng)支持路徑外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第22頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)：用口服或管飼經(jīng)胃腸道路徑供給病人營(yíng)養(yǎng)素臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第23頁(yè)￡假如病人所需要營(yíng)養(yǎng)素完全由胃腸道路徑供給，稱(chēng)為全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于維護(hù)消化系統(tǒng)生理功效，預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)其屏障功效，防止細(xì)菌易位外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第24頁(yè)1）消化道功效基本正常者，如無(wú)禁忌，應(yīng)以經(jīng)口攝食為主，必要時(shí)經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充部分營(yíng)養(yǎng)素2.營(yíng)養(yǎng)支持路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第25頁(yè)2)對(duì)不能攝食或拒絕攝食，且胃腸功效尚好人，可經(jīng)管飼代替口服外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第26頁(yè)3）凡不能或不宜口服、管飼以及消化道吸收功效障礙者，可采取腸外營(yíng)養(yǎng)。

預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)不超出2周，可采取周?chē)o脈路徑，長(zhǎng)久全腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選取中心靜脈路徑。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第27頁(yè)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第28頁(yè)1）無(wú)法從胃腸道正常攝食者：高位腸瘺、食管瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)者2）高代謝狀態(tài)者：大面積燒傷、復(fù)雜性多發(fā)性創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、手術(shù)前后3.營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥

外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第29頁(yè)3）胃腸道需要休息或吸收不良者：長(zhǎng)久腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等4）急性壞死性胰腺炎、急性腎衰、肝功效障礙外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第30頁(yè)1）制劑：多聚體膳（適合用于腸道功效基本正常者）要素膳食（適合用于胃腸道消化功效障礙者）4.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和治療并發(fā)癥外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第31頁(yè)①胃腸道反應(yīng)：

惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉②誤吸：

因病人年老體弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃內(nèi)容物潴留所致2)并發(fā)癥外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第32頁(yè)③代謝性并發(fā)癥：＆高鈉、高氯及氮質(zhì)血癥：補(bǔ)水不足或腎功不全＆高血糖、高滲性非酮癥昏迷：老年病人或胰腺病人＆低血糖：突然停用外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第33頁(yè)1）制劑10%、25%、50%葡萄糖溶液脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液無(wú)機(jī)鹽溶液全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）5.腸外營(yíng)養(yǎng)制劑和治療并發(fā)癥外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第34頁(yè)2）并發(fā)癥①損傷性并發(fā)癥：氣胸、血胸、液胸、空氣栓塞②感染性并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥、感染性休克③代謝性并發(fā)癥:電解質(zhì)、微量元素、糖代謝紊亂外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第35頁(yè)1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)分消耗等原因相關(guān)2.潛在并發(fā)癥：腹瀉、誤吸、水電解質(zhì)失衡、血糖紊亂3.潛在并發(fā)癥：損傷性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥[護(hù)理診療]外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第36頁(yè)【護(hù)理辦法】外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第37頁(yè)（一）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（管飼要素飲食）病人護(hù)理1.要素飲食每日在無(wú)菌環(huán)境下配置，放于低溫（＜4℃）環(huán)境暫存。并于24h內(nèi)用完。2.營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)由小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始輸入胃腸道。使病人在3-4天內(nèi)逐步適應(yīng)。溫度適宜（38-40℃）外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第38頁(yè)＆采取分次輸注時(shí)，每次量不超出200ml,于10-20min完成，兩次間隔不少于2小時(shí)。＆出現(xiàn)胃腸道癥狀應(yīng)減慢滴速、降低濃度。嚴(yán)重者暫停。外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第39頁(yè)3.采取鼻胃管管飼者，喂食時(shí)上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，確定在胃內(nèi)方可注入食物。喂養(yǎng)后1h內(nèi)盡可能少搬動(dòng)病人，以防反流和誤吸；外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第40頁(yè)4.保持口腔、鼻腔或胃腸造口處清潔，保持管道清潔、通暢。5.準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。做好營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥觀察外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第41頁(yè)1.嚴(yán)格無(wú)菌操作營(yíng)養(yǎng)液在無(wú)菌環(huán)境下配置。低溫（＜4℃）保留。并于24h內(nèi)用完。2.做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理1）TPN導(dǎo)管必須專(zhuān)用，禁止輸入其它液體、藥品或輸血及采血，以免導(dǎo)管阻塞或污染。（二）腸外營(yíng)養(yǎng)支持病人護(hù)理外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第42頁(yè)2）每隔12-24h在無(wú)菌操作下更換輸液瓶、輸液管。輸液裝置應(yīng)緊接牢靠。3）每日無(wú)菌操作下更換1次插管部位敷料。注意觀察局部皮膚有沒(méi)有紅腫、滲液等感染征象。4）保持24h連續(xù)點(diǎn)滴，注意預(yù)防液體中止、空氣進(jìn)入或接管脫落，不然可引發(fā)空氣栓塞外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第43頁(yè)3.經(jīng)常巡視滴速，按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度營(yíng)養(yǎng)液濃度由低至高，輸入速度由慢到快。4.做好腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)每日液體出入量、攝入熱量及營(yíng)養(yǎng)成份含量，生命體征，電解質(zhì)、肝腎功及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)檢測(cè)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理專(zhuān)家講座第44頁(yè)5.親密注視各種并發(fā)癥發(fā)生1）損傷性并發(fā)癥：重點(diǎn)注意呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)2）感染性并發(fā)癥：注意觀察穿刺部位有沒(méi)