世界結(jié)核病日專家講座

March24WorldTBDay世界結(jié)核病日Introduction世界結(jié)核病日專家講座第1頁結(jié)核病結(jié)核病發(fā)病率回升原因：HIV流行耐藥結(jié)核菌株產(chǎn)生。流感人口增多。對(duì)結(jié)核病人管理不善，防治不力。貧窮、人口增多。世界結(jié)核病日專家講座第2頁結(jié)核病病因抗酸性,分支桿菌屬,G+,需氧菌.生長遲緩,培養(yǎng)需4-6周.分型:人型、牛型。人型是主要。世界結(jié)核病日專家講座第3頁世界結(jié)核病日專家講座第4頁Transmission

結(jié)核主要傳輸路徑為呼吸道，小兒吸入帶結(jié)核菌飛沫或塵埃后即可引發(fā)感染，經(jīng)消化道、皮膚和胎盤少見。常見傳輸源為家庭組員、親密接觸親屬、保姆、鄰居，尤其是哺乳期母親患開放型肺結(jié)核。世界結(jié)核病日專家講座第5頁結(jié)核病發(fā)病機(jī)制細(xì)菌數(shù)量、毒力、機(jī)體免疫細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核桿菌→抗原傳遞給輔助T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞→IL12→CD+4→TH1--IF-γ→促進(jìn)單核細(xì)胞聚集、激活、增殖和分化→產(chǎn)生殺菌素和消化酶→毀滅結(jié)核菌IF-增強(qiáng)CD+8、NK細(xì)胞活性吞噬結(jié)核菌也可造成組織破壞遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)超常免疫反應(yīng)由T細(xì)胞介導(dǎo)，巨噬細(xì)胞為效應(yīng)細(xì)胞，引發(fā)細(xì)胞壞死，干酪樣改變。感染結(jié)核菌后當(dāng)即發(fā)病為原發(fā)?。?%），以后機(jī)體抵抗力低時(shí)發(fā)病為繼發(fā)性（5%）世界結(jié)核病日專家講座第6頁ImmunityResponseAllergy同一細(xì)胞免疫免疫過程中兩種不一樣表現(xiàn)Pathogenesis世界結(jié)核病日專家講座第7頁結(jié)核性肉芽腫結(jié)核特征性病變：中央為干酪樣壞死，周圍為增生上皮樣細(xì)胞，其內(nèi)散在Langerhans巨細(xì)胞。世界結(jié)核病日專家講座第8頁結(jié)核病診療目標(biāo)發(fā)覺病灶。確定病灶性質(zhì)、范圍。是否排菌。世界結(jié)核病日專家講座第9頁結(jié)核病診療1病史結(jié)核中毒癥狀結(jié)核接觸史卡介苗接種史發(fā)病前有沒有急性傳染病史，如麻疹，水逗、百日咳等。既往有沒有結(jié)核過敏表現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎。世界結(jié)核病日專家講座第10頁

結(jié)核中毒癥狀

mildfever/低熱

nightsweat/盜汗

fatigue/乏力

poorappetite/食欲減退

weightloss/消瘦Diagnosis

CaseHistory世界結(jié)核病日專家講座第11頁

結(jié)核接觸史尤其是與活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人親密接觸。Diagnosis

CaseHistory世界結(jié)核病日專家講座第12頁

卡介苗接種史Diagnosis

CaseHistory

卡介苗接種史檢驗(yàn)有沒有卡痕世界結(jié)核病日專家講座第13頁結(jié)核病診療2：結(jié)核菌素試驗(yàn)方法試劑：1/PPD劑量：0.1ML（OT5U）（或1U）。部位：左前臂掌側(cè)面中下1/3交界限處注入皮內(nèi)形成6-10mm皮丘。48~72小時(shí)觀察結(jié)果。世界結(jié)核病日專家講座第14頁結(jié)核病診療結(jié)果觀察<5mm(-)≧5mm(+)10-19mm(++)≧20mm強(qiáng)陽性反(+++)硬結(jié)、水皰和局部壞死為強(qiáng)陽性反應(yīng)(++++)。世界結(jié)核病日專家講座第15頁結(jié)核病診療臨床意義陽性反應(yīng)接種卡介苗后年長兒呈普通陽性反應(yīng)提醒曾感染過結(jié)核。嬰幼兒未接種卡介苗表示有新結(jié)核病灶，年紀(jì)愈小活動(dòng)可能性愈大。強(qiáng)陽性反應(yīng)提醒體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核。由（-）轉(zhuǎn)（+）、或由原來<10mm轉(zhuǎn)為>10mm且增幅>6mm。世界結(jié)核病日專家講座第16頁結(jié)核病診療陰性反應(yīng)臨床意義未感染過結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期（首次感染4~8周）假陰性反應(yīng)，免疫功效下降或受抑制。技術(shù)原因，PPD失效世界結(jié)核病日專家講座第17頁結(jié)核病診療接種疫苗與自然感染陽性反應(yīng)區(qū)分陽性結(jié)果自然感染卡介苗接種后陽性程度強(qiáng)（10~15mm)弱(5~9mm)陽性改變情況變動(dòng)少(7~10d)隨時(shí)間變?nèi)?~3d陽性連續(xù)時(shí)間連續(xù)久可終生連續(xù)短3~4年后消失世界結(jié)核病日專家講座第18頁結(jié)核病診療3：試驗(yàn)室檢驗(yàn)（1）結(jié)核菌檢驗(yàn)樣本起源：痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液方法：厚涂片、熒光染色法、BACTEC系統(tǒng)：培養(yǎng)2周，測(cè)定分枝桿菌代謝產(chǎn)物，區(qū)分TB與非經(jīng)典分枝桿菌。L結(jié)核菌：變異型結(jié)核菌，在形態(tài)、結(jié)構(gòu)、抗酸染色和普通結(jié)核菌不一樣。易經(jīng)過胎盤，治療效果差。世界結(jié)核病日專家講座第19頁結(jié)核病診療（2）免疫學(xué)診療及分子生物學(xué)診療酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)（ELIEP）DNA探針聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）線條DNA探針雜交試驗(yàn)血沉。世界結(jié)核病日專家講座第20頁結(jié)核病診療4：X線檢驗(yàn)可確定病灶部位、病變大小、類型、活動(dòng)情況。可作為治療效果隨訪觀察。CT可更清楚顯示病灶及范圍及擴(kuò)散情況，可顯示2周內(nèi)粟粒性肺結(jié)核，4mm大小肺門淋巴結(jié)。5：纖維支氣管鏡檢驗(yàn)：主要是對(duì)支氣管內(nèi)膜結(jié)核和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核診療。6：外周淋巴結(jié)穿刺涂片或淋巴結(jié)活檢檢驗(yàn)。從病理上進(jìn)行診療。世界結(jié)核病日專家講座第21頁原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀彔铍p極影世界結(jié)核病日專家講座第22頁結(jié)核病治療普通治療營養(yǎng)、休息。防止傳染病接觸。原發(fā)型門診治療，定時(shí)隨診。注意要填報(bào)疫情。世界結(jié)核病日專家講座第23頁結(jié)核病治療治療目標(biāo)殺滅病灶中結(jié)核菌預(yù)防播散。治療標(biāo)準(zhǔn)早期治療適宜劑量聯(lián)適用藥規(guī)律用藥堅(jiān)持全程分段治療世界結(jié)核病日專家講座第24頁結(jié)核病治療慣用抗結(jié)核藥品全殺菌藥：指在酸堿，細(xì)胞內(nèi)外都能殺滅細(xì)菌。INHRFP半殺菌藥：指在堿或酸環(huán)境殺滅細(xì)胞外內(nèi)結(jié)核菌，SM/PZA抑菌藥：EMB（ethambutol)ETH(ethionamide)世界結(jié)核病日專家講座第25頁結(jié)核病治療抗耐藥新型抗結(jié)核藥老藥復(fù)合劑型Rifamate(containINH150mgRFP300mg)Rifater(INH,RFPPZA)老藥衍生物：利福噴?。≧ifapentine)新化學(xué)藥品：力排肺疾，可延遲INH抗藥性。世界結(jié)核病日專家講座第26頁化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：適合用于無癥狀原發(fā)性肺結(jié)核使用方法：INH+RFP±EMB療程9~12個(gè)月世界結(jié)核病日專家講座第27頁化療方案兩階段療法適合用于：活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核腦。強(qiáng)化治療階段：（目標(biāo)）聯(lián)合3~4種殺菌藥長程3~4個(gè)月、短程2個(gè)月。鞏固治療階段聯(lián)合2種抗結(jié)核藥以鞏固療效長程療法12~18個(gè)月短程療法4個(gè)月。世界結(jié)核病日專家講座第28頁化療方案短程療法是WHO治愈結(jié)核病人主要策略是近十年抗結(jié)核主要進(jìn)展。作用機(jī)制快速殺滅機(jī)體內(nèi)細(xì)胞內(nèi)外菌群。使痰菌轉(zhuǎn)陰，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)少。2HRZ/4HR、2SHRZ/4HR、2EHRZ/4HR世界結(jié)核病日專家講座第29頁最差治療是單一用藥標(biāo)準(zhǔn)化療方案：2HRZ/4HR推薦日劑量頓服提倡直接督導(dǎo)下服藥（DOTS）原發(fā)性肺結(jié)核治療注意點(diǎn)：世界結(jié)核病日專家講座第30頁抗結(jié)核藥品藥品劑量（mg/kg）

副作用INH10~20多發(fā)性神經(jīng)炎，肝損害RFP10~15可逆性肝損害PZA20-30肝損害SM15~20聽神經(jīng)損害EMB15~20球后視神經(jīng)炎。世界結(jié)核病日專家講座第31頁結(jié)核病預(yù)防控制傳染源：涂陽病人普及卡介苗接種：接種年紀(jì)是新生兒禁忌癥細(xì)胞免疫缺點(diǎn)病人急性傳染病恢復(fù)期局部有濕疹或全身性皮膚病OT（+）世界結(jié)核病日專家講座第32頁結(jié)核病預(yù)防預(yù)防性化療適用癥親密接觸家庭內(nèi)開放性肺結(jié)核者<3歲嬰兒未接種卡介苗但OT（+）OT新近由（-）轉(zhuǎn)（+）OT（+）新患麻疹或百日咳OT（+）需長久使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。10mg/kg療程6~9個(gè)月世界結(jié)核病日專家講座第33頁

由結(jié)核菌感染引發(fā)結(jié)核菌素