膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治課件PPT膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第1頁定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組含有不一樣病因?qū)W但卻有相同生物學、形態(tài)學及臨床特征疾病。疾病整個過程不但影響到關節(jié)軟骨，還包括整個關節(jié)，包含軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。4/19/20241膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第2頁流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎造成痛苦和殘疾嚴重地損害患者生活質(zhì)量，并成為我們社會一個最嚴重社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道60歲以上人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。當前，骨性關節(jié)炎是最常見和最主要關節(jié)疾病，也是引發(fā)老年人病殘最主要原因。OA病人中65歲以上占90%4/19/20242膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第3頁病因從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關節(jié)炎。多見于體力勞動者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖患者。膝關節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關節(jié)炎通常進展遲緩，而且不太嚴重。繼發(fā)性骨性關節(jié)炎也很常見，常繼發(fā)于關節(jié)畸形、關節(jié)損傷、關節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關節(jié)炎。4/19/20243膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第4頁分類原發(fā)性局部性：髖、膝、足全身性：手指、脊柱繼發(fā)性：外傷性、先天性（局部髖臼發(fā)育不良、全身粘多糖體病）代謝性（痛風、假性痛風等）骨壞死、各種關節(jié)炎后遺癥4/19/20244膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第5頁發(fā)病原因（一）危險原因：年紀：年紀增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關節(jié)負重過分性別：女性發(fā)病率為男性8倍關節(jié)先天/后天畸形：關節(jié)受力不妥引發(fā)軟骨變形

4/19/20245膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第6頁發(fā)病原因（二）誘發(fā)原因：關節(jié)損傷，肌肉無力氣候原因：常居潮濕、嚴寒環(huán)境人多有癥狀。與溫度低，引發(fā)血運障礙相關。關節(jié)重復受壓：日本人,僧人關節(jié)過分活動加重原因關節(jié)生物力學環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關節(jié)營養(yǎng)障礙4/19/20246膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第7頁臨床表現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功效障礙等。4/19/20247膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第8頁

1.、疼痛幾乎全部病例都有膝部疼痛，依據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛連續(xù)痛夜間痛4/19/20248膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第9頁1度：不痛:因為膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動不痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。

2度：輕度疼痛:各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠行后疼痛。

3度：中度疼痛:步行時疼痛，短時間休息后能夠減輕或消失。疼痛已引發(fā)患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶然服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

4/19/20249膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第10頁4度：重度疼痛:負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服止痛藥。休息后即使可能減輕，但依然疼痛，或有自發(fā)痛。

5度：猛烈疼痛:不論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也依然疼痛，干擾休息和睡眠。4/19/202410膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第11頁疼痛特點疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒相關，秋冬加重，天氣變換時加重。疼痛多位于髕股之間或髁骨周圍，和膝關節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。4/19/202411膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第12頁活動痛:膝關節(jié)處于某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，活動后減輕，負重和活動多時又加重。負重痛:因為加重了膝關節(jié)負荷而引發(fā)膝痛。上下樓、上下坡時或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。游泳、騎自行車時膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，因為座位限制較長時間被迫屈膝，精神又集中于看戲，戲終人散突然站起，會感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動痛與負重痛共同作用所致。若負重前站起，先活動一下不負重腿膝，再站起則疼痛就會減輕或不痛。4/19/202412膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第13頁主動活動痛:重于被動活動痛，因主動肌肉收縮加重了關節(jié)負擔產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關節(jié)長時間處于某一靜止體位或夜間睡覺時疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關節(jié)內(nèi)壓力增高相關。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。4/19/202413膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第14頁2.腫脹

因為軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引發(fā)。較多見是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也能夠是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹到達與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為不足腫脹者。4/19/202414膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第15頁3.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）4/19/202415膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第16頁4.功效障礙骨性關節(jié)炎所引發(fā)功效障礙可分為關節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常及關節(jié)屈伸活動范圍降低改變。絕大多數(shù)屬于功效受限，極少見到關節(jié)功效永久性完全喪失者。4/19/202416膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第17頁1、關節(jié)活動協(xié)調(diào)性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯動感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平路時，患者經(jīng)常突然自覺患膝有一個要跪倒滑落感，因為不穩(wěn)而擔憂。4/19/202417膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第18頁2、運動能力減弱：包含關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍降低，及生活和工作能力下降等。3、關節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，尤其是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引發(fā)伸膝受限。骨性關節(jié)炎所引發(fā)多系膝關節(jié)活動范圍降低，極少使關節(jié)強直不能活動。4/19/202418膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第19頁X線檢驗關節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節(jié)炎基本X線特征。骨性關節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時，X線片可無異常表現(xiàn)。伴隨關節(jié)軟骨變薄，關節(jié)間隙逐步變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。4/19/202419膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第20頁在標準X線片上，成人膝關節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關節(jié)間隙狹窄。60歲以上人正常關節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關節(jié)間隙狹窄。個他人關節(jié)間隙甚至能夠消失。4/19/202420膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第21頁軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變。這種囊性變常為多個，普通直徑不超出lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關節(jié)邊緣(實際上是軟骨邊緣)及軟組織止點可有骨贅形成?；蛞婈P節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。

4/19/202421膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第22頁膝關節(jié)

X正位片

（膝OA）4/19/202422膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第23頁X線分度依據(jù)X線檢驗可將骨性關節(jié)炎嚴重程度分為五度:

1度:關節(jié)間隙狹窄(50%關節(jié)軟骨磨損);

2度:關節(jié)間隙消失;

3度:輕度骨磨損;

4度:中度骨磨損(磨損造成骨喪失0.5-lcm);

5度;嚴重骨磨損常相關節(jié)半脫位。4/19/202423膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第24頁膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診療4/19/202424膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第25頁膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療一、非手術療法二、手術療法4/19/202425膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第26頁

骨性關節(jié)炎非手術治療病人教育和咨詢適當休息、功效鍛煉消除關節(jié)勞損原因理療、激光照射針刺療法輔助工具注射療法藥品4/19/202426膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第27頁病人教育和咨詢經(jīng)過各種方式開展患者教育，普及骨關節(jié)炎病因、預后和治療方面知識。既往我國對骨關節(jié)炎認識有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病性質(zhì)和治療基本標準有正確了解.醫(yī)生應讓患者確信，多數(shù)骨關節(jié)炎患者能進行正常生活，經(jīng)過采取一系列簡單有效辦法，如休息和鍛煉、止痛藥品，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改進功效。

4/19/202427膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第28頁應勉勵患者改變不良生活方式和運動形式，進行適當形式活動，防止一些不適當、可能加重關節(jié)退變活動。4/19/202428膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第29頁適當休息在病情允許范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關節(jié)過分負重、受潮、受涼、過于勞累，并應防止久坐、久站。不應使膝關節(jié)處于某一體位長久不動，應適當活動關節(jié)。4/19/202429膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第30頁有益鍛煉游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機仰臥直腿抬高或抗阻力訓煉不負重位關節(jié)屈伸活動4/19/202430膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第31頁消除關節(jié)勞損原因肥胖病人應節(jié)制飲食，降低體重;4/19/202431膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第32頁堅持多乘車(包含騎自行車)少走路，尤其少上下臺階、爬山及走不平路。4/19/202432膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第33頁理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有利于改進血液循環(huán)，減輕腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入都有消炎止痛良效。有條件作溫熱礦泉浴、旋渦浴則效果更加好。激光照射4/19/202433膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第34頁輔助工具手杖和助步器應用可減輕受累關節(jié)壓力，增加穩(wěn)定性，改進功效，減輕下肢關節(jié)受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)退變進程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關節(jié)炎患者更輕易完成日常工作。護膝、矯形支具等4/19/202434膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第35頁注射療法分局部痛點注射和關節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應嚴格消毒，定位準確。注射療法特點是藥品直接抵達病灶局部，能夠消除炎癥刺激，阻斷病理反射發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉擔心或肌痙攣，改進局部血液循環(huán)，阻止原發(fā)和激發(fā)疼痛。4/19/202435膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第36頁藥品治療使用藥品治療骨關節(jié)炎強調(diào)用藥個體化.①按病情：對關節(jié)炎病人，應依疼痛嚴重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關節(jié)內(nèi)注射藥品較慣用.③依據(jù)骨關節(jié)炎異質(zhì)性：如膝關節(jié)骨關節(jié)炎，關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往能夠緩解癥狀.④當然還要依據(jù)病人反應性，防止副作用。4/19/202436膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第37頁(一)單純止痛藥品

美國風濕病學會將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關節(jié)炎首選藥品。輕到中度關節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥品是有效。在出現(xiàn)間歇性關節(jié)疼痛時，或在進行能加重疼痛癥狀活動前應用；緩解連續(xù)性疼痛通常需要經(jīng)過正規(guī)服用方法取得。臨床應用藥應掌握分寸，防止因過分鎮(zhèn)痛而造成關節(jié)過分使用，加重退變。4/19/202437膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第38頁（二）非甾體類藥1為常規(guī)用藥，可消除關節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應，有潛在優(yōu)點。非甾體類抗炎藥品雖能緩解癥狀，但不能改進病情發(fā)展，長久使用還能夠引發(fā)許多不良反應，以消化道、腎臟、凝血功效和中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用最為常見。4/19/202438膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第39頁非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡、莫比可等4/19/202439膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第40頁非甾體類藥高危原因:有年紀65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥品。連續(xù)使用三個月以上。女性。4/19/202440膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第41頁（三）鎮(zhèn)痛藥品因為骨關節(jié)炎只存在低度炎癥情況，所以嘗試使用鎮(zhèn)痛藥品控制疼痛，經(jīng)臨床試驗表明鎮(zhèn)痛效果很好，對于中度以上疼痛控制優(yōu)于NSAIDs，而且可改進患者睡眠情況，安全性和耐受性也較NSAIDs類藥品好。4/19/202441膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第42頁（四）皮質(zhì)激素全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關節(jié)炎治療中意義不大。關節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對一些關節(jié)急性炎癥表現(xiàn)顯著，疼痛猛烈，其它藥品無效者，可應用，不過作用有限，在嚴格選擇病例中，關節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改進功效，療效連續(xù)不超出數(shù)周。4/19/202442膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第43頁關節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、重復關節(jié)內(nèi)注射能夠造成關節(jié)感染危險；2、盡管向關節(jié)內(nèi)注入激素類藥品能夠有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而造成關節(jié)過分使用，加重損傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。4/19/202443膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第44頁所以，間斷性關節(jié)內(nèi)注入激素類藥品當前仍存在爭議，重復屢次關節(jié)內(nèi)注射可加速關節(jié)退變。4/19/202444膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第45頁（五）關節(jié)軟骨營養(yǎng)藥品這些藥品多為軟骨基質(zhì)或關節(jié)液成份，經(jīng)過使用希望能夠改進軟骨營養(yǎng)，減緩解修復軟骨退變，本類藥品起效遲緩，常無顯著止痛作用。服藥早期與止痛劑或NSAIDs藥品適用，才能很好緩解癥狀。4/19/202445膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診治第46頁1、關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）作為治療骨關節(jié)炎一個新補充療法已經(jīng)有20多年歷史，至今全球用量已超出100萬人次，效果良好。普通需要每七天關節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。4/19/20