NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座

NCCN胰腺癌臨床指南介紹（）王捷中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第1頁吸煙：與胰腺癌發(fā)病確切相關(guān)飲食原因：體重增加，胰腺癌發(fā)病率增加職業(yè)性暴露：β-萘胺、聯(lián)苯胺有胰腺癌家族史糖尿病，慢性胰腺炎、酒精攝入量與胰腺癌發(fā)病相關(guān)性仍有爭論。胰腺癌高危原因NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第2頁現(xiàn)有影像學(xué)診療方法選擇強(qiáng)調(diào)了CT，尤其是三相斷層薄層掃描CT在胰腺癌診療及分期中作用。有研究表明，經(jīng)過CT表明腫瘤能夠切除患者中，70-85%最終經(jīng)過手術(shù)切除假如CT掃描結(jié)果模棱兩可，那么應(yīng)該考慮進(jìn)行PET掃描

強(qiáng)調(diào)了EUS在胰腺癌分期中作用，尤其經(jīng)過對血管侵犯一些類型分析，以及EUS介導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）胰腺癌診療與分期NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第3頁腹腔鏡在胰腺癌分期中作用是潛在有價(jià)值分期診療工具能夠顯示影像學(xué)檢驗(yàn)可能遺漏腹膜、囊腔或漿膜種植轉(zhuǎn)移灶對于可能切除患者或含有差預(yù)后原因（如標(biāo)志性升高CA19-9，大原發(fā)性腫瘤，體尾部腫瘤）患者，額外用腹腔鏡分期分歧較少作為2B類推薦胰腺癌診療與分期NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第4頁腫瘤相關(guān)抗原CA19-9不是腫瘤特異性抗原。CA19-9水平升高程度對判別胰腺炎和胰腺癌是有價(jià)值。手術(shù)后或化療后連續(xù)CA19-9水平下降被發(fā)覺與胰腺癌生存率相關(guān)。CA19-9可能在良性膽道梗阻病例中假陽性。在膽道減壓完全時(shí)，術(shù)前應(yīng)該測定CA19-9水平

胰腺癌診療與分期NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第5頁胰腺癌TNM分期國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國腫瘤聯(lián)合委員會(AJCC)年第6版TNM分期系統(tǒng)胰腺癌診療與分期NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第6頁病理診療術(shù)前能夠進(jìn)行ERCP胰管細(xì)胞刷片或活檢超聲內(nèi)鏡（首選）或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢術(shù)中切割針(corebiopsy)穿刺活檢不強(qiáng)求施行手術(shù)切除前必須取得惡性（陽性）活檢證據(jù)新輔助化療前應(yīng)有組織學(xué)診療胰腺癌診療與分期NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第7頁胰腺癌可切除性評定與版相比，可切除性評定標(biāo)準(zhǔn)，尤其是有可能手術(shù)切除和難以切除評定標(biāo)準(zhǔn)有了較大變動。能夠切除可能切除不能切除NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第8頁頭/體/尾部無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清楚光整腸系膜上靜脈/門靜脈通暢無侵潤胰腺癌可切除性評定－－能夠切除NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第9頁胰腺癌可切除性評定－－可能切除頭/體（）SMV或門靜脈單側(cè)嚴(yán)重受侵

腫瘤包繞胃十二指腸動脈，直至其肝動脈起始部腫瘤造成下腔靜脈、SMV小段閉塞，其近端和遠(yuǎn)端均通常（假如SMV根部至門靜脈分支閉塞將無法手術(shù)切除結(jié)腸或結(jié)腸系膜受侵胰尾腎上腺、結(jié)腸、結(jié)腸系膜、腎臟受侵犯頭/體（）SMV或門靜脈單側(cè)或雙側(cè)嚴(yán)重受侵犯腫瘤圍繞SMA小于180度腫瘤靠近或包繞肝動脈，假如能夠重建SMV小段閉塞，假如能夠重建

胰尾SMA或腹腔干包繞小于180度

NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第10頁胰腺癌可切除性評定－－不能切除頭（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸系膜上動脈、腹腔干受侵犯腸系膜上靜脈/門靜脈閉塞主動脈、下腔靜脈受侵犯或被包繞侵犯橫結(jié)腸系膜下方腸系膜上靜脈

頭（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸系膜上動脈包繞大于180度，不論腹腔干有沒有受侵不能重建腸系膜靜脈或門靜脈阻塞腹主動脈受侵或包繞

NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第11頁胰腺癌可切除性評定－－不能切除體（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包繞腸系膜上動脈，腹腔干，肝臟血管腸系膜上靜脈或門靜脈閉塞腹主動脈受侵

體（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸系膜上動脈或腹腔干包繞程度大于180度

不能重建腸系膜靜脈或門靜脈阻塞

腹主動脈受侵NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第12頁胰腺癌可切除性評定－－不能切除尾（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包繞腸系膜上動脈，腹腔干肋骨、脊椎受侵犯淋巴結(jié)狀態(tài)手術(shù)可切除范圍內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

尾（）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腸系膜上動脈或腹腔干包繞程度大于180度淋巴結(jié)狀態(tài)手術(shù)可切除范圍內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第13頁胰腺癌伴黃疸術(shù)前膽汁引流目標(biāo)：緩解黃疸所引發(fā)皮膚瘙癢、膽管炎等癥狀；降低轉(zhuǎn)氨酶，改進(jìn)肝功效，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：一些前瞻性和回顧性研究并沒能證實(shí)術(shù)前膽汁引流能夠降低手術(shù)死亡率應(yīng)用：當(dāng)前普通認(rèn)為術(shù)前膽汁引流能夠應(yīng)用于以下情況：伴有黃疸癥狀、毒血癥、手術(shù)被長時(shí)間推遲病人、接收新輔助治療患者

NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第14頁存在問題：

術(shù)后胃排空障礙；手術(shù)徹底性當(dāng)前沒有統(tǒng)一證據(jù)證實(shí)該手術(shù)能夠提升生活質(zhì)量，改進(jìn)營養(yǎng)狀態(tài)該手術(shù)當(dāng)前并不推薦進(jìn)行，不過也沒有足夠理由反對實(shí)施保留幽門胰十二指腸聯(lián)合切除(PPPD)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第15頁當(dāng)前慣用胰腸吻合方式端－端吻合：反折套入式胰腸吻合、袖套式套入胰腸吻合、捆綁式胰腸吻合端側(cè)吻合端－側(cè)吻合：套入式、胰管空腸粘膜吻合主胰管置管引流：胰液內(nèi)引流、外引流胰－胃吻合術(shù)基于以上幾個方法，近年來報(bào)道有數(shù)十種派生改良方法

胰瘺預(yù)防NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第16頁慣用胰腺吻合方式胰瘺預(yù)防NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第17頁胰腺斷端上下緣各縫一針結(jié)扎后，將針由內(nèi)至外穿過與之吻合腸管壁，作牽引將胰腺斷端用纖維蛋白膠涂抹后套入空腸，套入段應(yīng)超出2cm先用不吸收線間斷縫合前壁，然后采取反針間斷縫合后壁胰腺處采取與其長軸垂直進(jìn)針，腸壁則采取與長軸平行進(jìn)針，前后壁均采取單層間斷縫合用纖維蛋白膠加明膠海綿包繞胰腸與膽腸吻合口一周

我們采取吻合方式胰瘺預(yù)防NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第18頁NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第19頁沒有令人信服證據(jù)證實(shí)那一個吻合方法更加好研究提議注意血供情況有利于降低吻合口并發(fā)癥沒有數(shù)據(jù)證實(shí)吻合器能夠降低滲漏發(fā)生率，胰瘺發(fā)生率也相同沒有證據(jù)能夠支持生長抑素和纖維蛋白膠封閉劑能夠降低胰漏發(fā)生率胰瘺預(yù)防NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第20頁伴有門靜脈侵犯胰腺癌切除術(shù)因?yàn)橐认侔┰缙诩纯上蛑車櫦捌浣馄饰恢锰厥庑?易侵及與其相鄰周圍大血管以門靜脈-腸系膜上靜脈(PV-SMV)多見以往將腫瘤是否侵犯PV-SMV作為判斷胰頭癌能否切除標(biāo)志之一造成了胰腺癌根治性手術(shù)切除率低,術(shù)后易復(fù)發(fā)。NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第21頁血管受侵分級標(biāo)準(zhǔn)（Loyer分級標(biāo)準(zhǔn)）

A型：低密度腫瘤和（或）正常胰腺與鄰近血管之間有脂肪分隔

B型：低密度腫瘤與血管之間有正常胰腺組織

C型：低密度腫瘤與血管之間有凸面點(diǎn)狀接觸

D型：低密度腫瘤與血管有凹面接觸，或者部分包繞

E型：低密度腫瘤完全包繞鄰近血管，但還未造成管腔改變

F型：低密度腫瘤阻塞血管或侵潤血管致使管腔狹窄

A-B型為可切除型；E-F型為不可切除型；C-D型為有可能切除，需視術(shù)中血管切除、靜脈移植及補(bǔ)片情況而定胰腺癌診治指南（）中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組伴有門靜脈侵犯胰腺癌切除術(shù)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第22頁1973年Fortner首先報(bào)道采取區(qū)域性胰腺切除,聯(lián)合切除受腫瘤侵犯血管胰腺癌切除率從7%-20%提升到50%左右,根治性切除從10%提升到40%-50%。行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)行血管切除并重建以達(dá)根治性切除目標(biāo)其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并不增加，而總死亡率降低少數(shù)治療小組推薦血管切除術(shù)僅慎重地用于有選擇病人伴有門靜脈侵犯胰腺癌切除術(shù)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第23頁聯(lián)合血管切除血管重建方式伴有門靜脈侵犯胰腺癌切除術(shù)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第24頁伴有門靜脈侵犯胰腺癌切除術(shù)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第25頁NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第26頁NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第27頁背景胰腺癌含有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胰外神經(jīng)侵犯生物學(xué)特征手術(shù)野周圍淋巴結(jié)陽性率能夠高達(dá)30％局部復(fù)發(fā)是引發(fā)術(shù)后死亡主要原因擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)能降低局部復(fù)發(fā)率、提升手術(shù)長久效果？？擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第28頁NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第29頁區(qū)域性胰腺切除Fortner結(jié)果發(fā)表Fortner回顧性研究日本前瞻性隨機(jī)對照世界范圍1973198480年代90年代擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第30頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第31頁腹膜后擴(kuò)大淋巴結(jié)切除胰十二指腸切除術(shù)范圍：在標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上分別沿胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈切除切除遠(yuǎn)端胃所屬肝胃韌帶（小網(wǎng)膜）及大網(wǎng)膜淋巴組織（5,6和部分3,4）。腹膜后切除范圍水平方向是從右腎門到腹主動脈左外側(cè)，垂直方向是由門靜脈到十二指腸水平段下方（術(shù)中以顯露腸系膜下動脈為解剖標(biāo)志），切除淋巴結(jié)包含16a1,16b1及腹腔干淋巴結(jié)(9)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第32頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第33頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第34頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第35頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第36頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第37頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第38頁擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第39頁小結(jié)PD/ELND未顯示有生存優(yōu)勢在原來基礎(chǔ)上行擴(kuò)大淋巴結(jié)切除術(shù)有可能增加切緣陰性機(jī)率有數(shù)據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬全身性疾病，手術(shù)切除不太可能改變總生存率區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)不應(yīng)常規(guī)作為Whiple術(shù)一部分

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃胰十二指腸切除術(shù)（PD/ELND)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第40頁臨床經(jīng)驗(yàn)對胰腺癌治療效果影響1993年，Edge和他同事對26個美國醫(yī)院223例胰十二指腸切除術(shù)進(jìn)行了評定，但他們發(fā)覺手術(shù)數(shù)量多少和死亡并無相關(guān)。然而，如外科醫(yī)生每年手術(shù)數(shù)少于4例則其手術(shù)并發(fā)癥會增加。1995年MemorialSloan-Kettering癌癥中心經(jīng)調(diào)查1972例病人后發(fā)覺，在紐約，大癌癥中心比小癌癥中心其死亡率顯著降低(4%VS12.3%)。NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第41頁最近一個回顧性分析中，把每年6-16例或>16例醫(yī)院歸入高或很高手術(shù)量醫(yī)院，在這個研究中，僅在6.3%醫(yī)院中每年施行了6或>6例胰腺切除手術(shù)。胰十二指腸切除術(shù)后死亡率在非常小癌癥中心（17.6%）和大癌癥中心（3.8%）比較差異更大，較在其它任何部位大外科手術(shù)，胰腺癌手術(shù)效果在大癌癥中心可有深入增加。NCCN學(xué)組提議是胰腺切除術(shù)應(yīng)在每年能進(jìn)行大數(shù)量這類手術(shù)（>20）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行。臨床經(jīng)驗(yàn)對胰腺癌治療效果影響NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第42頁胰腺癌新輔助治療目標(biāo)：縮小腫瘤降低腫瘤分期提升手術(shù)切除機(jī)會和手術(shù)效果延長病人術(shù)后生存期年較年提供了更多證據(jù)NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第43頁方法：術(shù)前化療健擇、5-FU、鉑類單用或聯(lián)合術(shù)前放療逆向計(jì)劃調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）；三維立體定向適形放療(3DCRT)胰腺癌新輔助治療NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第44頁胰腺癌新輔助治療對于可切除胰腺癌當(dāng)前沒有進(jìn)行術(shù)前新輔助治療隨機(jī)對照研究Anderson癌癥中心報(bào)道胰十二指腸切除術(shù)聯(lián)合術(shù)前放療能夠使得病人中位生存時(shí)間延長到21個月，5年生存率到達(dá)31%。（回顧性研究）這類術(shù)前新輔助治療可能優(yōu)點(diǎn)有:1)準(zhǔn)備手術(shù)病人病情普通較穩(wěn)定，對化放療反應(yīng)更強(qiáng);2)組織沒有耐受手術(shù)，可能對放化療更敏感;3)早期化放療能夠更早治療微轉(zhuǎn)移灶;4)能夠減小腫瘤大小，增加切緣陰性率。

NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第45頁大部分NCCN中心傾向于對于可能切除病人進(jìn)行新輔助化療（2B類）Gnant等人在61例原本不能手術(shù)切除胰腺癌患者中，經(jīng)過術(shù)前放療，有48例患者順利實(shí)施了手術(shù)，其1年生存率到達(dá)了85％Murakami、Dervenis等人相繼報(bào)道新輔助治療能夠有效提升不能切除胰腺癌病人手術(shù)切除率，并延長其生存期當(dāng)前已經(jīng)有部分隨機(jī)對照研究，如ECOG1200Ⅱ期臨床研究（年新增）胰腺癌新輔助治療NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第46頁胰腺癌新輔助治療MurakamiYetal.

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NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第47頁胰腺癌新輔助治療DervenisCetal.AmJSurgNCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第48頁確定診療對于新輔助治療是必需。假如第一次活檢是陰性，應(yīng)重復(fù)活檢。利用腹腔鏡分期，發(fā)覺可能轉(zhuǎn)移灶也是被推薦。(2B類)有黃疸病人，應(yīng)在新輔助治療之前暫時(shí)放置支架。新輔助治療方案也被用以治療局部晚期情況。NCCN提議新輔助治療作為能夠切除胰腺癌病人臨床試驗(yàn)內(nèi)容。不過，并不能在臨床試驗(yàn)外作為常規(guī)。胰腺癌新輔助治療NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第49頁胰腺癌術(shù)后輔助治療GITSG最初匯報(bào)經(jīng)過術(shù)后輔助放化療能夠使行胰十二指腸切除術(shù)胰腺癌病人中位生存期延長約1/2。（1985）歐洲癌癥研究和治療組織進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期試驗(yàn)，發(fā)覺治療好處很小，而且沒有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義ESPAC-1研究報(bào)道了有爭議結(jié)果。該試驗(yàn)因?yàn)楣芾砩蠂?yán)重問題和忽略對放療質(zhì)量控制而受到質(zhì)疑。一項(xiàng)有368例病人參加隨機(jī)III期臨床試驗(yàn)(CONKO-001)得出了令人興奮結(jié)果（版提供了新試驗(yàn)數(shù)據(jù)）NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第50頁Gemcitabine6mois-----胰腺癌切除:R0/1N=368CONKO-001(ASCO)Gemcitabine1000mg/m2weekly-3weeks/4統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：

pT,pN,RP.Neuhausetal.,ASCO,LBA4504胰腺癌術(shù)后輔助治療NCCN胰腺癌臨床指南簡介專家講座第51頁P(yáng)FS（無進(jìn)展生存時(shí)間）13.4monthsvs6.9months,p<0.001OS（總體生存時(shí)間）22.8vs20.2months,p=0.005