張瓊玉正常心電圖和專家講座

心電圖

（electrocardiogram，ECG）蚌埠醫(yī)學(xué)院診療學(xué)教研室張瓊玉

1張瓊玉正常心電圖和專家講座第1頁(yè)第一節(jié)臨床心電學(xué)基本知識(shí)心電圖是什么?心臟在每次機(jī)械收縮之前先產(chǎn)生一個(gè)電激動(dòng)。心臟電激動(dòng)所產(chǎn)生微小電流可經(jīng)人體組織傳到體表，

心電圖是利用心電圖機(jī)從體表將每一心動(dòng)周期生物電改變統(tǒng)計(jì)下來(lái)，所取得上下改變曲線圖形。2張瓊玉正常心電圖和專家講座第2頁(yè)心電圖示例3張瓊玉正常心電圖和專家講座第3頁(yè)一、心電圖臨床應(yīng)用1、判斷心律失常2、診療心肌梗塞3、輔助房室肥大診療4、輔助診療電解質(zhì)紊亂5、手術(shù)和危重病人心電監(jiān)護(hù)4張瓊玉正常心電圖和專家講座第4頁(yè)心電圖之父EinthovenWillemEinthoven(1860~1927),出生印度尼西亞，荷蘭Leiden大學(xué)生理學(xué)和組織學(xué)教授。1901年用弦式電流計(jì)描記出滿意心電圖波形，命名為（P、Q、R、S、T）波并創(chuàng)設(shè)了國(guó)際通用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系且沿用至今。1924年取得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。5張瓊玉正常心電圖和專家講座第5頁(yè)一、心電圖產(chǎn)生原理

動(dòng)作電位電偶（正極與負(fù)極）除極與復(fù)極心電向量—強(qiáng)度與方向6張瓊玉正常心電圖和專家講座第6頁(yè)1、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過(guò)程

依據(jù)心肌細(xì)胞電位改變規(guī)律，能夠把心肌電活動(dòng)分為極化階段、除極階段和復(fù)極階段。

單個(gè)心肌細(xì)胞除極過(guò)程——可看作是一對(duì)電偶，以電源在前，電穴在后，順著除極擴(kuò)展方向，向前移動(dòng)。（復(fù)極過(guò)程—電穴在前，電源在后。）（一）心電活動(dòng)產(chǎn)生7張瓊玉正常心電圖和專家講座第7頁(yè)2、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)波形對(duì)向除極方向，測(cè)得正電位描出是正向波，

背離除極方向，測(cè)得負(fù)電位描出是負(fù)向波。

對(duì)向復(fù)極方向，測(cè)得負(fù)電位描出是負(fù)向波，

背離復(fù)極方向測(cè)得正電位描出是正向波。

8張瓊玉正常心電圖和專家講座第8頁(yè)2、單個(gè)心肌細(xì)胞除極和復(fù)極時(shí)波形

電源對(duì)向檢驗(yàn)電極波形向上電源背向檢驗(yàn)電極波形向下細(xì)胞中部雙向波復(fù)極與除極波形相反除極波復(fù)極波除極波復(fù)極波9張瓊玉正常心電圖和專家講座第9頁(yè)探查電極方位與心肌除極方向?qū)Σㄐ斡绊懀禾讲殡姌O10張瓊玉正常心電圖和專家講座第10頁(yè)3、心肌除極和復(fù)極時(shí)波形正常人心室除極是由心內(nèi)膜到心外膜，而復(fù)極是由心外膜到心內(nèi)膜，所以正常人心電圖中除極波與復(fù)極波方向一致。11張瓊玉正常心電圖和專家講座第11頁(yè)（二）心電向量

心肌在除極、復(fù)極電學(xué)活動(dòng)中所產(chǎn)生電位幅度現(xiàn)有強(qiáng)度又含有方向性，我們稱為心電向量。

通慣用箭頭表示方向，長(zhǎng)度表示電位強(qiáng)度。

12張瓊玉正常心電圖和專家講座第12頁(yè)瞬間綜合心電向量

心臟除極和復(fù)極過(guò)程中，每一個(gè)瞬間都會(huì)有許多心肌細(xì)胞參加除極和復(fù)極，產(chǎn)生許多大小方向不一樣心電向量，這些心電向量能夠按照心電向量綜正當(dāng)歸并為一個(gè)總心電向量。稱為瞬間綜合心電向量。13張瓊玉正常心電圖和專家講座第13頁(yè)綜合心電向量

綜合向量形成標(biāo)準(zhǔn)示意圖：大小、方向14張瓊玉正常心電圖和專家講座第14頁(yè)左心室和右心室同時(shí)除極，各自產(chǎn)生除極向量左右心室向量疊加

整個(gè)心臟綜合向量綜合心電向量：

15張瓊玉正常心電圖和專家講座第15頁(yè)由體表采集到心臟電位強(qiáng)度與以下原因相關(guān)：

1）與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）成正比；2）與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間距離成反比；

3）與探查電極方位和心肌除極方向所組成角度有關(guān)，夾角愈大，強(qiáng)度愈小。16張瓊玉正常心電圖和專家講座第16頁(yè)探查電極位置與除極波關(guān)系不一樣探查電極位置探查電極離心肌不一樣距離17張瓊玉正常心電圖和專家講座第17頁(yè)探查電極方位與心肌除極方向?qū)Σㄐ斡绊懀禾讲殡姌O18張瓊玉正常心電圖和專家講座第18頁(yè)二、心電圖各波段組成和命名

（一）心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)19張瓊玉正常心電圖和專家講座第19頁(yè)三、心電圖各波段形成（一）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)房間束左房結(jié)間束房室結(jié)希氏束﹥房室交界區(qū)右束支左束支浦氏纖維20張瓊玉正常心電圖和專家講座第20頁(yè)心電信號(hào)傳遞三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞束支心房心室21張瓊玉正常心電圖和專家講座第21頁(yè)（二）心電圖各波形成心肌細(xì)胞電激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生有序一系列電位改變，造成了心電圖各波段次序出現(xiàn)，即次序出現(xiàn)P—QRS—T22張瓊玉正常心電圖和專家講座第22頁(yè)（三）心電圖波段統(tǒng)一命名臨床慣用——3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；

2間期：PR間期，QT間期23張瓊玉正常心電圖和專家講座第23頁(yè)心電圖波段對(duì)應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極遲緩期與快速期心電圖各波段組成與命名24張瓊玉正常心電圖和專家講座第24頁(yè)QRS波群命名標(biāo)準(zhǔn)R波：首先出現(xiàn)位于參考水平線以上正向波Q波：R波之前負(fù)向波S波：R波之后第一個(gè)負(fù)向波R’波：S波之后正向波S’波：R’波之后負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’25張瓊玉正常心電圖和專家講座第25頁(yè)QRS波群不一樣形態(tài)統(tǒng)一命名26張瓊玉正常心電圖和專家講座第26頁(yè)四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)：在人體不一樣部位放置電極，并經(jīng)過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)正負(fù)極相連，這種統(tǒng)計(jì)心電圖電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。27張瓊玉正常心電圖和專家講座第27頁(yè)三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(leadsystem)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系——Einthoven創(chuàng)設(shè)，國(guó)際通用。包含:6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)：（反應(yīng)矢狀面情況）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：I，II,III,

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR,aVL,aVF6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)：（反應(yīng)水平面情況）

V1,V2,V3，V4,V5,V6

28張瓊玉正常心電圖和專家講座第28頁(yè)1、肢體導(dǎo)聯(lián)(limbleads)：電極放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)——I，II，III（又稱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）意義：反應(yīng)所測(cè)兩肢體間電位差改變。

加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)——aVR,aVL,aVF意義：主要代表檢測(cè)部位電位改變。

29張瓊玉正常心電圖和專家講座第29頁(yè)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式反應(yīng)兩個(gè)肢體之間電位差改變-Ⅰ+-Ⅱ+-Ⅲ+電極安放位置是下正上負(fù)，左正右負(fù)30張瓊玉正常心電圖和專家講座第30頁(yè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式反應(yīng)所檢測(cè)肢體電位改變0LFR-+-+-+31張瓊玉正常心電圖和專家講座第31頁(yè)肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)1-Ⅰ+-Ⅱ+-Ⅲ+aVRaVLaVF

o+++---某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假象連線，稱為該導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸32張瓊玉正常心電圖和專家講座第32頁(yè)肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)2-Ⅰ+-Ⅱ+-Ⅲ+aVRaVLaVFⅠⅡⅢ33張瓊玉正常心電圖和專家講座第33頁(yè)肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)334張瓊玉正常心電圖和專家講座第34頁(yè)肢體導(dǎo)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)—反應(yīng)矢狀面情況35張瓊玉正常心電圖和專家講座第35頁(yè)36張瓊玉正常心電圖和專家講座第36頁(yè)胸導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)37張瓊玉正常心電圖和專家講座第37頁(yè)胸導(dǎo)聯(lián)從水平面（前后、左右方位）

上觀察心電向量后前右左38張瓊玉正常心電圖和專家講座第38頁(yè)胸前導(dǎo)聯(lián)—反應(yīng)水平面情況39張瓊玉正常心電圖和專家講座第39頁(yè)胸導(dǎo)聯(lián)探查電極放置部位一些特殊胸導(dǎo)聯(lián)：V7左腋后線V4水平處V8左肩胛骨線V4水平處V9左腋前線V4水平處右心導(dǎo)聯(lián)：

V3R，V4R，V5R，V6R均在右胸壁，與V3~V6對(duì)稱處。40張瓊玉正常心電圖和專家講座第40頁(yè)通常aVR,

V1,V2反應(yīng)右心室電位改變。

aVL,I，V5,V6以及V4反應(yīng)左心室電位改變。

II,III,aVF,反應(yīng)下壁心肌電位改變41張瓊玉正常心電圖和專家講座第41頁(yè)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)反應(yīng)心電向量肢體導(dǎo)聯(lián)——大致上反應(yīng)心臟綜合心電向量。胸導(dǎo)聯(lián)——除普通反應(yīng)心臟綜合心電向量外，還可反應(yīng)電極面正確心肌局部電位強(qiáng)度。42張瓊玉正常心電圖和專家講座第42頁(yè)第二節(jié)心電圖測(cè)量和正常數(shù)據(jù)43張瓊玉正常心電圖和專家講座第43頁(yè)本節(jié)主要內(nèi)容：心電圖圖形描繪和檢測(cè)（一）心率測(cè)量（二）各波段振幅測(cè)量（二）各波段時(shí)間測(cè)量（三）平均心電軸測(cè)量（四）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位二正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值44張瓊玉正常心電圖和專家講座第44頁(yè)第二節(jié)心電圖測(cè)量和正常數(shù)據(jù)

一、心電圖測(cè)量心電圖紙組成

橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采取25mm/s紙速統(tǒng)計(jì)，1小格=1mm=0.04秒縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV1mm=0.1mV

1mm=0.04sec(40ms)45張瓊玉正常心電圖和專家講座第45頁(yè)常規(guī)心電圖波形和測(cè)量示意圖46張瓊玉正常心電圖和專家講座第46頁(yè)心電圖時(shí)程測(cè)量注意心電圖是電壓隨時(shí)間改變曲線心電圖統(tǒng)計(jì)在坐標(biāo)線上，橫坐標(biāo)為時(shí)間，通常采取25mm/s紙速統(tǒng)計(jì)時(shí)間：橫坐標(biāo)，1小格=1mm=0.04秒測(cè)量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣47張瓊玉正常心電圖和專家講座第47頁(yè)（一）各波段時(shí)程檢測(cè)RR間期P波時(shí)限PR（PQ）間期QRS時(shí)限QT（QTc）間期48張瓊玉正常心電圖和專家講座第48頁(yè)（一）心率測(cè)量

1、節(jié)律整齊時(shí)：心率＝６０/ＲＲ或PP間隔時(shí)間（秒）2、節(jié)律不齊時(shí)：測(cè)量5個(gè)或5個(gè)以上P-P或R-R間期，計(jì)算其平均值，60除以該周期即為每分種心率。3、節(jié)律顯著不齊時(shí)：測(cè)量15厘米長(zhǎng)心電圖（30個(gè)粗方格，0.2S*30=6S）內(nèi)P波或QRS波群出現(xiàn)數(shù)目：該數(shù)目乘以10（1min）49張瓊玉正常心電圖和專家講座第49頁(yè)（二）各波段振幅測(cè)量心電圖是電壓隨時(shí)間改變曲線心電圖統(tǒng)計(jì)在坐標(biāo)線上，縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上波電壓從基線上緣至頂點(diǎn)；向下波從基線下緣到底端測(cè)量?；€為T-P段50張瓊玉正常心電圖和專家講座第50頁(yè)（二）各波段振幅測(cè)量心電圖紙縱坐標(biāo)為電壓。通常情況下，電壓為每毫米0.1mV向上波電壓從基線上緣垂直量至頂點(diǎn)；向下波從基線下緣垂直量到底端。雙向波：上下振幅絕對(duì)值之和基線為T-P段51張瓊玉正常心電圖和專家講座第51頁(yè)（三）各波段時(shí)間測(cè)量1、各波時(shí)間：從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣。2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀統(tǒng)計(jì)測(cè)量：P、QRS波以最寬大為準(zhǔn)P-R間期測(cè)P寬大且有Q導(dǎo)聯(lián)Q-T間期以最長(zhǎng)Q-T為準(zhǔn)——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個(gè)導(dǎo)聯(lián)測(cè)量52張瓊玉正常心電圖和專家講座第52頁(yè)3、12導(dǎo)聯(lián)同時(shí)心電圖儀統(tǒng)計(jì)測(cè)量：P、QRS波各波最早起點(diǎn)到最晚終點(diǎn)P-R間期最早P波和最早QRS波起點(diǎn)Q-T間期最早QRS波起點(diǎn)到最晚T波終點(diǎn)——在12導(dǎo)聯(lián)中選不一樣導(dǎo)聯(lián)測(cè)量53張瓊玉正常心電圖和專家講座第53頁(yè)（四）平均心電軸測(cè)量1、平均心電軸：普通指平均QRS電軸，指在前額面內(nèi)QRS波電軸方向，普通采專心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間角度來(lái)表示平均心電軸偏移方向。

平均心電軸:反應(yīng)心室在除極過(guò)程這一總時(shí)間內(nèi)平均電勢(shì)方向（主要）和強(qiáng)度。

電軸偏移診療：電軸正常、左偏、右偏。54張瓊玉正常心電圖和專家講座第54頁(yè)2、表示方式：

以平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段夾角來(lái)表示平均心電軸偏移方向。0+I+III平均心電軸55張瓊玉正常心電圖和專家講座第55頁(yè)平均心電軸測(cè)量方法（1）目測(cè)法：（2）查表法：測(cè)算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅代數(shù)和值，直接查表。

依據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向，簡(jiǎn)明判斷。箭頭表示QRS主波方向56張瓊玉正常心電圖和專家講座第56頁(yè)平均心電軸測(cè)量方法：（3）作圖法(OA)(OB)57張瓊玉正常心電圖和專家講座第57頁(yè)平均心電軸目測(cè)法心電軸偏移ⅠⅡⅢ心電軸值范圍正常+++0~+90°輕度左偏++—0~-30°顯著左偏+——-30°~-90°電軸右偏—±++90°~+180°電軸偏移不定———+180°~+270°58張瓊玉正常心電圖和專家講座第58頁(yè)平均心電軸59張瓊玉正常心電圖和專家講座第59頁(yè)平均心電軸臨床意義心臟解剖位置

橫位心電軸可左偏，＜-30°垂位心電軸可右偏，＞+120°左右心室對(duì)比左室肥大，電軸偏左右室肥大，電軸偏右嬰幼兒右室百分比大，電軸右偏60張瓊玉正常心電圖和專家講座第60頁(yè)（五）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位測(cè)量方法：自心尖向心底（沿心臟長(zhǎng)軸）觀察，心臟沿長(zhǎng)軸出現(xiàn)轉(zhuǎn)位。逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位RS正常見(jiàn)于V3或V4出現(xiàn)在V1或V2出現(xiàn)在V5或V661張瓊玉正常心電圖和專家講座第61頁(yè)（五）心電圖圖形循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位V3、V4波形出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)V3R/S﹥1,見(jiàn)于左室肥大V3、V4波形出現(xiàn)在V5、V6導(dǎo)聯(lián)V3R/S﹤1，見(jiàn)于右室肥大62張瓊玉正常心電圖和專家講座第62頁(yè)二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值（一）分析對(duì)像：

3波：P波、QRS波群、T波2段：PR段、ST段2間期:P-R間期、Q-T間期J點(diǎn)和U波（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時(shí)間，振幅（三）熟記正常值范圍：63張瓊玉正常心電圖和專家講座第63頁(yè)P(yáng)波探查電極放置位置不一樣，在心電圖上出現(xiàn)不一樣方向P波。PⅡ↑PaVR↓aVRⅡ心房除極產(chǎn)生心電綜合向量心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方除極次序：右房、左房除極綜合向量：指向左、前、下64張瓊玉正常心電圖和專家講座第64頁(yè)心房除極次序心房解剖方位：右心房居右前方，左心房居左后方除極次序：右房上部、右房下部、左房

除極綜合向量：指向左、前、下65張瓊玉正常心電圖和專家講座第65頁(yè)P(yáng)波時(shí)限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)），＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）方向：竇性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立；avR導(dǎo)聯(lián)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相66張瓊玉正常心電圖和專家講座第66頁(yè)P(yáng)-R間期PR正常值0.12~0.20秒代表了心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極時(shí)間年紀(jì)越大，心率越慢，P-R間期越長(zhǎng)年紀(jì)越小，心率越快，P-R間期越短67張瓊玉正常心電圖和專家講座第67頁(yè)QRS波群QRS波群形態(tài)與除極次序關(guān)系

正常心室除極——大致依次分為3階段1）室間隔中部：自左室面向右室面（初段室間隔除極向量——右前偏上）2）兩心室游離壁：從心內(nèi)膜向心外膜（中段兩心室游離壁除極綜合向量——左后下方）3）左室基底部與右室肺動(dòng)脈園錐部：（末段綜合向量——后上方偏右）68張瓊玉正常心電圖和專家講座第68頁(yè)QRS波群形態(tài)與除極次序關(guān)系

69張瓊玉正常心電圖和專家講座第69頁(yè)QRS波群1時(shí)限：0.06~0.10秒，＜0.12秒波形：依據(jù)主波方向和有沒(méi)有Q（q）波I、II、V4~V6導(dǎo)聯(lián)主波向上；avR、V1導(dǎo)聯(lián)主波向下V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q(q)波，(可呈QS)，avR、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有Q波(可有q波)V1至V6R波逐步變大，S波逐步變小，R/S由小變大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同導(dǎo)聯(lián)R波70張瓊玉正常心電圖和專家講座第70頁(yè)正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)71張瓊玉正常心電圖和專家講座第71頁(yè)QRS波群2振幅：RaVR＜0.5mV,RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV,RI＜1.5mV，Rv1＜1.0mV，Sv1＜3.0mV，Rv5＜2.5mv，Rv5+Sv1＜4.0mV（男）,Rv5+Sv1＜3.5mV（女）；Rv1+Sv5＜1.2mV，Q波＜?R波（同導(dǎo)聯(lián)）最少一個(gè)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.5mV最少一個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓和≥0.8mV﹤1.2mV﹤1.5mV﹤2.5mV﹤2.0mV﹤1.5mV﹤0.5mV72張瓊玉正常心電圖和專家講座第72頁(yè)QRS波群3R峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間