醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座

“人類歷史就是其疾病歷史?！薄鸬洳±韺W(xué)家福爾克·漢森

“我們在身體上治療病人，卻往往在經(jīng)濟上殺死他們?！?/p>

——南非醫(yī)生巴納德

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第1頁

醫(yī)療保障是“天下第一難事”

—包括系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯綜復(fù)雜；

—供求關(guān)系難以測定

科學(xué)技術(shù)發(fā)展永無止境對生命和健康期望永無止境

老齡化社會使矛盾愈加凸顯醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第2頁醫(yī)療保障制度是社會保障制度主要組成部分，也是保障范圍最廣、運行機制最復(fù)雜一個項目，它對國民健康以及經(jīng)濟和社會發(fā)展有著主要作用，是國家基本經(jīng)濟社會制度之一。一個國家或地域醫(yī)療保障制度模式受社會政治制度、經(jīng)濟水平、宗教信仰、文化傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、歷史條件、衛(wèi)生服務(wù)組織及其現(xiàn)實狀況很多原因影響。發(fā)展改變中醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第3頁4醫(yī)療保障制度形成和發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)療制度

醫(yī)療互助和自愿醫(yī)療保險興起政府參加醫(yī)療保險制度建立醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第4頁第一節(jié)醫(yī)療保險概述

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第5頁一、醫(yī)療保險概念醫(yī)療保險(medicalinsurance)是將各種渠道籌集經(jīng)費（保險費）集中起來形成基金（醫(yī)療保險基金），用于賠償個人(被保險人)因病或其它損傷所造成經(jīng)濟損失一個制度。

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第6頁二、醫(yī)療保險特點保障對象廣泛性賠償形式特殊性運行機制復(fù)雜性保險風(fēng)險難控制性醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第7頁三、醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢費用控制機制數(shù)量性結(jié)構(gòu)性限制性誘導(dǎo)性償付機制發(fā)展趨勢支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付體制醫(yī)療保險管理體制改革趨勢獨立國家醫(yī)療保險制度醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第8頁籌資方法上，引進統(tǒng)籌醫(yī)療模式管理機制上，第三方付款者飾演“患者代理人”角色醫(yī)院被推向市場，經(jīng)營權(quán)適當(dāng)放開，衛(wèi)生服務(wù)提供者享受更大獨立性，含有良好激勵作用。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第9頁第二節(jié)

醫(yī)療保障制度基本模式醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第10頁按籌資方式按賠償方式自費醫(yī)療模式強制公共保險模式商業(yè)醫(yī)療保險模式賠款式協(xié)議式集成式社會醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式集成式協(xié)議式集成式協(xié)議式賠款式圖15-1世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第11頁12

國家（或政府）醫(yī)療保險模式又稱為國家衛(wèi)生服務(wù)制度，是一個福利型醫(yī)療保障模式。政府直接舉行醫(yī)療保險事業(yè)，經(jīng)過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，采取預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機構(gòu)形式，向本國居民提供無償（或低收費）醫(yī)療服務(wù)。一、國家（政府）醫(yī)療保險模式醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第12頁131、主要特征：（1）醫(yī)療保險基金絕大部分起源于稅收（2）政府責(zé)任重大：政府衛(wèi)生部門直接參加醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)（撥款給國立醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)過協(xié)議購置民辦機構(gòu)或私人醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動含有國家壟斷性。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第13頁14（3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本為無償或低收費服務(wù)，表達社會分配公平性和福利性。（4）衛(wèi)生資源配置含有較強計劃性：醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價格幾乎不利用市場機制調(diào)整作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度限制。實施這類模式國家有：英國、加拿大、澳大利亞、北歐國家、前蘇聯(lián)、東歐國家等。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第14頁152、英國模式衛(wèi)生主管部門政府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收財政稅收衛(wèi)生撥款

國有化窮人干預(yù)，價格

0

工資投資和維護消費服務(wù)

消費者（全民）提供者（1）基本模式醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第15頁16國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實施政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國醫(yī)療制度最高權(quán)力機構(gòu)，下設(shè)地域和地段衛(wèi)生局，共三級。無償門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號費。醫(yī)療服務(wù)分中央、地域和地段初級三級組織。初級也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國每個通科醫(yī)生平均注冊居民數(shù)為2200人。另外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險支付其醫(yī)療費用）。私人醫(yī)療保險自愿購置者。(占總?cè)丝?0%)當(dāng)前，已經(jīng)有30多家私人保險企業(yè)，提供保險項目多達200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長久型。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第16頁17（2）評價優(yōu)點：管理程序方便，費用控制很好（1979年以來，衛(wèi)生支出占國民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右）。公平性，無風(fēng)險，計劃配置資源；問題：服務(wù)低效率，過分需求，經(jīng)費不足。難而不貴醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第17頁18二、社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險，即由國家經(jīng)過立法形式強制實施一個醫(yī)療保障制度，所以這類社會醫(yī)療保險又稱“法定醫(yī)療保險”。醫(yī)療保險基金主要起源于雇主和雇員，政府酌情給予補助。當(dāng)參保勞動者及其家眷因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時，由社會提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第18頁（二）社會醫(yī)療保險模式1、主要特征：（1）強制性：社會醫(yī)療保險制度籌資方式大多經(jīng)過法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)居民按要求數(shù)額或百分比繳納保險費（也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個人收入再分配，表達社會公平。（3）社會醫(yī)療保險基金管理基本標(biāo)準(zhǔn)是“以支定收，以收定支，收支平衡”醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第19頁（4）依據(jù)不一樣經(jīng)濟發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)消費方式：無償或先付后報銷。（6）醫(yī)療費用賠償方式：對病人；對醫(yī)療服務(wù)提供者實施這類形式國家有：德國、歐共體國家、日本、韓國等。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第20頁

2.德國模式醫(yī)療保險組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會消費者醫(yī)生醫(yī)院管理協(xié)議、直接賠償

服務(wù)雇主、雇員

自付部分費用提供者（1）基本模式醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第21頁國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)前享受人數(shù)德國法定醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險7200萬人540萬人月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克）雇員、無固定收入雇員配偶和兒女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前實習(xí)生。主要起源雇主和雇員，政府不撥款。全國沒有統(tǒng)一保費率(平均為13.5%),雇主和雇員各二分之一。繳費基數(shù)有上下限。（西部620-6375馬克/月；東部520-5250馬克/月）實施分散管理，繳費率由各經(jīng)辦機構(gòu)自行確定。勉勵競爭。經(jīng)辦機構(gòu)按地域、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險局投保人自由選擇保險機構(gòu)；保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽署協(xié)議，并支付醫(yī)療費用。普通情況下，被保險人無需支付費用，即所謂“實物標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接收門診，接收由診所轉(zhuǎn)來病人主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補助就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員)醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第22頁（2）評價問題：醫(yī)療消費不合理：預(yù)防服務(wù)重視不夠；醫(yī)療費用增加過快。不難但有點貴醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第23頁24三、商業(yè)性醫(yī)療保險模式商業(yè)性醫(yī)療保險同法定社會醫(yī)療保險相對應(yīng)，它按市場法則自由經(jīng)營，醫(yī)療保險作為一個商品在市場上自愿買賣，故也稱自愿保險。醫(yī)療保障服務(wù)供給、醫(yī)療服務(wù)價格等經(jīng)過市場競爭和市場調(diào)整來決定，政府不干預(yù)或極少干預(yù)，在管理體制上屬于市場體制型。賣方是指盈利或非盈利私人或民間團體保險企業(yè)；買方既可是企業(yè)、民間團體，也能夠是政府或個人。其代表性國家有美國、菲律賓等。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第24頁251、主要特征：（1）非強制性：社會人群經(jīng)過自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成經(jīng)濟損失；（2）由保險人與被保險人簽署協(xié)議，締結(jié)契約關(guān)系，雙方推行權(quán)利與義務(wù)；醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第25頁26（3）商業(yè)性醫(yī)療保險機構(gòu)大多數(shù)以盈利為目標(biāo)，但也一少許非盈利性保險組織（如美國藍盾、藍十字）（4）商業(yè)性醫(yī)療保險特點是自由、靈活、多樣化，依據(jù)社會不一樣需要產(chǎn)生不一樣險種開展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場調(diào)整，適應(yīng)社會多層次需求。（5）醫(yī)療消費者自由選購迫使保險組織在價格上開展競爭，提供價廉質(zhì)優(yōu)醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）降低醫(yī)療服務(wù)成本從而控制醫(yī)療保險費用。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第26頁272、美國模式民間保險組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持

第三方保險金扣工資

直接交保險金按服務(wù)賠償

限額消費按成本賠償

消費

服務(wù)

消費者

支付部分費用

提供者

閥門（1）基本模式醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第27頁28國家參保范圍籌資管理體制醫(yī)療待遇當(dāng)前享受人數(shù)美國商業(yè)醫(yī)療保險（當(dāng)前有1800家）非營利性

營利性

社會醫(yī)療保險

醫(yī)療照料制度醫(yī)療救助制度無償醫(yī)療制度醫(yī)療保險體系參保者主要起源于參加者繳納保費民間保險企業(yè)[如1930年創(chuàng)建藍盾（門診）和藍十字（住院），免繳2%保險稅]普通情況下，投保人不再自付醫(yī)療費用10700萬人參保者參加者繳納保費私人保險企業(yè)“共同保險”5400萬人1965年實施《老年醫(yī)療保險法》要求對象是65歲以上老人主要來自雇主和雇員繳納社會保險稅中1.45%衛(wèi)生與人類服務(wù)部社會保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接收專職護士服務(wù)康復(fù)費用；社保基金支付80%3800萬人《安全法》要求對低收入、失業(yè)和殘疾人群等所得稅；聯(lián)邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同負擔(dān)政府程度不等、部分無償3700萬人主要對象是印第安人和阿拉斯加州少數(shù)民族。政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部印第安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)無償約100萬人醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第28頁293、評價社會醫(yī)療總費用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險突出弊病。存在較嚴(yán)重不公平現(xiàn)象。貴而不難醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第29頁30四、儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險制度是一個經(jīng)過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員名義建立保健儲蓄賬戶（即個人賬戶），用于支付個人及家庭組員醫(yī)療費用醫(yī)療保險制度。這種類型國家是新加坡、馬來西亞、印度尼西亞等發(fā)展中國家。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第30頁311、特點：（1）籌集醫(yī)療基金，既不是強制性地納稅，也不是強制性地繳納保險費或自愿購置醫(yī)療保險，而是依據(jù)法律要求，強制性地儲蓄醫(yī)療基金。（2）儲蓄保險是以家庭為單位“縱向”籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風(fēng)險。（3）以儲蓄為基礎(chǔ)醫(yī)療保險模式有利于提升個人責(zé)任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能地降低浪費。（4）基本上能處理本代人醫(yī)療保健問題。（社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險都難以處理青年人與老年人之間在費用負擔(dān)上“代溝”。）醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第31頁322、新加坡保健儲蓄計劃介紹：

1983年7月新加坡開始實施全民保健儲蓄計劃。其基本目標(biāo)是：保障新加坡人基本住院醫(yī)療需求。特點是強制性，獨立性，其待遇實施保住院不保門診，保大病不保小病。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第32頁國家醫(yī)療保險體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲蓄計劃醫(yī)保雙全計劃保健儲蓄基金雇員雇主工資6-8%；雇員和雇主各二分之一。賬戶有最高和最低限額。個人醫(yī)療儲蓄賬戶歸個人全部，計息，能夠繼承。支付本人及家庭組員住院和部分昂貴門診檢驗及治療費用雇員雇主從參加者賬戶中提取少許費用。依據(jù)年紀(jì)不一樣而不一樣，每個月保費從1-11新元不等。中央公積金局負責(zé)，統(tǒng)籌使用。重病住院醫(yī)療費用，支付扣除保健儲蓄計劃后80%。無力支付醫(yī)療費用窮人政府設(shè)置救助基金保健基金委員會窮人向基金委員會申請分綜合診所和醫(yī)院兩級。診所經(jīng)費主要來自政府補助，負責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防保健并負責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對由綜合診所轉(zhuǎn)來病人提供服務(wù)。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人能夠自由選擇醫(yī)院。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第33頁34（1）全民保健儲蓄計劃籌資：籌資百分比：依據(jù)年紀(jì)不一樣，每一名雇員繳納率為本人每個月薪金6%—8%。

小于35歲，繳納率為6%；

35—44歲，繳納率為7%；

45歲及以上，繳納率為8%。保健儲蓄存款按要求能夠減稅，并可取得一定利息。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第34頁35最高限額：

35歲以下雇員每個月最高繳納限額360元，

35至44之間限額為420元，

45歲及以上最高繳納限額480元。個人保健戶口存款要求最高限額為19，000元，超出部分轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第35頁36最低限額：

在儲蓄雇員年紀(jì)達55歲時，需要保留14，000元或在保健儲蓄戶口實際存款，以數(shù)目較小者為準(zhǔn)，不能提清保健儲蓄全部存款。

只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲蓄，方便退休后更有能力支付醫(yī)療費用。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第36頁37（2）保健儲蓄計劃待遇保健儲蓄存款能夠用于自己、配偶、兒女、父母或祖父母（他們必須是新加坡公民或永久性居民）支付住院費用，但必須是在政府或取得同意醫(yī)院住院才能動用。可用于支付病房費，醫(yī)生查房費，外科手術(shù)費，住院治療、檢驗、藥品等費用。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第37頁38

保健儲蓄在門診方面?？捎糜谥Ц兑腋我呙缱⑸?、人工受孕手術(shù)、腎透析、放射治療、化療及愛滋病治療費用使用時也都有一定限額。

尤其指出是，新加坡對個人保健儲蓄使用是有限制，不能隨意使用或提取過多。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第38頁儲蓄醫(yī)療保險模式優(yōu)點強調(diào)個人責(zé)任，有利于費用控制；防止了醫(yī)療費用代際轉(zhuǎn)移問題；管理效率較高。儲蓄醫(yī)療保險模式缺點過分強調(diào)效率，忽略公平性缺乏共濟性，負擔(dān)風(fēng)險能力不強。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第39頁第三節(jié)我國醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第40頁我國醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費醫(yī)療無償醫(yī)療集資醫(yī)療（農(nóng)村合作醫(yī)療）公費醫(yī)療勞保醫(yī)療社會醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第41頁中國“三縱三橫”醫(yī)療保障體系補充層個人、組織、社會

商業(yè)健康保險社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補充保險醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第42頁一、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》，明確要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第43頁（一）參保范圍

基本醫(yī)療保險主要覆蓋城鎮(zhèn)全部用人單位和職員

（二）資金籌集基本醫(yī)療保險費由用人單位和職員個人雙方共同繳納。全國城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險用人單位繳費率控制在工資總額6%左右，個人繳費百分比普通為本人工資2%。各統(tǒng)籌地域可依據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H作適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第44頁（三）基本醫(yī)療保險管理基本醫(yī)療保險實施社會化管理。普通由勞動保障行政部門制訂醫(yī)療保險政策，同時建立獨立于企業(yè)事業(yè)單位之外、政府主管醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，以及對醫(yī)療保險運作進行監(jiān)督管理?；踞t(yī)療保險資金使用管理實施社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合管理模式。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第45頁二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（一）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中小學(xué)階段學(xué)生（包含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時，符合條件靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員能夠選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第46頁（二）資金籌集

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險屬于自愿參加，保險費以家庭交費為主，政府給予適當(dāng)補助，政府補助經(jīng)費在年試點初，每年不低于人均40元，并逐年增加。（三）保障范圍城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出。有條件地域能夠逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。年全國開始普遍開展此項工作。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第47頁三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第48頁（一）參保范圍

新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋對象為全部農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職員(不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員)是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第49頁（二）資金籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合籌資機制。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普通采取以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，縣級設(shè)置農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第50頁四、補充醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險是由單位、企業(yè)或特定人群，依據(jù)自己經(jīng)濟負擔(dān)能力，在基本醫(yī)療保險制度基礎(chǔ)上自愿參加各種輔助性醫(yī)療保險，是對基本醫(yī)療保險制度補充。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第51頁（一）覆蓋范圍補充醫(yī)療保險基本是一個自愿保險，不帶強制性。普通要求參保補充醫(yī)療保險前提條件是參加了基本醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險保障范圍主要是：超出個人賬戶支付額度部分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以下醫(yī)療費用，按照基本醫(yī)療保險政策個人需要負擔(dān)部分。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第52頁

（二）資金籌集以單位和個人籌集為主。補充醫(yī)療保險籌資當(dāng)前沒有統(tǒng)一要求，但國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險制度決定》提出了企業(yè)補充醫(yī)療保險籌資水平參考意見，即企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第53頁（三）補充醫(yī)療保險管理管理形式含有多樣性，主要管理形式包含：（1）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)單獨承接；（2）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨承接；（3）商業(yè)保險企業(yè)和單位聯(lián)合承接；（4）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和商業(yè)保險企業(yè)聯(lián)合承接。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第54頁五、商業(yè)醫(yī)療保險（一）商業(yè)醫(yī)療保險內(nèi)涵商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險企業(yè)創(chuàng)辦，以營利為目標(biāo)，參保人員自愿參加一個醫(yī)療保險制度。

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第55頁（二）商業(yè)醫(yī)療保險主要形式商業(yè)醫(yī)療保險形式依據(jù)其運作模式，能夠分為與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)合作承?！肮餐ｋU模式”、“再保險模式”和商業(yè)化經(jīng)營“直接（獨立）保險模式”。依據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險提供賠償形式，能夠?qū)⑸虡I(yè)醫(yī)療保險分為疾病型、津貼型和費用型三類。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第56頁六、社會醫(yī)療救助（一）社會醫(yī)療救助內(nèi)涵社會醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠社會力量建立針對特殊困難群體醫(yī)療費用實施補助制度，是多層次醫(yī)療保障體系中主要組成部分。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第57頁（二）社會醫(yī)療救助對象和形式依據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度目標(biāo)，救助對象包含無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下貧困者。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第58頁社會醫(yī)療救助形式主要有四種：資助救助對象參加社會基本醫(yī)療保險；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟賠償；給醫(yī)療機構(gòu)一定經(jīng)濟補助，醫(yī)療機構(gòu)直接減免救助對象部分醫(yī)療費；由社會醫(yī)療救助機構(gòu)舉行專門醫(yī)療機構(gòu)，無償為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第59頁現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在主要問題■保障水平較低■制度建設(shè)缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)■“三改并舉”協(xié)同機制有待完善■政府對醫(yī)療保障投入不足■經(jīng)辦管理能力微弱醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第60頁中國醫(yī)療保障制度目標(biāo)■經(jīng)過完善城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險，建立以大病統(tǒng)籌為主城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，加緊推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排目標(biāo)；■經(jīng)過不停擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險在健全醫(yī)療保障體系中作用，逐步形成層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功效互補、管理銜接較為健全多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第61頁醫(yī)療保障實施步驟“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點處理“從無到有”◆對全部國民醫(yī)療保障做出制度安排◆同時著力處理歷史遺留問題◆覆蓋率90%以上醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第62頁醫(yī)療保障實施步驟“三步走”：第二步（“十二五”期間）◆做好各項制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)◆擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面◆實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間）◆完善制度體系◆扎實運行基礎(chǔ)◆逐步提升保障水平醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第63頁當(dāng)前醫(yī)療保障實施重點◆完善現(xiàn)行各項醫(yī)療保障制度，擴大覆蓋面◆加大財政對醫(yī)療保障投入，提升保障水平◆統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進協(xié)調(diào)發(fā)展◆強化對醫(yī)療服務(wù)調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機制醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第64頁第四節(jié)醫(yī)療費用控制辦法醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第65頁醫(yī)療保險費用控制辦法醫(yī)療保險費用控制辦法控制醫(yī)療服務(wù)供方控制醫(yī)療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險管理方）管理改變費用支付方式費用分擔(dān)起付線共付百分比封頂線醫(yī)療保險需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)監(jiān)督定點零售藥店監(jiān)督醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第66頁一、控制醫(yī)療服務(wù)供方辦法（一）按病種給付方式按病種給付方式，又稱疾病診療相關(guān)組（diagnosisrelativegroups，DRGs）定額預(yù)付制，是依據(jù)疾病分類方法，將住院疾病按診療分為若干組，每組又依據(jù)疾病輕重程度及有沒有合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不一樣級別病種分別制訂不一樣定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第67頁DRGs是現(xiàn)今公認比較先進支付醫(yī)院費用方法。其有利于醫(yī)療機構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費用，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支出。并能促使醫(yī)療機構(gòu)不停提升診療水平，促進醫(yī)療質(zhì)量提升。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第68頁（二）總額預(yù)付制總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudget），是由政府或醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，依據(jù)醫(yī)院實際確定醫(yī)療保險支付每個醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用年度總預(yù)算額。

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第69頁使用此方法還有利于促使醫(yī)院主動主動控制醫(yī)療費用、降低服務(wù)成本，提升資源利用率，有利于衛(wèi)生資源合理配置。醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座第70頁（三）按人頭預(yù)付方式按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險機構(gòu)按月、季、年或其它要求時間，依據(jù)醫(yī)生服務(wù)參保人數(shù)和每個人支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費用付費方式。

醫(yī)療保險和醫(yī)療費用控制專家講座