急性滅鼠劑中毒

急性滅鼠劑中毒急性滅鼠劑中毒第1頁

殺鼠劑(鼠藥)是指一類能夠殺死嚙齒動物化合物，當前我國市場管理混亂，尤其是政府屢禁不止劇毒殺鼠劑混跡市場，已造成了人畜傷亡。據(jù)不完全統(tǒng)計，自1997年以來全國除西藏、臺灣外，全部省、市、自治區(qū)都有禁用殺鼠劑中毒事件發(fā)生。河南省兩年間匯報殺鼠劑中毒人數(shù)為275人，其中死亡63人。急性滅鼠劑中毒第2頁99年重慶某村兩個月10余人出現(xiàn)原因不明疾病，4人死亡，經(jīng)查是人為投放殺鼠劑所致。同年山東荷澤地域發(fā)生百余例劇毒殺鼠劑中毒。山西沁縣某學校有些人投放殺鼠劑，致150人中毒。今年1～2月，中國預防醫(yī)學科學院中毒控制中心共處理殺鼠劑中毒件20余起，中毒者達400余人。從上述情況可見，因為對殺鼠劑管理、使用不妥，已經(jīng)給大家生命財產(chǎn)造成一定危害；另首先，個別急診醫(yī)師對殺鼠劑中毒不了解、不熟悉，常有誤診、誤治情況發(fā)生。

急性滅鼠劑中毒第3頁病例分析病史

患者，男，30歲，因“誤服毒鼠強后神志不清36小時”而于7月5日5時急診入院?；颊?月3日下午5時許因飲酒后誤服毒鼠強約10克，叫之不醒，全身抽搐，口吐白沫，大小便失禁，伴有嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。當即送至當?shù)蒯t(yī)院搶救，發(fā)覺呼吸微弱，口唇發(fā)紺，給予氣管插管，機械輔助呼吸，并同時給予洗胃、導瀉、輸液、利尿、頭部物理降溫等處理。于7月4日早晨10時出現(xiàn)血壓下降，無尿，全身浮腫，下午6時許肌注二巰基丙磺酸約0.125，仍四肢抽搐，SpO2低約80～90%（機控呼吸，模式A／C，VT500ml，RR12次/分，F(xiàn)iO260%）。2小時后又給予解毒劑二巰基丙磺酸納0.125。雖經(jīng)主動抗休克、擴容、利尿等處理，仍無尿、血壓維持在60～80／30～40mmHg之間，四肢厥冷，自主呼吸少，兩側(cè)瞳孔對光反射遲鈍，四肢抽搐頻繁，為深入救治，轉(zhuǎn)來本院。

急性滅鼠劑中毒第4頁病例分析查體

T38.5℃，R18次／分（機控加自主），P115次／分，BP80／59mmHg，CVP20mmHg。中度昏迷狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔等大等圓，Ф4mm，光反射遲鈍，球結(jié)膜水腫顯著，眼球固定。全身浮腫，皮膚可見多處淤斑、淤點，四肢連續(xù)抽搐。心律齊，心音中等，各辯膜未聞及雜音；兩肺呼吸音清；腹軟，肝脾未及，移濁㈠，兩下腳可見凹陷性水腫。四腳腱反射㈩，病理征未引出。

急性滅鼠劑中毒第5頁病例分析輔助檢驗

血常規(guī)，WBC34.8×109/L，N0.95，L0.05，RBC4.23×1012/L，HGB120g/L，PLT94×109／L。大生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酸1739IU／L，谷草轉(zhuǎn)氨酸44.5IU／L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶356IU／L，谷酸脫氫酶7436IU／L，肌酸激酶8476IU／L，CK-同功酶12803IU／L，a-羥丁酸脫氫酶3681IU／L，總膽紅素51umol/L，直接膽紅素40.4umol/L，間接膽紅素10.6umol/L，膽汁酸178.7umol/L(正常L13umol/L)，血糖2.2mmol/L，尿酸1159mmol/L，血鉀8.1mmol/L，鈉140.mmol/L，氯104mmol/L，鈣1.59mmol/L，磷1mmol/L，鎂1.26mmol/L，凝血酶原時間48S，凝血酶時間不凝，個別凝血活酶時間93.7S，纖維蛋白原0.67g/L。AT-Ⅲ0.09g/L(正常0.25～0.33/L)，肌鈣蛋白－I1.257mg/L(正常0.00～0.1mg/L)。動脈血氣分析示代酸。剩下物及血清毒理分析均確定為毒鼠強。

急性滅鼠劑中毒第6頁病例分析

診療

毒鼠強中毒。累及多個器官衰竭，其中包含中樞神經(jīng)、呼吸衰竭、心肌損害、心源性休克、急性肝衰、急性腎功效衰竭、DIC、間隙綜合征、高血鉀等。

治療過程

給予腦保護、機械呼吸、強心、血濾加血透、二巰基丙磺酸納解毒劑等。住院4天，經(jīng)主動搶救，腦部功效沒有恢復，兩側(cè)瞳孔等大固定，光反射消失，自主呼吸無，頭眼反射水平垂直均消失，血壓下降，全身浮腫（毛細血管滲漏）顯著，家眷放棄治療，撤機10分鐘后心跳呼吸停頓急性滅鼠劑中毒第7頁中毒分類（一）起效急緩分類1.急性滅鼠藥毒鼠強和氟乙酰胺2.慢性滅鼠藥抗凝血類敵鼠鈉和滅鼠靈等急性滅鼠劑中毒第8頁（二）按滅鼠藥毒理作用1.抗凝血類（1）第一代華法令（滅鼠靈）、克滅鼠、敵鼠鈉（2）第二代溴鼠隆2.興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)類毒鼠強、氟乙酰胺、氟乙酸鈉3.其它類安妥（增加毛細血管通透性）；殺鼠優(yōu)（抑制煙酰胺代謝）；敵鼠磷（有機磷類）；鼠立死（維生素B6拮抗劑）急性滅鼠劑中毒第9頁病因誤食、誤用服毒或投毒二次中毒皮膚中毒或呼吸道吸入急性滅鼠劑中毒第10頁毒鼠強

毒鼠強為國家禁止生產(chǎn)、銷售及使用劇毒殺鼠劑。中國預防科學院中毒控制中心匯報，年毒鼠強中毒人數(shù)比前一年遞增50%，占各種中毒首位，大個別投毒事件與毒鼠強中毒相關(guān)。

急性滅鼠劑中毒第11頁毒鼠強理化性質(zhì)

商品名有“三步倒”、“一掃光”、“沒鼠命”、“王中王”、“四二四”等，為有機氮化合物。性質(zhì)穩(wěn)定，微溶于水、氯仿和丙酮，難溶于乙醇?；瘜W結(jié)構(gòu)式為環(huán)狀，化學性質(zhì)穩(wěn)定。經(jīng)消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于體內(nèi)，并很快均勻分布于各組織、器官中。毒鼠強以原形從尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠強排泄遲緩，毒力極強。急性滅鼠劑中毒第12頁毒鼠強

中毒機理及病理改變

毒鼠強屬神經(jīng)毒性滅鼠劑，其毒性作用主要表現(xiàn)為興奮中樞神經(jīng)，含有強烈致驚厥作用。作用機理是拮抗γ氨基丁酸（GABA）結(jié)果。GABA作用被毒鼠強非競爭性抑制后，中樞神經(jīng)呈過分興奮致驚厥，這種作用是可逆。急性滅鼠劑中毒第13頁毒鼠強

臨床表現(xiàn)

毒鼠強可由口咽粘膜及胃吸收，且無需經(jīng)代謝即有直接致驚厥毒效，故中毒潛伏期短，發(fā)作快，多數(shù)在進食后0.5~1h內(nèi)發(fā)病，最短為數(shù)分鐘，最長可達13h。除此之外，氟已酰胺與殺鼠嘧啶也有致痙作用，但后二者需經(jīng)體內(nèi)吸收后代謝，引發(fā)代謝異常才會致驚厥，故中毒潛伏期長，據(jù)此可進行判別。毒鼠強經(jīng)口服后普通0.5～1.0hr發(fā)病，而后二者發(fā)病潛伏期為2～15hr，所以發(fā)作快速且抽搐者，首先應(yīng)懷疑毒鼠強中毒。

急性滅鼠劑中毒第14頁毒鼠強

臨床上以重復發(fā)作強直性抽搐呈癲癇樣發(fā)作、驚厥及昏迷為其特點。嚴重病例可出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰。其表現(xiàn)為序貫發(fā)生以顱腦損害癥狀相對突出，同時伴有呼吸功效、心、肝及胃腸功效不全多臟器功效失常綜合征（MODS）。亦可出現(xiàn)精神癥狀、癡呆，識別能力、記憶力降低，恢復期可有全身多處肌肉疼痛。小兒患者可因中毒性腦病而長久智力低下。急性滅鼠劑中毒第15頁毒鼠強

試驗室檢驗發(fā)覺白細胞總數(shù)顯著升高；心肌酶顯著升高，病情越重升高越顯著。其升高原因主要因為腦組織嚴重缺氧、骨骼肌重復強直痙攣損傷所致，同時也與心肌直接收損相關(guān)。毒鼠強中毒后病人腦電圖多為中-重度異常，可見癲癇樣θ波和σ波。心電圖可見竇律過速或過緩，同時可伴ST-T改變，少有其它嚴重心律失常。中毒病人臨床死亡原因主要為呼吸肌連續(xù)痙攣造成窒息死亡；嚴重缺氧致腦水腫或毒物抑制呼吸中樞致呼吸衰竭；嚴重心力衰竭致急性肺水腫等。

急性滅鼠劑中毒第16頁毒鼠強診療

臨床上遇有進食后數(shù)分鐘至半小時即出現(xiàn)惡心、嘔吐、抽搐及意識障礙者應(yīng)高度警覺毒鼠強中毒。確診則需抽血或取排泄物行毒物分析和濃度測定。尚需與其它神經(jīng)毒性殺鼠劑如氟乙酰胺、磷化鋅等判別，但后者潛伏期較長。氟乙酰胺潛伏期為2-12小時，而磷化鋅更長。同時也應(yīng)與癲癇等其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病判別。

急性滅鼠劑中毒第17頁毒鼠強治療

洗胃中毒后8小時內(nèi)胃腸道黏膜毒物濃度最高，故洗胃應(yīng)盡早在此時期內(nèi)完成，以降低毒物吸收。中毒病人多有意識障礙，所以，凡中毒病人均應(yīng)馬上放置胃管，予清水重復洗胃。其后可經(jīng)胃管注入50%硫酸鎂導瀉，50g活性碳吸附殘留毒物。

急性滅鼠劑中毒第18頁毒鼠強

控制抽搐

盡快、徹底地阻止抽搐是挽救病人生命，提升搶救成功率關(guān)鍵。中毒后早期使用苯巴比妥鈉對毒鼠強致驚厥有拮抗作用。阻止抽搐藥品宜以苯巴比妥鈉首選。使用方法普通為0.1-0.2肌注Q8h。苯巴比妥鈉減量太快或維持時間太短，易造成病情重復。止驚藥品應(yīng)用時間普通一至兩周,嚴重病例最長可達一月以上。對于全身抽搐、四肢痙攣似癲癇樣大發(fā)作者，聯(lián)用大劑量安定靜脈點滴維持很主要。急性滅鼠劑中毒第19頁毒鼠強

多年來，已經(jīng)有資料表明巰基化合物對毒鼠強急性中毒有一定治療作用，進行巰基化合物對毒鼠強急性中毒小鼠試驗治療，發(fā)覺二巰基丙磺酸鈉（Na-DMPS）和二巰基丁二酸鈉（DMS）能不一樣程度地延長癥狀潛伏期和降低中毒小鼠死亡率。應(yīng)斌宇等報道二巰基丙磺酸鈉治療急性毒鼠強中毒患者11例，取得了顯著療效，提醒該藥含有特效解毒作用.急性滅鼠劑中毒第20頁毒鼠強血液凈化治療血液凈化治療是當前唯一證實能有效徹底去除體內(nèi)毒鼠強方法.防治MODS

恢復期高壓氧治療中毒性腦病是毒鼠強中毒主要后遺癥，高壓氧治療是其恢復期主要治療辦法，其療程普通為1-3個療程（10天為一療程）。

急性滅鼠劑中毒第21頁氟乙酰胺

為無色無味不易揮發(fā)白色物質(zhì)，易溶于水，對人畜有劇毒。是我國當前殺鼠劑中毒第二位元兇。經(jīng)過消化道和損傷皮膚粘膜吸收，進入機體后脫氨形成氟乙酸，進而合成氟檸檬酸，抑制烏頭酸酶，使檸檬酸不能代謝為烏頭酸，結(jié)果檸檬酸在組織內(nèi)大量積聚、三羧酸循環(huán)能量代謝過程受阻，從而引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)為主毒性損害。聚積氟乙酸、氟檸檬酸對神經(jīng)系統(tǒng)也有直接刺激作用。

急性滅鼠劑中毒第22頁氟乙酰胺

臨床上分為神經(jīng)型及心臟型，我國以前者更為多見。中毒后潛伏期為30分鐘至6小時，先表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適、頭暈、頭痛、煩躁不安、神志恍惚、肌顫，嚴重病例出現(xiàn)全身陣發(fā)性、強直性抽搐，并可重復發(fā)作，進行性加重，終因呼吸衰竭而死亡。病程較長患者多伴有心律失常、心肌損害。

急性滅鼠劑中毒第23頁氟乙酰胺中毒搶救使用乙酰胺（解氟靈），乙酰胺可與氟乙酰胺競爭酰胺酶等，使其不能脫氨產(chǎn)生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有機氟對三梭酸循環(huán)干擾，恢復機體氧化磷酸化代謝，可減輕中毒癥狀。在中毒后7d內(nèi)使用有效，乙酰胺不能馬上控制抽搐，抽搐者仍用地西泮或苯巴比妥鈉等鎮(zhèn)靜抗驚。綜合對癥包含防治腦水腫、保護心肌、預防并發(fā)感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

急性滅鼠劑中毒第24頁溴鼠隆

中毒機制是干擾肝臟對維生素K作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影響凝血酶原合成，使凝血時間延長，代謝產(chǎn)物可破壞毛細血管壁。本類毒物作用遲緩，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后也要3～4d才出現(xiàn)癥狀，且有蓄積作用。

急性滅鼠劑中毒第25頁溴鼠隆

維生素K１為特效拮抗劑。誤服后可予普通對癥治療，觀察4～5d無出血傾向、凝血酶原時間及凝血酶原活動度正常，不需用維生素K１治療。輕度血尿或凝血酶原時間及凝血酶原活動度不正常，維生素K１10～20mg肌注，每日3～4次。嚴重出血者，首劑10～20mg靜脈注射，繼而60～80mg靜脈點滴，1日總量可達120mg。出血癥狀好轉(zhuǎn)后逐步減量，普通連續(xù)用藥10～14d，出血現(xiàn)象消失、凝血酶原時間及凝血酶原活動度正常后停藥。急性滅鼠劑中毒第26頁溴鼠隆

腎上腺糖皮質(zhì)激素能夠降低毛細血管通透性、保護血小板和凝血因子、促進止血、抗過敏和提升機體應(yīng)激能力，可酌情使用，并同時給予大劑量維生素C及蘆丁。有內(nèi)臟器官出血時應(yīng)及時救治，要尤其警覺腦出血等險癥。

急性滅鼠劑中毒第27頁磷化鋅

口服后與胃酸作用生成氯化鋅和磷化氫，氯化鋅腐蝕胃粘膜，引發(fā)潰瘍和出血，磷化