心血管病用藥及進展專家講座

心血管病用藥及進展心血管病用藥及進展第1頁心血管病用藥

抗高血壓藥品應用 治療冠心病臨床用藥 心力衰竭臨床用藥 抗心律失常藥品應用 調(diào)脂藥品臨床應用心血管病用藥及進展第2頁新概念歐洲年(ESH/ESC)高血壓治療指南新概念1.血壓從110/75開始每增加20/10----心血管病死率增加1倍2.重視對收縮壓控制,聯(lián)適用藥,降壓達標3.循證選擇降壓藥品標準,保護靶器官4.綜合干預心血管危險原因,降低心血管事件發(fā)病率及病死率心血管病用藥及進展第3頁第一線抗高血壓藥品一、利尿劑二、

受體阻滯劑三、鈣離子拮抗劑四、ACEI五、

受體阻滯劑六、血管擔心素II受體阻滯劑心血管病用藥及進展第4頁降壓藥品治療標準從低劑量開始治療，逐步遞增劑量小劑量有效，但未達目標血壓，無副反應，可增加劑量。療效不顯著，且有副反應，改用另一類。聯(lián)適用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)適用藥）(低劑量聯(lián)合給藥,降低各藥副作用)心血管病用藥及進展第5頁降壓藥品治療標準長期有效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時內(nèi)穩(wěn)定降壓，降低血壓變異性，改進治療依從性。(既給藥24小時,仍保持50%以上最大降壓效應)固定小劑量復方制劑。一旦診療為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復到治療前水平。但可調(diào)整劑量。心血管病用藥及進展第6頁利尿劑主要用于輕中度高血壓尤其適合用于老年、合并心力衰竭時增強其它降壓藥療效雙氫克尿噻6.25～25mgqd； 吲噠帕胺1.25－2.5mg/d不良反應：劑量偏大時低血鉀、糖耐量和脂質(zhì)代謝異常、痛風。心血管病用藥及進展第7頁

受體阻滯劑

主要用于輕中度高血壓 尤其適適用于心率快、年輕人、冠心病 與利尿劑適用療效增強 禁用于傳導阻滯、哮喘、COPD 慎用于NIDDM和心力衰竭 不良反應：傳導阻滯、支氣管痙攣、代謝異常 停藥反跳 美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛等心血管病用藥及進展第8頁鈣離子拮抗劑

用于各種程度高血壓 尤其適合用于老年人、冠心病 UA和AMI時禁用二氫吡啶類 不用于心力衰竭和傳導阻滯 首選長期有效制劑：氨氯地平、硝苯地平 控釋片、維拉帕米緩釋片 硝苯地平、尼群地平普通片心血管病用藥及進展第9頁ACEI

用于各種程度高血壓 尤其適適用于糖尿病、心衰、腎損害蛋 白尿、左心室肥厚患者 與利尿劑適用療效增強 禁用：妊娠、腎動脈狹窄、Cr>3mg/dl 不良反應：干咳、Cr升高、高鉀、皮疹等，但對糖和脂質(zhì)代謝無不良影響 卡托普利、依那普利、西拉普利等心血管病用藥及進展第10頁

受體阻滯劑

適應癥: 各種程度高血壓，

前列腺肥大 不良反應：體位性低血壓、頭暈 嗜睡、心悸 哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾心血管病用藥及進展第11頁血管擔心素II受體阻滯劑

適合用于各種類型高血壓 適應癥和療效同ACEI 不良反應發(fā)生率低 氯沙坦、纈沙坦等心血管病用藥及進展第12頁聯(lián)適用藥合理聯(lián)適用藥： ACEI＋利尿劑 鈣拮抗劑＋阻滯劑 ACEI＋鈣拮抗劑 阻滯劑＋利尿劑 阻滯劑＋阻滯劑心血管病用藥及進展第13頁

用藥選擇(個體化藥品作用等)1 心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?2 老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長期有效）3 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB4 輕中度腎功效不全 ACEI

(非腎血管性）5 心肌梗死 ?-阻滯劑（無內(nèi)在擬交感作用）， ACEI6 穩(wěn)定型心絞痛 ?-阻滯劑，CCB7 脂質(zhì)代謝紊亂 a１阻滯劑，ACEI,CCB8 妊娠 甲基多巴，a１阻滯劑9 前列腺肥大 a１阻滯劑心血管病用藥及進展第14頁其它藥品治療小劑量阿司匹林血壓控制滿意+高危冠心病+無胃腸道出血脂代謝紊亂他丁類貝特類+對血脂影響小降壓藥(鈣離子拮抗劑ACEIARB)心血管病用藥及進展第15頁心血管病用藥 抗高血壓藥品應用

治療冠心病臨床用藥 心力衰竭臨床用藥 抗心律失常藥品應用 調(diào)脂藥品臨床應用心血管病用藥及進展第16頁冠狀動脈破裂斑塊致命性血栓斑塊破裂處形成血栓脂質(zhì)關(guān)鍵膠原纖維帽心血管病用藥及進展第17頁AMI藥品治療溶栓藥品：纖溶酶原激活劑--纖溶酶---降解纖維蛋白（血栓主要成份）一.非纖維蛋白選擇性（激活血液及血栓處）尿激酶：150萬Uiv30分內(nèi)(配合低分子肝素12小時一次)（重組）鏈激酶：150萬Uiv1小時內(nèi)(配合低分子肝素12小時一次)心血管病用藥及進展第18頁

APSAC(甲酰化纖溶酶原--鏈激酶激活劑復合物)心血管病用藥及進展第19頁二.纖維蛋白選擇性（選擇血栓部位）直接激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶1.rt-PA(重組組織型纖溶酶原激活劑)：50mgiv(8mg

iv--42mg90分iv)2.葡激酶等3.出血少再通率高有前途是---TNK-t-PA心血管病用藥及進展第20頁AMI溶栓治療溶栓治療并發(fā)癥

出血：最常見、最主要輕度、重度、危及生命大出血過敏反應低血壓心血管病用藥及進展第21頁心絞痛藥品治療（1）硝酸酯類藥品：擴張靜脈系統(tǒng)降低回心 血流，降低心肌耗氧量，擴張冠狀動脈。 硝酸甘油：舌下含服，1～2`起效，30`作用 消失。也可靜脈用藥 二硝酸異山梨醇：最慣用。5－20mg，2－3 次/天。生物利用度40%欣康

5－單硝酸異山梨醇酯：吸收完全，20mg， 1-2次/天。生物利用度100%異樂定心血管病用藥及進展第22頁使用硝酸酯類藥品注意事項：1、副作用：頭痛、頭暈、心悸、面部潮紅，多發(fā)生在用 藥早期。降低劑量能夠減輕或消除癥狀。2、耐藥性：與體內(nèi)巰基過分消耗相關(guān)。3、忌用于青光眼患者。4、皮膚貼膜貼用部位：前胸、腹部、上肢。少數(shù)可出 現(xiàn)皮膚過敏反應。5、硝酸酯類藥品應避光保留：硝酸甘油片劑最長保留時 間不超出3個月心絞痛治療心血管病用藥及進展第23頁心絞痛藥品治療（2）

受體阻滯劑：降低心率、降低心肌收縮力、降低血壓。適合用于MI副作用：乏力、血脂升高、負性頻率及負性傳導、抑郁、支氣管或血管痙攣、陽痿。突然停藥可致癥狀反跳倍他樂克：25－50mg每日兩次阿替洛爾：12.5～25mg每日兩次心血管病用藥及進展第24頁應用

受體阻滯劑時，應注意以下各點：1、與硝酸酯類適用可取得協(xié)同作用。2、長久應用

受體阻滯劑患者，應防止突然停藥。3、防止用于哮喘、慢喘支或心力衰竭患者。4、不用或慎用于外周血管阻塞性疾?。嚎缮饔?/p>

1受 體高選擇性藥品如康可3、定時復查血糖、膽固醇和甘油三酯；對糖尿病患者 應選取高

1受體選擇性阻斷劑。4、用藥后心率改變：藥品治療作用。要求將心率控 制在50～60次/分。心絞痛治療心血管病用藥及進展第25頁心絞痛治療（3）鈣離子拮抗劑：擴張冠狀動脈，抑制心肌 收縮力，降低血壓。 硝苯地平：10mg每日三次。

地爾硫唑：30－60mg每日三次心血管病用藥及進展第26頁心絞痛治療應用鈣拮抗劑時，應注意以下各點：1、對冠狀動脈痙攣為主造成心肌缺血效果好。2、適合于治療心絞痛伴高血壓患者。3、與硝酸酯類藥品同時服用，取得藥品協(xié)同效應。4、可與

受體阻滯劑適用，取得藥品協(xié)同效應。但應 注意藥品負性頻率和負性傳導作用。5、停藥應逐步減量，勿驟停，以免引發(fā)冠脈痙攣。6、不良反應：便秘、潮紅、心悸、頭痛、水腫等。心血管病用藥及進展第27頁心絞痛治療（4）抗血小板藥品： 阿司匹林：最慣用。100－300mg/日。副作 用：胃腸道反應、過敏、出血。(抑制TXA2形成) 氯吡格雷：ADP受體拮抗劑

75mgBid，不良反應發(fā)生率低

(干擾ADP介導血小板激活抑制血小板凝集)

服藥2小時其效4—7小時最大作用心血管病用藥及進展第28頁心絞痛治療（4）抗血小板藥品： 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑：血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體激活是血小板凝集最終共同通道抑制各種原因造成血小板激活，主要用于介入治療時 預防血管再狹窄 阿昔單抗(abciximab,reopro)、替羅非班(Tirofiban)等

不良反應：出血、血小板缺乏癥心血管病用藥及進展第29頁（5）抗凝藥品：抑制凝血酶用于UA、AMI溶栓治療或介入治療后。禁用于出血者、嚴重高血壓、嚴重肝、腎疾病、中風、孕婦等。不良反應：出血。低分子肝素：0.3-0.6ml或5000u每日1－2次，腹部皮下注射普通肝素：5000u靜脈注射，以500-1000u/小時維持，保持ACT為正常對照1.5～2倍

心絞痛治療×心血管病用藥及進展第30頁

受體阻滯劑

1.減慢心率降低體循環(huán)壓減弱心肌收縮力----降低心肌耗氧量---控制心絞痛癥狀,改進缺血區(qū)氧供失衡縮小梗塞面積降低急性期病死率無禁忌證常規(guī)使用禁忌證:肺水腫嚴重左心衰收縮壓<90支氣管哮喘嚴重竇緩高度AVB

心血管病用藥及進展第31頁AMIACEI影響心肌重塑減輕心室過分擴張----降低充盈性心力衰竭發(fā)生率和死亡率小劑量---前壁心梗+左心功效衰竭獲益最大禁忌:AMI+收縮壓<90嚴重腎功衰等心血管病用藥及進展第32頁鈣離子拮抗劑地爾硫卓減慢心率降低心肌收縮力心絞痛AMI+快速房顫+無嚴重心衰心血管病用藥及進展第33頁硝酸酯類

擴張V>A降低心肌負荷---降低耗氧量擴張冠狀A---側(cè)枝循環(huán)---預防心肌重塑洋地黃24小時內(nèi)不用AMI恢復期+ACEI+利尿劑仍有充血性心衰----可使用鎂不主張常規(guī)用GIKAMI早期可行未定

心血管病用藥及進展第34頁AMI后預防再梗二級預防調(diào)脂+倍它阻滯劑+阿斯匹林+ACEI抗心律失常胺碘酮---可降低梗后室性心律失常死亡率對總死亡率無影響二級預防----倍它受體阻滯劑ICD---致命性心律失常戒煙吸煙---心血管病死亡率增加50%心血管病用藥及進展第35頁使血栓形成斑塊不穩(wěn)定心律失常戒煙---使心臟事件發(fā)生率下降7%---47%心血管病用藥及進展第36頁心血管病用藥 抗高血壓藥品應用 治療冠心病臨床用藥

心力衰竭臨床用藥 抗心律失常藥品應用 調(diào)脂藥品臨床應用心血管病用藥及進展第37頁地高辛利尿劑延緩疾病進展治療殘余臨床癥狀ACE抑制劑b阻滯劑控制血容量心力衰竭藥品治療心血管病用藥及進展第38頁應用洋地黃注意事項對心衰死亡率下降無作用 ---不主張早期使用不用于無癥狀患者（房顫除外）心功效一級 與ACEI利尿劑合并使用 應依據(jù)年紀、腎功效、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率改變，尤其與Beta阻滯劑適用時 定時復查電解質(zhì)心血管病用藥及進展第39頁心衰應用ACEI注意事項ACEI

抑制RAS激活

使緩激肽降解降低--- 血管擴張抗增生

AngII---培養(yǎng)心肌成纖維細胞DNA和蛋白質(zhì)合成增加組織RAS激活在心肌重塑中起關(guān)鍵性作用盡早使用，小劑量起始3—7天劑量加倍(全部收縮性心力衰竭---必須用包含無癥狀心衰EF<45%,療效在數(shù)周數(shù)月出現(xiàn),)無限期終生服用注意首劑低血壓注意腎功效、血鉀盡可能采取最大耐受劑量禁忌:雙側(cè)腎動脈狹窄血肌酐>3mg/I高鉀血癥低血壓心血管病用藥及進展第40頁死亡或心血管住院卡維地洛(n=696)撫慰劑(n=398)Days050100200250300350400卡維地洛(n=696)撫慰劑(n=398)病死率Days0501001502002503003504001.00.90.80.70.60.51.00.90.80.70.60.5Riskreduction=65%p<0.001p<0.001US卡維地洛心力衰竭研究

對嚴重臨床事件影響Packeretal(1996)Riskreduction=38%心血管病用藥及進展第41頁TheMERIT-HFStudyGroup(1999)隨訪月數(shù)%03691215182120151050撫慰劑美托洛爾CR/XLp=0.0062Riskreduction=34%MERIT-HF

對全部原因病死率影響心血管病用藥及進展第42頁

阻滯劑與心力衰竭撫慰劑對照臨床研究中共包含了13000例患者用藥后心臟功效、癥狀和臨床狀態(tài)連續(xù)改進全部原因死亡降低30–35%(p<0.0001)死亡和住院聯(lián)合危險性降低35–40%(p<0.0001)心血管病用藥及進展第43頁心衰---腎上腺素能通途經(jīng)度激活---NE—心肌細胞損傷----介導心肌重塑心血管病用藥及進展第44頁

阻滯劑治療注意事項心功效NYHAII–III級EF<40必須用

心功效NYHAIV級病情穩(wěn)定后用不用搶救急性心力衰竭難治性心衰利尿劑+ACEI基礎(chǔ)上無禁忌癥無急性肺水腫存在無液體潴留證據(jù)

小劑量起始，遲緩增量心血管病用藥及進展第45頁不良反應血管擴張反應液體潴留和心力衰竭惡化心動過緩和心臟傳導阻滯心血管病用藥及進展第46頁利尿劑利尿劑地位基石關(guān)鍵作用快速緩解水腫控制液體潴留合理使用---確保其它抗心衰藥品作用如:利尿劑不足--液體潴留—降低ACEI反應;增加倍它阻滯劑危險;大量利尿—血容量不足—低血壓—腎功效不全

心血管病用藥及進展第47頁關(guān)鍵點:全部水腫病人與ACEI倍它阻滯劑聯(lián)用小劑量開始無須無限期使用出現(xiàn)低血壓氮質(zhì)血癥時處理利尿劑抵抗改靜脈用聯(lián)用增加腎血流藥小劑量多巴胺多巴酚丁胺心血管病用藥及進展第48頁其它

醛固酮(ALD)拮抗劑心肌中有ALD受體;ALD---低鉀低鎂;自主神經(jīng)功效失調(diào)---交感激活副交感抑制促進心肌重塑心肌纖維化促進心衰在ACEI基礎(chǔ)上+ALD深入抑制ALD心血管病用藥及進展第49頁ARB(AngII受體拮抗劑有效不能耐受ACEI者使用副作用與ACEI相同鈣拮抗劑與cAMP正性肌力藥不主張常規(guī)及長久使用心血管病用藥及進展第50頁心血管病用藥 抗高血壓藥品應用 治療冠心病臨床用藥 心力衰竭臨床用藥

抗心律失常藥品應用 調(diào)脂藥品臨床應用心血管病用藥及進展第51頁冠心病二級預防－心律失常室顫和心律失常死亡率（％）CAMIAT研究：胺碘酮606例；撫慰劑596例CairnsJA,etal.Lancet1997,349(9053):675P=0.016心血管病用藥及進展第52頁冠心病二級預防－心律失常各種原因死亡心臟原因死亡EMIAT研究心律失常死亡p=0.05－35％心血管病用藥及進展第53頁心律失常藥品治療胺碘酮：Ⅲ類抗心律失常藥。主要延長ERP和APD。同時兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類藥品作用。為心肌梗死、心力衰竭患者首選抗心律失常藥注意事項：1、t1/2長達36天，口服3～4個月后獲最大療效；2、不良反應：甲功異常、肺纖維化、皮膚角膜色素從容、心動過緩、傳導阻滯；3、使用方法：0.2tid×7天；0.2bid×7天；0.1～0.2qd長久維持。定時復查甲功和肺片4、藥品相互作用：地高辛、華法令、

受體阻滯劑心血管病用藥及進展第54頁心律失常藥品治療利多卡因：Ⅰb類抗心律失常藥。主要促進鉀外流。肝首過效應達70%。僅為靜脈用藥。用于ACS、急性心衰、洋地黃過量時出現(xiàn)室性心律失常注意事項：1、t1/2為17`～2h，故應連續(xù)靜脈注射；2、不良反應：藥品過量：煩躁、躁動、幻覺、抽搐冷淡、昏迷、呼吸抑制等；多見于老年、肝功效不全3、使用方法：50～100mg彈丸注射，1～3mg/min長久維持心血管病用藥及進展第55頁心律失常藥品治療普羅帕酮：Ⅰc類抗心律失常藥。主要阻斷鈉內(nèi)流。用于非ACS、非急性心衰、洋地黃過量時引發(fā)室性或室上性心律失常、房顫轉(zhuǎn)復和預防復發(fā)注意事項：1、t1/2為6～7h，肝臟代謝、腎臟排泄。2、使用方法：150～300mgq8h；靜脈70～140mg慢推，注意血壓、心率和心律2、不良反應：傳導阻滯、心力衰竭加重3、相互作用：

受體阻滯劑心血管病用藥及進展第56頁心血管病用藥 抗高血壓藥品應用 治療冠心病臨床用藥 心力衰竭臨床用藥 抗心律失常藥品應用

調(diào)脂藥品臨床應用心血管病用藥及進展第57頁降脂藥品選擇：一線藥品貝特類（纖維酸衍生物）增加脂蛋白酯酶活性水解TG

－吉非羅齊 －Ciprofibrate

－非諾貝特 －Clofibrate

－苯扎貝特他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）限速酶

－洛伐他汀 －氟伐他汀

－普伐他汀 —阿托伐他汀

－辛伐他汀 －西立伐他汀心血管病用藥及進展第58頁樹脂（膽酸鰲合物）結(jié)合腸道內(nèi)膽酸干擾膽酸肝腸循環(huán)糞膽酸排除增多，場膽固醇吸收降低TC

－消膽胺、降膽寧丙丁酚煙酸心血管病用藥及進展第59頁藥品：吉非羅齊（300,500mg),非諾貝特(100,200mg),

苯扎貝特(200,400mg)等目標：TG,LDL-C,或HDL-C,可能LDL-C適應癥：高甘油三脂血癥，家族性高甘油三酯血癥（IV型），

FCH(家族性混合性高脂血癥）副反應：胃腸道不適，性欲減退，肌痛，膽石，脫發(fā)，CK升高作用：脂蛋白脂酶↑↑↑，肝VLDL合成/分泌↓，激素敏 感脂酶↑藥品相互作用：華法令，口服降糖藥，他汀類聯(lián)適用藥：樹脂，煙酸（他汀類）臨床研究：CDP,WHO,HHS,BECAIT貝特類（Fibrates）心血管病用藥及進展第60頁藥品： 洛伐他汀20-80mg/日,普伐他汀20-40mg/日

辛伐他汀10-40mg/日，氟伐他汀20-80mg/日

西力伐他汀0.