護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作報(bào)告

護(hù)理質(zhì)量及安全管理工作2021年1月工作報(bào)告編制：郎谷審核：杜毅護(hù)理部編制2021年2月6日目錄一、上月問題整改情況……………2二、一月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)……………2三、一月護(hù)理安全指標(biāo)……………2四、護(hù)理質(zhì)量管理考核情況………3科室護(hù)理質(zhì)量考核成績………………3臨床科室護(hù)理質(zhì)量考核………………4專科護(hù)理質(zhì)量考核……5夜間護(hù)理質(zhì)量考核……6護(hù)理文書質(zhì)量考核……6護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核………………9五、護(hù)理不良事件…………………10六、患者滿意度調(diào)查………………10七、2021年2月工作重點(diǎn)………‥11潼南區(qū)婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心2021年1月護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作報(bào)告根據(jù)我院《護(hù)理質(zhì)量考核計(jì)劃》、《二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）》的相關(guān)要求，2021年1月，由護(hù)理部牽頭，組織各科護(hù)士長及護(hù)理質(zhì)控小組成員按照護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對全院各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查，現(xiàn)將各科室質(zhì)量檢查結(jié)果通報(bào)如下：一、上月問題整改情況針對上月存在的問題，各科室已加強(qiáng)整改落實(shí)，但仍有個別問題未整改：醫(yī)療垃圾未分類處理；隔離產(chǎn)房未按要求準(zhǔn)備搶救車；手術(shù)室未按要求準(zhǔn)備治療盤。二、一月護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)序號護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)實(shí)際指標(biāo)上月對比1患者滿意度≥95%99%持平2陰道分娩會陰側(cè)切率＜30%16%↑1%3護(hù)理文書合格率≥95%97.3%持平4護(hù)理技術(shù)操作合格率≥95%100%持平5病區(qū)管理合格率98.3%/6住院孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)宣教率100%100%持平三、一月護(hù)理安全指標(biāo)序號護(hù)理安全監(jiān)測指標(biāo)實(shí)際指標(biāo)上月對比1患者身份識別準(zhǔn)確性100%100%持平2用藥錯誤發(fā)生人次同比持平或下降1↑13輸液反應(yīng)發(fā)生人次同比持平或下降0持平5輸血反應(yīng)發(fā)生人次同比持平或下降0持平6住院患者壓瘡發(fā)生率同比持平或下降0持平7住院患者跌倒/墜床發(fā)生率同比持平或下降0持平8燙傷發(fā)生率同比持平或下降0持平9嘔吐物吸入窒息發(fā)生率同比持平或下降0持平10高危藥物外滲發(fā)生人次同比持平或下降0持平11插管患者非計(jì)劃拔管發(fā)生率同比持平或下降0持平四、護(hù)理質(zhì)量管理考核情況（一）科室護(hù)理質(zhì)量考核成績總體情況：本月護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)控小組針對臨床科室、門診及?？七M(jìn)行各方面護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，重點(diǎn)對消毒隔離、護(hù)理安全、基礎(chǔ)護(hù)理等方面進(jìn)行督查，經(jīng)綜合評定，現(xiàn)將各科室本月考核成績呈現(xiàn)如下：（二）臨床科室護(hù)理質(zhì)量考核1、主要存在問題：婦科住院部：（1）已開啟的免洗手消毒液未注明開啟時間，計(jì)劃生育手術(shù)室的持物罐開啟時間書寫不清楚，已過期的大棉簽未及時進(jìn)行終末處理；（2）病房內(nèi)使用完畢的TDP治療燈未及時收回；（3）醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“計(jì)劃生育手術(shù)室銳器桶內(nèi)有大棉簽”；（4）搶救室內(nèi)的便捷式氧氣袋未處于備用狀態(tài)；（5）個別患者不知曉留置針使用時間，不知道引流管的注意事項(xiàng)；（6）個別護(hù)士上班時著裝不規(guī)范，未佩戴頭花。婦科門診：計(jì)劃生育手術(shù)室連續(xù)手術(shù)時，未對用物、血漬進(jìn)行消毒處理。產(chǎn)科住院部：（1）患者注射地塞米松后護(hù)士未及時在肌注本上簽字；（2）系統(tǒng)上新生兒信息錄入錯誤；（3）病區(qū)個別床檔上有血跡未及時處理；（4）已過期的碘伏未及時進(jìn)行終末處理；（5）科室消毒機(jī)使用完畢后未及時收回；產(chǎn)科門診：符合要求。兒科住院部：（1）患兒腕帶性別書寫錯誤（楊冬琴）；（2）個別護(hù)士對高熱驚厥的搶救流程掌握不全面；（3）醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內(nèi)有采血管”；（4）個別護(hù)士對患者“十知道”掌握不全面；（5）病房床單位物品擺放混亂，陪伴使用后的被單未及時整理；（6）個別護(hù)士不知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵；（7）護(hù)士為患兒進(jìn)行頭皮靜脈輸液時未按要求保暖戴帽子。兒科門診：（1）科室消毒登記存在提前簽字的情況。原因分析：科室負(fù)責(zé)人對病區(qū)反復(fù)存在的問題重視程度不夠；對病區(qū)管理不到位；科室對患者的病區(qū)宣教不到位；仍有個別護(hù)士對醫(yī)療垃圾規(guī)范分類的重要性認(rèn)識不夠。3、整改措施：將問題反饋給科室護(hù)士長及責(zé)任人，及時進(jìn)行整改；科室加強(qiáng)對患者的宣教，護(hù)理部及科室加強(qiáng)對護(hù)理人員優(yōu)質(zhì)護(hù)理的掌握落實(shí)情況抽查；科室護(hù)士例會再次對醫(yī)療垃圾的規(guī)范分類的重要性進(jìn)行強(qiáng)調(diào)。（三）?？谱o(hù)理質(zhì)量考核1、主要存在問題科室考核情況新生兒科個別床單位未配備聽診器，霧化面罩使用后未及時進(jìn)行初步清洗。產(chǎn)房產(chǎn)房三已過期的持物罐未及時進(jìn)行終末處理；醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內(nèi)有血糖試紙”；科室清潔衛(wèi)生差，輻射臺面上有灰塵；便捷式氧氣袋未處于備用狀態(tài)；隔離產(chǎn)房內(nèi)新生兒復(fù)蘇用品放置混亂；隔離產(chǎn)房未按要求準(zhǔn)備免洗手消毒液、搶救車；產(chǎn)房使用后終末消毒不徹底（生活垃圾未及時處理）；科室氧氣裝置接頭裸露在外，無保護(hù)措施。手術(shù)室醫(yī)療垃圾未按要求分類處理：“銳器桶內(nèi)有血糖試紙”；科室未按要求準(zhǔn)備治療盤；使用中的二氧化碳無標(biāo)識；科室醫(yī)療垃圾存放不符合要求（未使用的銳器桶臨近有醫(yī)用藥柜或其他物品存放）。供應(yīng)室符合要求。兒?？苽€別工作人員接觸患者前后未進(jìn)行手消毒。中醫(yī)科符合要求。2、原因分析：科室負(fù)責(zé)人病區(qū)管理工作不夠細(xì)化；對清潔工人的督導(dǎo)不到位；個別護(hù)理人員工作隨意性大。3、整改措施：及時將問題反饋給科室負(fù)責(zé)人；可是按要求對存在的問題立即進(jìn)行整改，規(guī)范科室工作流程；科室加強(qiáng)對清潔衛(wèi)生的督導(dǎo)，加強(qiáng)日常對清潔衛(wèi)生的檢查；科室加強(qiáng)對護(hù)理人員的日常教育，提高工作自覺性。（四）夜間護(hù)理質(zhì)量考核本月護(hù)理部共組織各科護(hù)士長及質(zhì)控小組進(jìn)行夜查房4次，具體檢查情況如下：科室考核情況婦科已過期的嘔吐貼敷未及時進(jìn)行終末處理；科室體溫計(jì)未進(jìn)行交接。產(chǎn)科治療室清潔衛(wèi)生差；科室病歷車未上鎖；已開啟的免洗手消毒液失效期書寫錯誤。兒科醫(yī)用冰箱管理本未及時登記簽名，當(dāng)班護(hù)士未及時對搶救車進(jìn)行交接并簽字（李靜）；治療室放置有私人物品。手術(shù)室毒麻藥品保險(xiǎn)柜未及時上鎖；搶救車鎖扣已損壞未及時更換。新生兒科已開啟的生理鹽水未注明失效期；科室未配備備用的氧氣筒；當(dāng)班護(hù)士未及時對搶救車進(jìn)行交接簽字（楊琛媛）。產(chǎn)房過敏反應(yīng)急救盒物品數(shù)量與清單不相符（5ml/2ml空針）；治療單上已輸注的液體未及時簽名；庫房物資清點(diǎn)本登記數(shù)量與實(shí)際數(shù)量不相符（口罩）；助產(chǎn)士導(dǎo)樂登記本病人信息填寫不完整；個別護(hù)理人員不知曉科室治療單使用流程（胡榆林）；進(jìn)入庫房的物品未除去外包裝。原因分析：科室負(fù)責(zé)人病區(qū)管理不到位，科室人員夜間思想松懈，自覺性不強(qiáng)，工作隨意性較大，個別低年資護(hù)士對科室流程掌握不全面。2、整改措施：及時將問題反饋給當(dāng)班責(zé)任人和負(fù)責(zé)人；科室加強(qiáng)督查頻次，加強(qiáng)培訓(xùn)整改，加強(qiáng)對低年資護(hù)士的日常指導(dǎo)。（五）護(hù)理文書質(zhì)量考核本月護(hù)理部及護(hù)理質(zhì)控小組對護(hù)理文書質(zhì)量進(jìn)行督查，重點(diǎn)對運(yùn)行病歷，歸檔病歷、交班報(bào)告、交接班本、治療本等護(hù)理文書進(jìn)行督查，現(xiàn)將考核結(jié)果呈現(xiàn)如下：科室類型住院號姓名存在的問題婦科歸檔病歷2100571陳xx護(hù)理記錄單符號書寫錯誤：“不良反應(yīng)，，”（胡歡）。2100449楊x護(hù)理記錄單主訴與醫(yī)生入院記錄主訴不相符（蔣爽）。其它//交班報(bào)告書寫語句不通：“穿刺部位無患者”（蔣爽）。科室類型住院號姓名存在的問題產(chǎn)科歸檔病歷2100484呂x新生兒記錄觀察表首行空格（陳茜茜）。2100560吉x入院評估單填寫錯誤：“疼痛部位：弱”（袁楠）；新生兒記錄觀察表書寫錯誤：“護(hù)士簽名欄填寫為新生兒未解大便”。2100563向xx住院患者疼痛評估單診斷欄漏項(xiàng)（范春霞）。2100559陳x體溫單1月26日8點(diǎn)呼吸欄漏項(xiàng)；護(hù)理記錄單符號書寫錯誤：“。?！保位郏?100390鐘x新生兒交接記錄單接班內(nèi)容漏項(xiàng)（馬榕蔚、李楊）。2100587鐘x體溫單1月28日16點(diǎn)無體溫。2100513劉xx臨時醫(yī)囑單皮試執(zhí)行時間不符合規(guī)范（肖英）2100367周x新生兒有一產(chǎn)瘤，出院無產(chǎn)瘤情況記錄。2100337周xx臨時醫(yī)囑單皮試執(zhí)行時間不符合規(guī)范（馮娜）。其它//交班報(bào)告中個別監(jiān)測血糖的患者，無血糖情況的記錄（丁茂家、肖英），輸注硫酸鎂的患者無膝反射記錄（李康妮）；交班報(bào)告書寫語句不通：“大小便未己”（李蕓敏）、“宮口開大大1+cm”（陳小蔓）、“陰道流血400約ml”（陳茜茜）、“宮I口”（米欣）；個別護(hù)士未記錄新生兒性別及體重（肖英）；1月13日中班未記錄產(chǎn)婦分娩時間及新生兒體重，夜班未記錄出血量（陳茜茜、陳小蔓）。科室類型住院號科室存在的問題產(chǎn)房歸檔病歷2100606周x新生兒有一產(chǎn)瘤，護(hù)理記錄單未作特殊記錄（胡榆林）。2100390鐘x新生兒交接記錄單接班內(nèi)容漏項(xiàng)（馬榕蔚、李楊）。2100337周xx催產(chǎn)素點(diǎn)滴記錄書寫語句不通：“遵醫(yī)醫(yī)囑”（李國飛）；臨產(chǎn)記錄第二頁審核者簽名欄漏項(xiàng)?？剖翌愋妥≡禾栃彰嬖诘膯栴}兒科運(yùn)行病歷2100479石xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（朱靜）。2100583曹xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（朱靜）。2100516黃xx體溫單未記錄患兒入院時的體溫、體重（鄧東鳳）。2100550彭xx患兒發(fā)熱，體溫單未記錄物理降溫后的體溫（陳華琳）。2100551唐xx體溫單20點(diǎn)體溫漏項(xiàng)（余琳）。2100522蔣xx入院評估單身高、體重欄漏項(xiàng)（楊冬琴）。歸檔病歷2100557廖xx患兒5歲，體溫單未記錄血壓（邱露）。其它文書//交班報(bào)告1月9日中班患兒體溫38.5℃，處理后無體溫監(jiān)測記錄（歐陽益帆）?？剖翌愋妥≡禾栃彰嬖诘膯栴}新生兒科運(yùn)行病歷2100508屈xx護(hù)理記錄單描述前后不一致；“黃染程度勾選為重度，描述為中度”（黃薈樺）。2100371奚xx患兒聲嘶，白班未進(jìn)行情況描述（黃薈樺、蔣金惠、劉馨、楊琛媛）。歸檔病歷2100121何xx之子護(hù)理記錄單書寫語句不通：“面部有大小不等紅疹及脫”。2100160竇xx護(hù)理記錄單書寫語句不通：“繼續(xù)加加強(qiáng)眼部”（黃薈樺）。2100221張xx護(hù)理記錄單書寫語句不通：“遵醫(yī)囑暫停遵醫(yī)囑暫停”（張桂花）。2100117夏xx護(hù)理記錄單1月6日20點(diǎn)記錄后無護(hù)士簽名。2100187周x之子患兒頭頂部有兩處包塊，入院評估單只記錄其中一處（劉馨）。2100430付xx之子護(hù)理記錄單書寫語句不通：“四肢暖暖和”（劉馨）。其它文書//交班報(bào)告中班描述語句不通：“于暖心內(nèi)保暖”（張桂花、劉馨）；1月21日患兒發(fā)熱，夜班無體溫變化記錄（張桂花）。3、原因分析：科室個別人員對護(hù)理文書書寫工作未引起重視，導(dǎo)致同一問題反復(fù)出現(xiàn)；個別護(hù)理人員書寫時粗心大意，且書寫完畢后未及時自查；低年資護(hù)理人員對護(hù)理文書的正確書寫方法掌握不全面。4、整改措施：科室加強(qiáng)對護(hù)理文書書寫的整改及督導(dǎo)；科室負(fù)責(zé)人對反復(fù)出現(xiàn)問題的責(zé)任人進(jìn)行訪談，對未整改的問題再次強(qiáng)調(diào)；加強(qiáng)對低年資護(hù)理人員的指導(dǎo)督查。（六）護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核本月臨床護(hù)理技術(shù)小組不定期對科室人員進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作考核，考核內(nèi)容不固定，為隨機(jī)考核。共考核36人次，掌握率為100%，現(xiàn)將考核情況呈報(bào)如下：1、存在的問題部分護(hù)理人員進(jìn)行操作時手衛(wèi)生落實(shí)不到位，對進(jìn)行手衛(wèi)生的五個時刻掌握不全面（鐘鑫、李蕓敏、劉琴）；未邀請患兒家屬共同參與身份識別（賴婷婷）；未嚴(yán)格落實(shí)患者身份識別（劉琴）；操作前評估不到位（胡榆林、李蕓敏、侯舒）操作時消毒不符合規(guī)范（胡榆林、袁巧）；未向患者及家屬解釋操作目的及注意事項(xiàng)（鐘鑫、余琳、賴婷婷）。2、整改意見及時將操作中存在的問題反饋給操作人員，并進(jìn)行糾正講解；護(hù)理部及科室加強(qiáng)對護(hù)理技術(shù)操作督導(dǎo)的力度；科室在日常工作中加強(qiáng)對護(hù)理人員的操作指導(dǎo)培訓(xùn)。五、護(hù)理不良事件1、總體情況：本月科室上報(bào)不良事件共2件，具體情況如下：科室不良事件數(shù)事件類型造成的影響是否為主動呈報(bào)兒?？?給藥缺陷（患兒未及時接種乙肝疫苗）。無投訴。是兒科1給藥錯誤（患兒兩種藥物劑量服用錯誤）。無投訴。是原因分析：產(chǎn)房工作人員粗心大意，未及時通知兒?？迫藛T進(jìn)行疫苗接種工作；兒科當(dāng)班護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。3、整改措施：產(chǎn)房及兒?？普{(diào)整操作流程，并嚴(yán)格落實(shí)加強(qiáng)工作服務(wù)主動性，全面了解病區(qū)情況；兒科加強(qiáng)對各環(huán)節(jié)的查對，嚴(yán)格按核心制度及操作規(guī)程執(zhí)行。六、患者滿意度調(diào)查1、總體情況：本月護(hù)理部共對全院252名患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，其中住院患者123人，門診患者139人，具體情況如下：科室調(diào)查情況滿意率婦科希望繼續(xù)保持。100%產(chǎn)科個別產(chǎn)婦及反應(yīng)衛(wèi)生清理不及時，微波