PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座

PTCD術(shù)前術(shù)后護理

PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第1頁2一、定義PTCD(percutaneoustranshepatic

cholangialdrainage)即經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù),是在X線或B超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管快速顯影(PTC)，同時經(jīng)過造影管行膽道引流。

PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第2頁3解剖結(jié)構(gòu)PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第3頁4二、適應(yīng)證1.中晚期腫瘤引發(fā)惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人術(shù)前準(zhǔn)備（包含良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)屢次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.經(jīng)過引流管行化療、放療、溶石、細胞學(xué)檢驗及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第4頁5黃疸PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第5頁6二、適應(yīng)證6.手術(shù)不能切除胰腺癌所致梗阻性黃疸。7.原發(fā)性膽系惡性腫瘤，以及腫瘤已侵犯到肝門部膽管匯合處。8.患者不能耐受ERCP者。9.肝門區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤，腫大淋巴結(jié)壓迫膽總管。10.各種原因致使進行外科手術(shù)危險性大，如年老體弱、心肺功效不全，或手術(shù)部位解剖復(fù)雜，技術(shù)上有難度等。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第6頁7三、禁忌證1.對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。2.膿毒血癥或敗血癥3.膽道梗阻較高者，膽管內(nèi)彌漫腫瘤者4.終末期患者5.肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第7頁8四、基本操作步驟1.術(shù)前準(zhǔn)備及穿刺方法及PTC。2.先用22號細針作PTC造影，以確定病變部位和性質(zhì)。3.依據(jù)造影結(jié)果，選擇一較粗、直、水平方向膽管，備作內(nèi)引流插管用。4.另從右側(cè)腋中線第8肋間作穿刺點，局麻后用尖刀在皮膚上戳一小口。囑病人暫停呼吸，在電視監(jiān)視下將粗針快速刺入預(yù)先選好膽管，有進入膽管突破感后，拔出針芯，待膽汁順利流出后插入導(dǎo)絲，不停旋轉(zhuǎn)和變換方向，使導(dǎo)絲經(jīng)過梗阻端或狹窄段進入遠端膽管或十二指腸，退出穿刺針，用擴張管擴張通道后，將多側(cè)孔導(dǎo)管隨導(dǎo)絲經(jīng)過梗阻端或狹窄段，使導(dǎo)管側(cè)孔位于梗阻端或狹窄段之上、下方，固定導(dǎo)管，膽汁從導(dǎo)管內(nèi)順利流出后，注入造影劑拍片。5.引流一周后，再造影，以觀察導(dǎo)管位置和引流效果。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第8頁9基本操作步驟PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第9頁10PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第10頁11PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第11頁12術(shù)中注意事項1.為確保插管成功，可將穿刺針針尾向頭側(cè)傾斜10°～15°，使針尖進入膽管后略向下傾斜，便于導(dǎo)絲沿膽管順利向下，進入狹窄遠端或十二指腸，如平行進入或針尖向上，導(dǎo)絲易碰到對側(cè)管壁而卷曲或?qū)Ыz向上并可進入左側(cè)肝管。2.即使PTC顯示膽道梗阻，但有時導(dǎo)絲仍可經(jīng)過梗阻端進入十二指腸，如導(dǎo)管不能經(jīng)過梗阻時，可先行近端引流5～7日，使膽道內(nèi)感染引發(fā)炎性水腫消退后再插入導(dǎo)絲和導(dǎo)管到梗阻遠端。3.應(yīng)預(yù)防引流導(dǎo)管脫落和阻塞，每日用5～10ml生理鹽水沖洗1～2次，每3日更換導(dǎo)管一次。長久置管有發(fā)燒時，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，需更換導(dǎo)管。普通經(jīng)引流10～14日后，肝實質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可經(jīng)過導(dǎo)絲引導(dǎo)在24小時內(nèi)再插入導(dǎo)管。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第12頁13六、引流基本方法行PTCD前需做經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC），確定膽管梗阻部位、程度、范圍及性質(zhì)。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第13頁14六、引流基本方法

1.經(jīng)過PTC穿刺針引入導(dǎo)絲，而后拔出穿刺外地，沿導(dǎo)絲送進末段有多個側(cè)孔導(dǎo)管，導(dǎo)管在梗阻段上方膽管內(nèi)，其內(nèi)口亦在該處，膽汁經(jīng)導(dǎo)管外口連續(xù)引流，視為外引流。

2.若導(dǎo)管經(jīng)過梗阻區(qū)，留置于梗阻遠端膽管內(nèi)或進入十二指腸，膽汁則沿導(dǎo)管側(cè)孔流入梗阻下方膽管或十二指腸，視為內(nèi)引流。

3.二者兼有，則視為內(nèi)/外引流。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第14頁15外引流方法1.穿刺肝內(nèi)膽管2.將穿刺針放入導(dǎo)絲至狹窄近端3.經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔導(dǎo)管4.拔出導(dǎo)絲即行外引流PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第15頁16內(nèi)/外引流PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第16頁17七、PTCD術(shù)前護理(一）術(shù)前準(zhǔn)備(二）術(shù)前檢驗(三）飲食護理(四）皮膚護理(五）心理護理PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第17頁18(一）術(shù)前準(zhǔn)備1.備皮：雙側(cè)腹股溝及腹部備皮2.術(shù)前禁飲食8小時，練習(xí)吸氣、屏氣3.幫助患者更換病號服，并貼身穿，去除身上全部金屬物品及掛飾4.建立靜脈通道，在患者左手打靜脈留置針，做碘過敏試驗5.遵醫(yī)囑用藥：術(shù)前半小時遵醫(yī)囑肌肉注射安定6.進介入室前排空大小便7.備好介入藥品、患者影像資料、病歷，聯(lián)絡(luò)外勤將患者送至介入室PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第18頁19碘過敏試驗配制方法：泛影葡胺注射液0.5ml+Ns1.5ml混勻，給予患者靜脈注射1ml，20分鐘后觀察結(jié)果。結(jié)果觀察：陰性：患者無任何不適。陽性：患者出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、嘔吐、蕁麻疹等癥狀（如同青霉素過敏反應(yīng)）。處理：馬上通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行對應(yīng)處理，必要時進行搶救PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第19頁20（二）術(shù)前檢驗幫助醫(yī)生完成血常規(guī)、凝血四項、肝腎功效、乙肝六項等化驗檢驗，做B超、CT、MRI等檢驗。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第20頁21（三）飲食護理加強營養(yǎng)，給予低脂、高糖、高維生素飲食，給予腹腔積液和水腫患者低鹽飲食，食欲不振、惡心、嘔吐者可給予靜脈營養(yǎng)。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第21頁22（四）皮膚護理注意皮膚護理，預(yù)防抓傷皮膚；每日用溫水擦洗皮膚，忌用肥皂等清潔劑擦洗。瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第22頁23（五）心理護理為患者和家眷介紹PTCD方法和意義，手術(shù)必要性和安全性及注意事項等，消除其思想顧慮和精神擔(dān)心。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第23頁24八、術(shù)后護理1.基礎(chǔ)護理：PTCD術(shù)后囑患者臥床休息24小時，按時翻身，妥善固定引流管。2.病情觀察：親密監(jiān)測生命體征改變；注意觀察神志和穿刺部位有沒有滲血、滲膽汁，患者是否有腹膜刺激征表現(xiàn)，連續(xù)24小時。有異常應(yīng)及時匯報醫(yī)生采取辦法，預(yù)防膽汁性腹膜炎深入發(fā)展。3.用藥護理：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥品PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第24頁25六、術(shù)后護理

4.引流管護理（1）依據(jù)情況接抗返流引流袋，并做好標(biāo)識。（2）術(shù)后5~7日內(nèi)，每日用50~100ml生理鹽水加入慶大霉素16萬單位沖洗引流管1~2次，當(dāng)膽汁從渾濁墨綠色變清黃色可隔日沖洗一次，沖洗壓力要適當(dāng)，不宜用力推注，以防膿毒血癥發(fā)生。（3）觀察統(tǒng)計膽汁顏色、量，普通每日500~1000ml，如引流量過多，超出500ml易引發(fā)水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)進行夾管并遵醫(yī)囑給予補液。（4）教會患者及家眷導(dǎo)管護理方法。（5）定時更換引流管入口敷料，預(yù)防局部感染。（6）需長久攜帶引流管者，每隔三個月更換引流管。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第25頁26抗返流引流袋PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第26頁275、并發(fā)癥預(yù)防與護理(1)逆行性膽道感染(2)出血(3)引流管堵塞和脫位(4)支架再狹窄和移位(5)氣胸PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第27頁281.逆行性膽道感染原因：造影時注入過量對比劑，膽管內(nèi)壓驟升，感染膽汁逆行進入血循環(huán)，形成膿毒血癥和遲發(fā)膽管感染。表現(xiàn)：在PTCD術(shù)中或術(shù)后幾小時，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，提醒膽管感染。預(yù)防：在PTCD術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴格執(zhí)行無菌操作，盡可能建立內(nèi)引流都可降低此并發(fā)癥發(fā)生。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第28頁292.出血：包含腹腔內(nèi)出血、膽管出血、肋間動脈穿破出血原因：穿刺過程中（尤其是重復(fù)屢次穿刺）損傷肝包膜，腫瘤表面破潰，肋間動脈穿破。表現(xiàn)：引流出血性膽汁處理：普通少許出血多可自行停頓，出血較多并循環(huán)衰竭癥狀者多為肝動脈損傷，應(yīng)盡快行肝動脈栓塞治療。護理：嚴密觀察，統(tǒng)計引流液顏色、性質(zhì)、量等改變情況，發(fā)覺異常馬上匯報醫(yī)生，并幫助處理。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第29頁303.引流管堵塞和脫位原因：引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牽拉則可造成脫位。表現(xiàn)：引流不暢同時患者出現(xiàn)猛烈腹疼伴體溫升高；引流管外露部分長度增加。預(yù)防：妥善固定引流管，加強局部護理。處理：發(fā)生堵塞時，用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，如不成功，在透視下再次送入導(dǎo)絲，疏通，必要時更換引流管。護理：加強引流管護理，對引流物黏稠者增加沖洗次數(shù)，定時擠壓引流管，指導(dǎo)患者和家眷掌握引流管自護方法，防止脫位。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第30頁31擠壓引流管方法PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第31頁32引流管脫落PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第32頁334.支架再狹窄和移位原因：腫瘤生長浸潤壓迫或超出支架邊緣造成再狹窄，膽管蠕動則可致支架移位。預(yù)防及處理：應(yīng)用帶膜支架、PTCD后結(jié)合肝動脈化療藥品灌注和內(nèi)照射可延緩支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。支架移位普通可經(jīng)肝門排出無需特殊處理，可再導(dǎo)入一新支架。PTCD術(shù)前術(shù)后護理醫(yī)學(xué)知識講解專家講座第33頁345.氣胸原因：因為穿刺位置過高，穿刺針直接進入胸腔處理：應(yīng)馬上拔除穿刺管，維持氣道通暢；必要時可給予胸腔閉式引流PTCD術(shù)