護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表

護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)表一、基本信息1.發(fā)生時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分，星期______2.發(fā)生地點(diǎn)：病房治療室處置室病室其它____________3.責(zé)任人：職務(wù)______職稱(chēng)_____任職年限_____年4.發(fā)現(xiàn)人：職務(wù)______職稱(chēng)_____任職年限_____年5.患者：性別____年齡___診斷________6.不良事件的定義□1.警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失?！?.不良事件：在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損失?！?.無(wú)后果事件：有錯(cuò)誤事實(shí)，無(wú)任何損害，或輕微損害不需處理可完全康復(fù)?！?.隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)，未形成事實(shí)。7.不良事件的類(lèi)型□一般病人□病重□病?！鯎尵仁中g(shù)□情況不明□其它8.不良事件引發(fā)的原因（錯(cuò)誤/缺陷）□1.手術(shù)病人/部位錯(cuò)誤□2.病人識(shí)別錯(cuò)誤□3.用藥錯(cuò)誤□4.輸血意外□5.病人院內(nèi)自殺/走失□6.病人院內(nèi)跌倒7.手術(shù)/麻醉意外□8.院內(nèi)非預(yù)期心跳驟停□9.靜脈輸液意外□10.意外針刺傷□11.呼吸機(jī)意外□12.病人約束意外□13.各種管路滑脫□14.分娩意外□15.藥物不良反應(yīng)□16.知情同意/醫(yī)療爭(zhēng)議□17.醫(yī)療文件記錄/信息錯(cuò)誤□18.管理上的過(guò)失□19.轉(zhuǎn)運(yùn)途中□20.醫(yī)療設(shè)施/設(shè)備□21.員工資質(zhì)□22.其它需要報(bào)告的意外事例9.何種服務(wù)項(xiàng)目時(shí)發(fā)生不良事件□1.違反操作規(guī)程□2.違反制度□3.超范圍執(zhí)業(yè)□4.患者評(píng)估-錯(cuò)誤/缺陷□5.員工資質(zhì)/能力缺陷□6.醫(yī)囑-錯(cuò)誤/缺陷7.信息-錯(cuò)誤/缺陷□8.環(huán)境安全/保障-錯(cuò)誤/缺陷□9.運(yùn)行系統(tǒng)-錯(cuò)誤/缺陷□10.領(lǐng)導(dǎo)/指揮/決策-錯(cuò)誤/缺陷-錯(cuò)誤/缺陷□11.管理文件指導(dǎo)-錯(cuò)誤/缺陷□12.專(zhuān)業(yè)技術(shù)文件-錯(cuò)誤/缺陷□13.服務(wù)流程連貫性-錯(cuò)誤/缺陷□14.設(shè)施/設(shè)備-錯(cuò)誤/缺陷□15.質(zhì)量/安全文化-錯(cuò)誤/缺陷□16.診療/護(hù)理計(jì)劃-錯(cuò)誤/缺陷□17.藥品治療缺陷□18.員工培訓(xùn)/教育缺陷□19.后勤支持系統(tǒng)-錯(cuò)誤/缺陷□20.個(gè)人自律□21.原因不明□22.其它10.事件發(fā)生前病人所處的狀態(tài)□1.手術(shù)□2.麻醉□3.鎮(zhèn)痛□4.分娩□5.輸血□6.輸液7.介入診療（導(dǎo)管）□8.處置______□9.治療□10.醫(yī)技檢查□11.口腔治療□12.康復(fù)治療□13.開(kāi)醫(yī)囑□14.開(kāi)處方□15.藥物治療□16.急診留觀□17.轉(zhuǎn)運(yùn)□18.飲食□19.醫(yī)院感染□20.醫(yī)療設(shè)備□21.公共服務(wù)設(shè)施□22.洗浴□23.衛(wèi)生間□24.病歷（信息）記錄□25.清掃□26.醫(yī)用氣體□27.標(biāo)本□28.計(jì)劃免疫□29.服務(wù)項(xiàng)目不明□30.其它11.事件發(fā)生前病人所處服務(wù)的層次□1.門(mén)診□2.急診□3.留觀、住院□4.三級(jí)護(hù)理□5.二級(jí)護(hù)理□6.一級(jí)護(hù)理7.特級(jí)護(hù)理解□8.ICU級(jí)護(hù)理___□9.情況不明□10.其它12.事件發(fā)生后病人損害的狀態(tài)□1.意識(shí)□2.聽(tīng)覺(jué)□3.視覺(jué)□4.語(yǔ)言□5.精神□6.癡呆/記憶7.上肢功能□8.下肢功能□9.行走□10.神經(jīng)系統(tǒng)□11.心血管系統(tǒng)□12.呼吸系統(tǒng)□13.泌尿系統(tǒng)□14.皮膚粘膜□15.無(wú)損害□16.損害不明□17.其它13.事件發(fā)生后病人損害的后果□1.死亡□2.植物人□3.嚴(yán)重□4.較重□5.重□6.中7.輕□8.無(wú)______□9.搶救中□10.不明□11.其它補(bǔ)充文字說(shuō)明（補(bǔ)充上述報(bào)告形式不足，可以文字描述）1.當(dāng)事人對(duì)不良事件發(fā)生過(guò)程描述/當(dāng)時(shí)所采取的措施/對(duì)此事的認(rèn)識(shí)（附頁(yè)）2.科室對(duì)不良事件發(fā)生后當(dāng)事人/制度/流程等方面的原因分析（附頁(yè)）二、不良事件的處理（附頁(yè)）1.科室對(duì)當(dāng)事人的處理2.工作制度、流程等方面的修改（原始及改進(jìn)后的具體內(nèi)容）3.其它方面三、科室會(huì)議記錄（科室護(hù)理人員總數(shù)/參會(huì)人數(shù)/詳細(xì)內(nèi)容）病房護(hù)士長(zhǎng)簽字：______________________________填表日期：____________________