護理警示教育

護理警示教育醫(yī)療培訓/醫(yī)護培訓/醫(yī)護工作/工作計劃匯報人：XXX匯報時間：2024.05醫(yī)療教育培訓課件目錄CONTENTSSafetyanalysis安全分析Conclusion總結前言Introduction前言01為了加強護理人員安全防范意識，現對護理工作中發(fā)生的不良事件進行講解和個案分析，進行警示教育，避免類似事件再發(fā)生01前言2022年第一季度上報護理不良事件3

例服藥錯誤1

例查對錯誤1

例跌倒墜床1

例2022年第二季度上報護理不良事件9例治療錯誤1

例非計劃性拔管5

例跌倒墜床2

例為了加強護理人員安全防范意識，現對護理工作中發(fā)生的不良事件進行講解和個案分析，進行警示教育，避免類似事件再發(fā)生安全分析02約束帶質量問題，要立即更換新的、選擇合適的約束帶。使用約束帶要及時簽知情同意書，并告知家屬不得私自解開約束帶02案例分析事件一內一科×××女53歲腦血管意外病人基本信息科室姓名年齡性別初步診斷2021年1月7日22:50患者自訴4小時前誤服XXX30mg95片，立即告知醫(yī)生

查看患者：神情，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在，測患者BP85/56mmHg、P95次/分，立即護送患者至急診科洗胃洗胃完畢回病房，給氧，上床邊心電監(jiān)護，測血壓91/52mmHg，立即給予升壓、護胃、補液，促進藥物代謝，維持電解質平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況23:1502案例分析服藥錯誤事件原因分析改進措施1、患者既往有精神病史（患者隱瞞病史），護士未注意到患者的異常反應，巡視不夠2、患者心理護理不到位，沒有與患者多進行溝通，未關注到患者心理動態(tài)。3、家屬未24小時留陪。1、患者入院時要詳細詢問病史，感覺異常情況要及時向家屬了解，多與患者溝通，隨時了解患者心理狀況2、勤巡視病房，及時發(fā)現問題3、做好宣教，告知家屬要24小時留陪4、加強交接班02案例分析患者家屬告知護士：患者早上8:40口服尼莫地平30mg30粒。護士立即告知醫(yī)生，并查看醫(yī)囑一日3次，一次1粒，查看患者藥瓶標簽貼顯示一日3次，一次30粒?；颊呱袂澹V頭暈，測BP110/43mmHg，P73次/分，立即給氧，上床邊心電監(jiān)護，給予護肝，補液，維持電解質平衡等對癥處理，并密切觀察生命體征及神志情況。事件二14:102021年2月21日內一科×××女57歲腦血管意外科室:姓名:年齡:性別:初步診斷:病人基本信息02案例分析改進措施1、加強工作責任心，工作中不要粗心大意，心不在焉。2、護士在執(zhí)行醫(yī)囑時一定要認真仔細，嚴格經兩人核對無誤后方可執(zhí)行。3、當患者質疑藥品劑量詢問護士的時候，護士一定要引起警覺，并查對清楚再告知患者。4、發(fā)放口服藥給患者要做到看服到口。查對錯誤事件原因分析1、查對制度落實不到位，缺乏責任心。2、患者質疑藥品劑量詢問護士，護士未引起警覺。3、發(fā)放口服藥給患者未見其服藥到口。02案例分析事件三兒科×××男1歲急性上呼吸道感染科室姓名年齡性別初步診斷病人基本信息2021年5月4日12:10患兒間斷咳嗽一周、發(fā)熱1天、抽搐一次入院發(fā)現5月4日14:00醫(yī)生開出長期醫(yī)囑：5%葡萄糖100ml加地塞米松3mg靜滴每日一次，值班護士未將第二天的輸液卡及瓶貼打印出來當天下午未進行醫(yī)囑查對，導致5月5日未給患兒及時輸注，患兒再次出現抽搐，家屬情緒緊張2021年5月5日21:20T38.5℃再次出現抽搐02案例分析外一科×××男，51歲，上消化道出血事件四2021年4月9接到檢驗科電話詢問申請×××患者的紅細胞3u已到，是否輸入，立即告知醫(yī)生，查看檢驗科結果后決定輸血19:3020:24患者訴胸悶不適，護士立即停止輸血，查看血袋和交叉配血報告單與病人信息不相符發(fā)現輸錯血，立即通知醫(yī)生參與搶救，并及時向上級報告19:00檢驗科醫(yī)生送紅細胞1.5u到科室，護士核對時發(fā)現與交叉配血報告單信息不相符科室拒收血19:40檢驗科再次送血到科室，兩人未經仔細三查八對將血收下19:50兩名護士未在床邊仔細三查八對的情況下將血輸入02案例分析01醫(yī)務人員工作責任心缺乏02檢驗科工作人員與護士均未嚴格執(zhí)行輸血三查八對制度03轉科護士沒有及時適應科室環(huán)境，兩人搭班時溝通不到位04夜間輸血風險大05沒有單獨的輸血護理記錄單06靜脈輸血知識培訓效果不佳輸血錯誤事件原因分析02案例分析改進措施加強檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)的監(jiān)控。05轉科護士要快速適應新轉科室工作環(huán)境，加強溝通，與醫(yī)生溝通協(xié)調，夜班護士少，盡量不輸血。03醫(yī)務人員在任何環(huán)節(jié)都要有高度的責任感，進行特殊治療時更要引起警覺。01檢驗科與臨床科室核對環(huán)節(jié)不能依耐護士一人進行。在輸血操作的任何環(huán)節(jié)都要嚴格執(zhí)行三查八對制度。02護理部制定單獨輸血護理記錄單，并使用于臨床科室中。再次組織靜脈輸血大培訓。0402案例分析事件五病人基本信息內一科×××男，74歲肺占位性病變患者于2021年1月16日23:40獨自下床上廁所時，無家屬扶行不慎摔倒患者家屬發(fā)現立即呼叫護士，護士趕到病房發(fā)現患者頭部前額出血，傷口約3cm，立即告知醫(yī)生，并用無菌紗布塊壓迫止血，測BP151/100mmHg患者神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約為3mm，對光反射存在，護送至CT室，頭部CT顯示無顱內出血，請外二科會診，在局麻下行清創(chuàng)縫合。事件六內二科×××男，72歲頭暈原因待查病人基本信息患者于2021年4月3日23:30在衛(wèi)生間上廁所時突發(fā)意識模糊，摔倒在地，護士趕到病房發(fā)現患者呼之不應，小便失禁，立即告知醫(yī)生查體:雙側瞳孔等大等圓，直徑約為2.5mm，對光反射存在，BP168/78mmHg,血糖7.3mmol/L，立即通知患者家屬，護送患者完善相關的檢查，并給于吸氧，上床邊心電監(jiān)護等對癥處理4月4日2:00患者意識清楚02案例分析事件七內一科×××男，78歲，后循環(huán)缺血患者于2021年4月21日19:00輸液完后在醫(yī)院天橋走廊抽煙時，不慎摔倒，路過的病人立即呼叫護士和醫(yī)生查看患者：神志清楚，訴臀部疼痛，護送患者至放射科檢查，提示雙側髖關節(jié)部分骨折。事件八內一科×××男，59歲，腦梗死患者于2021年6月19日10:30輸液完后不聽護士勸阻堅決獨自回家，在下樓梯的時候不小心跌倒，未告知醫(yī)護人員仍獨自回家2021年6月20日14:20回病房，訴腰部疼痛，醫(yī)生經詢問得知患者摔傷腰部，測生命體征平穩(wěn)，護送患者完善相關檢查。02案例分析跌倒事件原因分析患者無家屬陪護，高齡患者沒有做到24小時不間斷留陪01夜班巡視病房不到位04患者要求回家，不聽護士勸阻02預防跌倒的防范措施宣教不到位0302案例分析改進措施1、做好疾病健康宣教，高齡患者要求24小時不間斷留陪2、嚴格落實患者外出勸阻告知并簽字。護士勸阻不聽的，可以告知值班醫(yī)生協(xié)助勸阻3、夜班交接班也要進入病房內巡查病人情況，及時發(fā)現問題。夜間加強巡視4、做好預防跌倒的防范措施，加強教育5、護士長要加強管理，科室每一位護士對于高齡患者及評分處于高風險的患者都要做到心中有數，預防跌倒事件發(fā)生02案例分析ICU×××男，77歲，肺心病事件十一2021年4月19日13:00護士給另一名患者喂完飯后，巡視病人發(fā)現患者胃管拔出掉落在地上，立即告知醫(yī)生，查看患者無嗆咳，測生命體征平穩(wěn)。事件十ICU×××女，78歲，慢性心功能不全2021年4月13日04:00護士正在處理另一名患者的嘔吐物時，患者突然坐起身體偏向右側，右手將中心靜脈導管拔出，護士立即查看患者，用無菌棉球壓迫穿刺點，中心靜脈導管無斷裂，測生命體征平穩(wěn)。事件九中醫(yī)科×××男，63歲，腦梗塞患者意識模糊，于2021年4月2日14:00護士查房發(fā)現患者自行將導尿管拔出，尿道有出血，家屬不在病房內，立即告知醫(yī)生，請外二科會診，并通知患者家屬，給予止血、抗感染等對癥處理。02案例分析事件十二內一科×××女，59歲，腦出血2021年5月12日04:30，患者家屬告訴護士需要離開病房，護士進行勸阻，告知家屬這個時間段護士少，事情多，家屬不得離開病房患者家屬不聽勸阻私自離開病房，5:00護士巡視病房時發(fā)現患者胃管脫出，約束帶解開，立即查看患者無嗆咳，告知值班醫(yī)生，通知其家屬，測量患者生命體征平穩(wěn)。事件十三外二科×××男，52歲腦出血恢復期，2021年6月17日6:00，護士查房時發(fā)現患者家屬在旁睡覺患者約束帶松開，CVC導管拔出在外，立即查看導管無斷裂，給予0.5%活力碘消毒并使用無菌棉球壓迫穿刺點。通知醫(yī)生，測量生命體征平穩(wěn)。02案例分析非計劃性拔管原因分析1、家屬陪護不到位，私自外出，不知曉管道重要性。2、患者意識障礙，未實行保護性約束。3、非計劃性拔管多發(fā)生在夜班、付班，護士巡視不到位。4、約束帶質量問題，容易松動。5、使用約束帶時沒有簽知情同意，未能引起家屬的重視。02案例分析改進措施1、高齡患者要求家屬24小時留陪，不得私自外出，護士加強宣教，告知患者管道的重要性2、意識障礙的患者要實行保護性約束3、夜班、付班要加強病房巡視，及時發(fā)現問題4、約束帶質量問題，要立即更換新的、選擇合適的約束帶。使用約束帶要及時簽知情同意書，并告知家屬不得私自解開約束帶，講解約束帶使用的必要性總結03護理安全是防范和減少護理差錯的重要環(huán)節(jié)，是實現優(yōu)質護理的關鍵，而且在護理工作中尤其重要03總結促進護理質量的不斷提高，最大限度的降低