呼吸機臨床運用

關(guān)于呼吸機臨床運用呼吸衰竭

由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患引起的呼吸障礙，導(dǎo)致機體缺氧合并二氧化碳潴留而產(chǎn)生的一系列生理功能凌亂及代謝障礙的臨床綜合征。

PaO2低于60mmHg(1mmHg=0.133KPa)

（低氧血癥）

PaCO2高于50mmHg(1kpa=7.50mmHg)

（高碳酸血癥）

呼吸功能不全（活動情況下出現(xiàn)）第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸衰竭的分類Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭、周圍性呼吸衰竭第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機類型定壓型：壓力控制或壓力切換定容型：容量控制或容量切換定時型：時間控制或時間切換第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式一、控制機械通氣（ControlledMechanicalVentilation，CMV定義：應(yīng)用CMV時，患者接受預(yù)先已設(shè)定的每分通氣頻率，以及潮氣量（VT）。患者的吸氣力不能觸發(fā)機械呼吸。通氣機承擔(dān)或提供全部的呼吸功

第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CMV的應(yīng)用指征

1．由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，患者呼吸微弱或沒有能力進行自主呼吸。2．在某些情況下（例如麻醉時或重新進行輔助通氣時）為患者的肺部提供一種安全的通氣方式。3．重度呼吸肌衰竭，如呼吸肌麻痹，胸部外傷。4．心肺功能儲備耗竭，如循環(huán)休克，急性肺水腫5．需對患者的呼吸力學(xué)如呼吸阻力、順應(yīng)性，內(nèi)源性PEEP（PEEPi）、呼吸功等進行準(zhǔn)確測定時

第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式二、輔助/控制模式（Assist/ControlMode，A/C）

定義：應(yīng)用A/C模式的機械通氣，通氣機以預(yù)先設(shè)定的頻率釋放出預(yù)先設(shè)定的潮氣量。在通氣機觸發(fā)呼吸的期間，患者也能觸發(fā)自主呼吸，當(dāng)通氣機感知患者的自主呼吸時，通氣機可釋放出一次預(yù)先設(shè)定的潮氣量。患者不能自己改變自主呼吸觸發(fā)呼吸的潮氣量第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天A/C的應(yīng)用指征1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性增加），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。3．允許患者設(shè)定自己的呼吸頻率，因而有助于維持正常的PaCO2。第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式三、間歇強制通氣（IntermittentMandatoryVentilation，IMV）定義：間歇強制通氣（IMV）是一種患者可以獲得預(yù)定潮氣量與呼吸頻率的通氣模式，在這些呼吸機控制的通氣之間，患者也能觸發(fā)和進行自主呼吸。自主呼吸時的通氣量取決于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。IMV和A/C模式的差別在于患者能觸發(fā)產(chǎn)生自主呼吸的通氣量，A/C模式中，潮氣量是由通氣機產(chǎn)生的恒定通氣量；而在IMV模式中，潮氣量是由患者自己控制的，因而是可變的

第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天IMV的應(yīng)用指征:1．呼吸驅(qū)動力正常，但是患者的呼吸肌群不能完成全部的呼吸功，適用于呼吸衰竭早期。2．需要患者有自己的呼吸頻率以維持正常的比CO2。3．準(zhǔn)備撤離通氣機，可逐漸減少IMV的頻率和潮氣量，有利鍛煉患者呼吸肌群的功能。

第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式四、同步間歇強制通氣（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，SlMV）定義：同步間歇強制通氣（SlMV）時，患者能獲得預(yù)先設(shè)定的潮氣量和接受設(shè)置的呼吸頻率，在這些通氣機設(shè)定的強制通氣期間，患者能觸發(fā)自主呼吸，自主呼吸潮氣量的大小與患者產(chǎn)生的呼吸力量有關(guān)。SlMV與lMV不同，lMV模式通氣時，通氣機在一定的時間內(nèi)給予患者以強制通氣，而與患者的呼吸狀態(tài)無關(guān)；然而，SIMV模式通氣時通氣機釋放的強制通氣量與患者的吸氣負(fù)壓相同步。是如果患者不能產(chǎn)生吸氣負(fù)壓，則通氣機能在預(yù)定的時間內(nèi)給予強制通氣。

第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天SIMV的應(yīng)用指征：1．呼吸中樞正常，但是患者的呼吸肌群不能勝任全部的呼吸功。2．患者的臨床情況已能允許設(shè)定自己的呼吸頻率，以維持正常的PaCO2。3．撤離呼吸機。

第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式五、持續(xù)氣道正壓（ContinousPositiveAirwayPressure，CPAP）（一）定義：持續(xù)氣道正壓（CPAP）應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。

第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天CPAP的應(yīng)用指征1．功能殘氣量的下降、肺不張等而使氧合作用下降。2．氣道水腫或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，0SAS），需要維持人工氣道。3．準(zhǔn)備撤離通氣機，在撤機的過程中應(yīng)用CPAP改善肺泡穩(wěn)定性和改善功能殘氣量。

第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式六、壓力支持（Pressuresupport，PSV）（一）定義：PSV是指當(dāng)患者的自主呼吸再加上通氣機能釋出預(yù)定吸氣正壓的一種通氣。當(dāng)患者觸發(fā)吸氣時，通氣機以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個吸氣過程中保持一定的壓力。

第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天PSV的應(yīng)用指征1．撤離通氣機

患者呼吸肌群所作功的質(zhì)和量，能完全由PSV水平的改變來控制。PSV可作為撤機的重要模式。2．長時期的機械通氣

通過增加吸氣氣流，PSV能降低與人工氣道和通氣機管道相關(guān)的呼吸功。由于患者在吸氣的全過程需應(yīng)用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。

第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的目的呼吸機治療的目的主要為:1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。2.減少呼吸肌的作功。3.肺內(nèi)霧化吸入治療。4.預(yù)防性機械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療的指征

成人的呼吸生理指標(biāo)達到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療：1.自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。2.自主潮氣量小于正常1/3者。3.生理無效腔/潮氣量>60%者4.肺活量<10-15ml/kg者5.PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天6.PaO2<正常值1/3。7.P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。8.P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純O2)者。9.最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓）。10.肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸治療的相對禁忌證1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩（鼻面罩）2.喉罩3.經(jīng)口氣管插管4.經(jīng)鼻腔氣管插管5.氣管切開插管第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天使用呼吸機的基本步驟1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥，有則進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（間歇正壓通氣IPPV、間歇指令性通氣IMV、持續(xù)氣道正壓CPAP、壓力支持通氣PSV、呼氣末正壓PEEP、ASV等）。第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為10-12ml/kg。6.確定補充機械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV）和吸氣時間(IT)。7.確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療常見的問題及處理

人機對抗的原因：一.機械通氣治療早期

神志清楚,呼吸急促的病人,在應(yīng)用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機對抗。二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗，具體原因包括：第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

三.患者以外的原因

1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。

2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天人機對抗的處理

一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機之前應(yīng)詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。

第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天1.利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2.將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機時先不加用PEEP，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于抑制自主呼吸。第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三.排除病人以外的原因

應(yīng)用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理１．對于因機體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3.對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應(yīng)對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。常用的藥物有：（1）管箭毒堿：10-20mg靜注。2-3分鐘起效，維持30分鐘左右。該藥可引起組織胺釋放，導(dǎo)致低血壓和支氣管痙攣。（2）潘可羅寧（Pancuronium）:0.4-0.6mg靜注。2-3分鐘起效，維持30-40分鐘。該藥可引起血壓輕度升高，心率增快。

第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

（3）萬可松（Vecuronium）:0.4-0.8mg靜注。1-2分鐘起效，維持10-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小。（4）卡肌寧（Atracurium）:0.3mg/kg靜注，1-2分鐘起效，維持15-20分鐘，它對循環(huán)的影響較小，且在體內(nèi)自行緩解，肝腎功能不良時可以選用。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機對抗。第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機治療對吸入氣體進行人工濕化和溫化是非常必要的。第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、方法：1.蒸氣加濕3.超生霧化器

2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機械通氣者：如破傷風(fēng)肌強直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ２或ＣＯ２潴留的反應(yīng)性較強，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況

1.中樞對ＣＯ２敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。

2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。

3.在撤離機械通氣的過程中。三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項

1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可全上。

2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強化。

3.密切注意循環(huán)和神志的變化。第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥

1、損傷

2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥

1、導(dǎo)管阻塞

2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管

3、導(dǎo)管脫出

4、嗆咳

5、氣管粘膜潰瘍

6、皮下、縱隔氣腫第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械呼吸直接引起的并發(fā)癥

1、通氣不足

2、通氣過度或呼吸性堿中毒

3、氣壓傷

4、低血壓、休克、心輸出量減少

5、心律不齊

6、胃腸充氣膨脹

7、肺不張

8、深部靜脈血栓形成

9、上消化道出血

10、水潴留第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天肺部感染

長時間呼吸機治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。

2、呼吸機管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－２天交替消毒使用。第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天３、所有接觸呼吸道的操作要嚴(yán)格無菌，吸痰管每用一次即換，集中消毒。吸痰時應(yīng)先吸氣管內(nèi)，后吸口腔鼻腔。4、濕化器和霧化器中應(yīng)使用無菌蒸留水或生理鹽水。5、在呼吸機應(yīng)用初期可預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。6、呼吸道局部可霧化或注入慶大霉素或多粘菌素Ｂ。7、氣管切開處的紗布要經(jīng)常無菌更換。第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天8、注意室內(nèi)空氣的消毒，防止交叉感染。用呼吸機治療期間，每２－３天室內(nèi)要用紫外線、來蘇水消毒一次。用紫外線照射應(yīng)將病人顏面部遮掩，以免造成眼結(jié)膜損傷。9、提高機體抵抗力，保證水分、營養(yǎng)供給，維持組織器官的血液及氧供應(yīng)。10、若發(fā)生感染，應(yīng)行痰細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用有效的抗菌素。11、及時治療氣道閉陷、肺不張。

第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機的撤離及氣管拔管一、撤離呼吸機的指征

1、病人一般情況好轉(zhuǎn)和穩(wěn)定，神志清楚，感染控制，循環(huán)平穩(wěn)，能自主攝入一定的熱量，營養(yǎng)狀態(tài)和肌力良好。

2、呼吸功能明顯改善：（1）自主呼吸增強，常與呼吸機對抗。（2）咳嗽有力，能自主排痰。（3）吸痰等暫時斷開呼吸機時病人無明顯的呼吸困難，無缺氧和CO2潴留表現(xiàn)，血壓、心率穩(wěn)定。（4）降低機械通氣量，病人能自主代償。第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天3、血氣分析在一段時間內(nèi)穩(wěn)定，血紅蛋白維持10g/dl以上.4、酸堿失衡得到糾正，水電解質(zhì)平衡。5、腎功能基本恢復(fù)正常。6、向病人講明撤離呼吸機的目的和要求，病人能夠予以配合。第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、撤離呼吸機的生理指標(biāo)

1、最大吸氣壓力超過-20cmH2O。

2、自主潮氣量>5ml/kg，深吸氣量

>10ml/kg。

3、FiO2=1.0時，PaO2>300mmHg。

4、FiO2<0.4時，PaO2>=60mmHg，

PaCO2<50mmHg。

5、胸肺順應(yīng)性>25ml/cmH2O。第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、撤離呼吸機的方法

1、直接撤機（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機，讓病人自主呼吸。測量潮氣量>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：1）全麻后病人。2）短時間術(shù)后呼吸機輔助呼吸病人。

2、SIMV過渡撤機

3、壓力支持（PSV）過渡撤機第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天氣管導(dǎo)管的拔除一、氣管拔管的指征

1、撤離呼吸機成功，觀察1-2天。在FiO2<0.4時，血氣分析正常，估計不再行機械通氣治療。

2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)。

3、咳嗽力量較大，能自行排痰。

4、自主潮氣量>5ml/kg；呼吸頻率：成人<20次/分，小兒<30次/分，嬰幼兒<40次/分。

5、檢查無喉頭水腫，上呼吸道通暢。

6、下頜活動良好，以便拔管后出現(xiàn)呼吸障礙再度插管。

7、胃內(nèi)無較多的內(nèi)容殘留，避免拔管后嘔吐誤吸。

具備以上所有指征時才考慮氣管拔管。第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、拔管方法1、準(zhǔn)備好吸引器、吸引管、面罩、簡易呼吸器、開口器、喉鏡等物品。2、拔管前先將存留在口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體，再次吸引氣管。3、拔管前吸入50-100%氧氣1-2分鐘。拔出導(dǎo)管前讓病人深呼吸幾次。4、將吸引管插入導(dǎo)管并越出內(nèi)端口，一邊作氣管內(nèi)吸引，一邊隨同氣管導(dǎo)管一起慢慢拔出（5分鐘左右），以便將存留在氣管與導(dǎo)管外壁縫隙中的分泌物一并吸出。第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天5、拔除導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐誤吸。6、密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時可放入口咽通氣道或鼻咽通氣管。7、氣管切開病人導(dǎo)管拔除前1-2天應(yīng)放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察經(jīng)上呼吸道自主呼吸情況良好。拔管后可叢造口處插入吸引管抽吸氣管內(nèi)分泌物。氣道通暢者，可用紗布堵蓋造口，間斷換藥，使其自行愈合。8、拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不好，應(yīng)面罩緊閉加壓吸氧，必要時再度插管。嚴(yán)重喉痙攣者可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松藥后，再次插管。第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥及處理1、喉痙攣：表現(xiàn)：吸氣性或呼氣性呼吸困難伴有尖調(diào)氣流通過聲，有缺氧征象。處理：一般托起下頜或面罩吸氧后即可解除；持續(xù)不止者，靜脈注射安定10-20mg或琥珀膽堿20-50mg后加壓給氧，必要時再插管。2、胃內(nèi)容物反流誤吸：多見于飽胃、消化道梗阻或出血、虛弱的病人。處理：一旦發(fā)生，立即將頭偏向一側(cè)吸引，并面罩給氧，必要時采用頭低位。嚴(yán)重誤吸咳不出者應(yīng)再行氣管插管吸引。3、咽痛：因咽部粘膜上皮內(nèi)痊愈細胞剝脫引起，女性多見。處理：一般48-72小時，無后遺癥，嚴(yán)重時可局噴霧1%地卡因。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天4、喉痛：常伴聲嘶及咽異感，多為聲帶、假聲帶充血、水腫和黏膜下出血所致，處理：一般可自愈，必要時行霧化治療。5、喉或聲門下水腫：小兒及嬰幼兒易發(fā)生，常見原因：插管機械損傷、上呼吸道感染、過敏、輸晶體液過多。處理：若發(fā)生應(yīng)面罩輔助給氧，給予腎上腺皮質(zhì)激素、抗感染；若水腫嚴(yán)重，應(yīng)考慮氣管切開；緊急時迅速行環(huán)甲膜穿刺，緩解呼吸困難和缺氧。第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天6、喉潰瘍：多見于聲帶后部、勺狀軟骨聲帶突部位，女性多見，經(jīng)口插管更易發(fā)生。處理：一般經(jīng)嚴(yán)格控制聲帶活動即可自愈；伴有肉芽腫者行肉芽腫切除術(shù)，并保證聲帶絕對休息。7、氣管炎：予對癥消炎處理8、氣管狹窄：較少見，若發(fā)生行氣管擴張或狹窄段氣管切除術(shù)。9、聲帶麻痹：不影響呼吸時，不需處理。10、勺狀軟骨脫臼：罕見并發(fā)癥，早期予復(fù)位治療，嚴(yán)重者行關(guān)節(jié)固定術(shù)。第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天呼吸機治療期間的護理1、氣管插管的護理2、氣管切開的護理3、呼吸道分泌物的清除第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一、氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護

注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時轉(zhuǎn)動頭部。氣管切開后用支架固定導(dǎo)管，金屬外套管1周更換1次，內(nèi)套管1天2次。第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理和監(jiān)護低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O或18.5mmHg以下的水平，每隔4-8小時監(jiān)測一次氣囊壓力；高壓低容的氣囊：少用，應(yīng)每隔4-8小時定時釋放氣囊內(nèi)的氣體，每次放氣時間約5分鐘。呼吸道分泌物的清除第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天機械通氣臨床常見

故障的

原因及處理方法

第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障1通氣機不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機保險絲燒斷；2.通氣機的電路故障,電源開關(guān)未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機的電開關(guān)，必要時更換主機。第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障2通氣機運轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警

原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機的保險絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險絲。第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障3氣道壓力高限報警

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移動變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時正確吸引，加強翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障3氣道壓力高限報警原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障3氣道壓力高限報警原因四：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障3氣道壓力高限報警原因五：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警上限（吸氣峰壓PIP高1.0kPa(10cmH2O)

）。第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障4氣道壓力低限報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機則報警。常見原因為：患者與呼吸機的連接管道脫落或漏氣。第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因一：空氣壓縮機的壓力不足，長期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機。第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因二：空氣壓縮機的電源未接通或插頭與插座接觸不良。處理方法：正確連接并接通電源。第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因三：空氣壓縮機的過高或過熱保護，保險絲融斷，壓縮機停止工作。處理方法：空氣壓縮機的瑾分別處理，使過高壓或過熱保護按鈕復(fù)原，更換分保險絲或更換空氣壓縮機。第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因四：空氣壓縮機的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接不緊或脫開，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個管道，保證不打折不受壓。第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因五：氣路管自進水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機的過濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機。第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因六：空氣－氧氣器的推敲或混合器與主機的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機正確連接。第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因七：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開啟。處理方法：打開總開關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因八：設(shè)置的氧氣壓力未達到通氣機所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動通氣機。第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因九：供氣中心發(fā)生問題，或各分流開關(guān)開得太小，未達到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之達所需壓力。第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警原因十：通氣機內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機內(nèi)部件，及時更換破損部件。第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障5通氣機的氣源報警注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時，必須尋找上述原因，及時處理。1.工作壓力表指針計數(shù)為零。2.工作壓力表指針在吸氣時擺動太大，擺動幅度超過20cmH2O;3.氣源報警指示燈閃亮，且有音響報警；4.部分通氣機在LED顯示窗有文字提示。第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障6病人窒息的報警原因：在使用輔助方式機械通氣時，通氣機靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機械通氣的過程中，病人在15秒內(nèi)沒有觸發(fā)通氣機，機器則發(fā)出警報。可能原因為：病人無力觸發(fā)，潮氣量過低呼吸頻率過慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無自主呼吸等中。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障7氧濃度報警

原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報警限度，更換混合器，更換電池。第79頁,共90頁，2024年2月25日，星期天故障8每分鐘呼氣量低限報警原因一：漏氣－－從機器至病人的每一個環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更