新農(nóng)合監(jiān)管存在問題

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我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題和對(duì)策建議

作者：XXXX

指導(dǎo)老師：XXXX

（，長沙410128）

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自推行以來，取得了良好的社會(huì)效益，同時(shí)也暴露出一些問題。本文旨在闡述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國進(jìn)展現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，剖析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題，并提出了相應(yīng)的優(yōu)化對(duì)策與措施建議。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；問題；對(duì)策

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是相對(duì)于建國以后到農(nóng)村財(cái)政體制改革以前這段時(shí)期我國農(nóng)村實(shí)行的合作醫(yī)療制度而言的[1]。國辦發(fā)[2022]3號(hào)文轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（以下簡稱《意見》）?！兑庖姟钒研滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度定義為：由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)夫自愿參與，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)夫醫(yī)療互助共濟(jì)制度[2]。新型農(nóng)村合作醫(yī)療較大地促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療水平的提高，在肯定程度上緩解了農(nóng)夫群眾“看病難”、“看病貴”問題，解決了部分因病致貧和因病返貧問題。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的進(jìn)展現(xiàn)狀

中國從2022年開頭進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)，漸漸在全國普及。依據(jù)調(diào)查，截至2022年底，全國參與新農(nóng)合人數(shù)為8.32億人，參合率也從2022年的75.20%提高到了97.05%，是2022年的1.3倍；全年受益13.15億人次，是2022年的17.3倍[3]。2022年，全國補(bǔ)償支出收益人次達(dá)13.15億次，是2022年的17.3倍[4]。從以上數(shù)據(jù)可看出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自推行以來，掩蓋面得到很大程度的擴(kuò)大，收益的農(nóng)夫也有了顯著的增加，掩蓋人群保持穩(wěn)定（見表1）。

表1新型農(nóng)村合作醫(yī)療狀況

年份開展新農(nóng)合縣（市、區(qū)）

（個(gè)）

2022333參與新農(nóng)合人數(shù)（億人）0.80參合率（%）75.20補(bǔ)償支出受益人次（億人次）0.76

2022

2022

2022

2022

2022

2022

20226781451245127292716282528591.794.107.268.158.338.308.3275.6680.6686.2091.5394.1995.1297.051.222.724.535.857.5910.2113.15注：資料數(shù)據(jù)來源于《2022中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》與衛(wèi)生部政務(wù)公開網(wǎng)發(fā)布數(shù)據(jù)。

在最低籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，2022年規(guī)定，中央財(cái)政向中西部地區(qū)除市區(qū)以外賜予參合農(nóng)夫每年人均補(bǔ)助10元，地方財(cái)政年資助額不低于人均10元，農(nóng)夫個(gè)人每年繳費(fèi)不低于10元（合計(jì)新農(nóng)合籌資水平為每人每年30元）[5]。2022年提出從2022年開頭，全國“新農(nóng)合”籌資水平提高到每人每年150元[6]。可以看出，“新農(nóng)合”籌資水平（每人每年）有了顯著提高。

當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)已經(jīng)表現(xiàn)出一些帶有普遍性、規(guī)律性的閱歷，預(yù)示了我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度進(jìn)展的基本方向。有必要在進(jìn)展趨勢一片大好的狀況下透過現(xiàn)狀，分析背景與內(nèi)涵，經(jīng)過調(diào)查與分析之后，總結(jié)歸納出我國新合作醫(yī)療制度存在的問題與不足。從而對(duì)癥下藥，尋求相應(yīng)的優(yōu)化政策與措施。促進(jìn)我國“新農(nóng)合”的可持續(xù)進(jìn)展。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題

從2022年開展試點(diǎn)至今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)推行了8年左右，但目前仍處于前期進(jìn)展階段。體制的各方面缺失與不足以及受到農(nóng)夫熟悉水平的限制，全面推行仍面臨很多挑戰(zhàn)。如何正確熟悉新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，從實(shí)踐中找出新型農(nóng)村合作醫(yī)療的存在問題和對(duì)策才是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的健康運(yùn)行和可持續(xù)進(jìn)展的關(guān)鍵。

（一）籌資機(jī)制不完善，合作醫(yī)療基金缺乏可持續(xù)保證

籌資是關(guān)系到新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展的關(guān)鍵，但現(xiàn)有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機(jī)制還存在著不足，農(nóng)夫、地方政府和中央政府在出資問題上還存在著博弈行為，農(nóng)夫個(gè)人籌資還存在著籌資難度大、成本高等問題。

1、籌資水平低

目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資制度設(shè)計(jì)上實(shí)行的是自下而上的籌資方式，即新型

農(nóng)村合作醫(yī)療參合費(fèi)從農(nóng)夫到基層政府到縣、市、省級(jí)到中央逐級(jí)繳納，而政府配套補(bǔ)助資金則是中央依據(jù)縣、市、省級(jí)配套資金到位狀況撥付，縣、市、省級(jí)依據(jù)基層政府配套資金到位狀況撥付，基層政府依據(jù)農(nóng)夫參合人數(shù)撥付。這種自下而上的籌資機(jī)制雖然對(duì)基層單位資金籌集有肯定促進(jìn)作用，但還是給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行帶來肯定困難[7]。

另外，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的指導(dǎo)思想是“低水平、廣掩蓋”。從2022年始，中央和地方各級(jí)政府都加大投入，但總體水平并不高，2022年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)際到位籌集資金僅427.96億元，參合農(nóng)夫人均籌資只有58.62元[8]；2022年，實(shí)際到位籌集資金1022.13億元，參合農(nóng)夫人均籌資只有140.65元[9]。雖然有所提高，但是依舊達(dá)不到預(yù)期水準(zhǔn)。這就打算了“新農(nóng)合”只是一種較低的醫(yī)療保障水平。

從“新農(nóng)合”籌資的主要來源看，各級(jí)政府的補(bǔ)助資金占統(tǒng)籌資金的主要部分，農(nóng)夫個(gè)人繳費(fèi)占次要部分。財(cái)科所資料顯示，2022年當(dāng)年“新農(nóng)合”籌集到位資金44.18億元，當(dāng)年參合人口平均籌資水平僅有41.17元[10]。

從籌資結(jié)構(gòu)看，中央財(cái)政補(bǔ)助資金3.12億元，僅占籌資總額的7%；省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金5.36億元，占籌資總額的12.13%；市(地)財(cái)政補(bǔ)助資金3.51億元，占籌資總額的7.94%；縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助金8.75億元，占籌資總額的19.81%。四級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)助金總計(jì)占籌資總額的47%左右。農(nóng)夫個(gè)人繳費(fèi)16.03億元，僅占籌資總額的36.28%，人均年籌資額只有14.94元[11]。雖然低水平的籌資在農(nóng)村有其樂觀的一面，例如，符合農(nóng)夫的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)力量，可以嚴(yán)格掌握農(nóng)夫負(fù)擔(dān)的增長。但其消極的一面也是不容忽視，籌資水平太低可能成為制約這一制度持續(xù)健康進(jìn)展的重要因素。

2、缺乏可持續(xù)保證

“新農(nóng)合”以“保大病不保小病”為目標(biāo)，實(shí)行農(nóng)夫自愿參與的原則。這就使得實(shí)際參保人群規(guī)模大大降低。雖然，由于政府大力動(dòng)員、支持廣闊農(nóng)夫參保，但是，參保人群提高個(gè)人繳納費(fèi)用的空間極為有限，只有哪些確有大病的人才有樂觀性。由于缺乏保險(xiǎn)精算支持，各地在“新農(nóng)合”制度中設(shè)計(jì)的起付線、封頂線和報(bào)銷比例也極不科學(xué)，存在資金被挪用、截留的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）補(bǔ)償水平低、農(nóng)夫自愿參合樂觀性不強(qiáng)

1、補(bǔ)償水平低

低籌資水平的“新農(nóng)合”，其補(bǔ)償力量也相當(dāng)有限，加上醫(yī)療費(fèi)用的增長較快等緣由，參合農(nóng)夫家庭年醫(yī)療費(fèi)用支出并沒有削減，甚至還有較大增加。2022年全國“新農(nóng)合”基金支出346.6億元，補(bǔ)償支出受益4.5億人次，每人次實(shí)際補(bǔ)償受益僅77元。

據(jù)財(cái)科所資料反映，早在2022年，參合農(nóng)夫?qū)嶋H發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用就達(dá)到66.92元，門診醫(yī)藥費(fèi)達(dá)到17.82元[12]。當(dāng)前在參合農(nóng)夫?qū)︶t(yī)療服務(wù)需求快速釋放、利用水平增加而籌資和補(bǔ)償水平較低的狀況下，合作醫(yī)療對(duì)降低農(nóng)夫總體醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和削減大額醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生方面的作用非常有限。有些地方報(bào)銷比例偏低，有限的醫(yī)療資金還有很大的節(jié)余，更加降低了醫(yī)療保障水平。

2、農(nóng)夫自愿參合樂觀性不強(qiáng)

盡管新型合作醫(yī)療制度在全國鋪開的試點(diǎn)工作中取得了大部分農(nóng)夫的接受與信任，在大部份地區(qū)農(nóng)夫的參合率也達(dá)到了60%以上[13]，但由于新型合作醫(yī)療還處于探究改進(jìn)階段，統(tǒng)籌補(bǔ)償問題的存在在所難免。例如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行“大病統(tǒng)籌為主”的制度定位，主要關(guān)心解決農(nóng)夫大病治療問題，小病門診受到資金限制而無法解決，這就不能真正解決農(nóng)夫平常生病治療的醫(yī)療衛(wèi)生保障問題：又因?yàn)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度在農(nóng)村實(shí)行，考慮到農(nóng)夫的經(jīng)濟(jì)力量較低，故在籌集合作醫(yī)療基金時(shí)實(shí)行的是較低標(biāo)準(zhǔn)的籌資機(jī)制，并堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”的原則，使得制度在實(shí)施過程中由于資金平衡的難以把控，簡單消失超支問題，給政府造成財(cái)政壓力,有或者年終造成大量的資金結(jié)余,農(nóng)夫沒有完全享受到制度供應(yīng)的保障，最終導(dǎo)致了低統(tǒng)籌的結(jié)果，而低統(tǒng)籌又導(dǎo)致低報(bào)銷率，形成了惡性循環(huán)，從而又連解決農(nóng)夫患大病的醫(yī)療費(fèi)用問題都無法保障。

綜合以上緣由，由于新型合作醫(yī)療無法保障小病治療，只解決大病問題，堅(jiān)持“以收定支，收支平衡”的原則在一些地區(qū)導(dǎo)致了低統(tǒng)籌率，這些地區(qū)最終連解決農(nóng)夫的大病治療都成問題。介于這諸多問題的存在，部分農(nóng)夫?qū)⒓有滦秃献麽t(yī)療制度的樂觀性存在欠缺。

（三）基金的使用效率不高、籌集難以快速到位

1、基金的使用效率不高

衛(wèi)生信息中心資料顯示，與參合前相比，參合農(nóng)夫的次均住院費(fèi)用上漲了30%，盡管其緣由是多方面的，如整體醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，病人疾病譜發(fā)生變化等，但也不排解一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)過度服務(wù)的可能[14]。討論發(fā)覺，在同等社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下，在只補(bǔ)住院的縣，參合農(nóng)夫的次均住院費(fèi)用明顯高于對(duì)比農(nóng)夫，在家庭賬戶地區(qū)參合農(nóng)夫的日均花費(fèi)高于對(duì)比農(nóng)夫。一些地區(qū)通過實(shí)行按單病種付費(fèi)、限額付費(fèi)、定額補(bǔ)償、總額付費(fèi)等支付方式對(duì)掌握住院費(fèi)用的上漲發(fā)揮了較好的作用，但大部分地區(qū)還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，參合人口平均花費(fèi)為2272元，比未參合人口高40%；而在有費(fèi)用掌握

措施的地區(qū)參合人口平均花費(fèi)與未參合人口相同，對(duì)一些治療手段比較簡單的疾?。ㄈ缒X血管疾?。┽t(yī)療費(fèi)用的增長更加明顯[15]。醫(yī)療費(fèi)用增長使低水平的合作醫(yī)療基金更加拮據(jù)，在肯定程度上降低了基金的使用效率和農(nóng)夫的受益水平。

2、基金籌集難以快速到位

相關(guān)制度規(guī)定，農(nóng)夫以戶為單位繳納農(nóng)村合作醫(yī)療基金，并以戶為單位給參與合作醫(yī)療的農(nóng)夫頒發(fā)《合作醫(yī)療證》。但是在農(nóng)村戶籍統(tǒng)計(jì)中，普遍存在著婚嫁沒有準(zhǔn)時(shí)遷轉(zhuǎn)戶口，誕生、死亡沒有準(zhǔn)時(shí)報(bào)戶、銷戶等問題，登記人數(shù)與實(shí)際人數(shù)出入較大，影響了基金籌集的詳細(xì)操作，造成中央、省、市財(cái)政補(bǔ)貼難以快速到位[16]。基金籌集到位率還與農(nóng)村所處當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)展水平親密相關(guān)，在東部發(fā)達(dá)地區(qū)，基金籌集水平高、速度快，而在中、西部地區(qū)，基金籌集水平低、速度慢（見表2）。

表22022年各地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療狀況

地區(qū)

總計(jì)

東部

中部

西部縣(市、區(qū))數(shù)(個(gè))2858959903996開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))(個(gè))271661810461052參與新農(nóng)合人數(shù)人均籌資(萬人)(元)83308.6623862.5533551.2125894.89113.36136.58103.18105.14本年度籌資總額(萬元)9443470.793259137.803461666.902722666.09補(bǔ)償受益人次(萬人次)75896.1533034.5319524.4823337.14注：資料數(shù)據(jù)來源于《2022中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療中存在道德風(fēng)險(xiǎn)問題

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施中，相互關(guān)系為為：農(nóng)戶向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付保費(fèi)，獲得合作醫(yī)療承諾；各級(jí)政府根據(jù)參合農(nóng)戶人數(shù)轉(zhuǎn)移性支付相應(yīng)資金，與農(nóng)戶保費(fèi)構(gòu)成“新農(nóng)合