患者安全目標(biāo)實(shí)施方案

患者安全目標(biāo)實(shí)施方案目的：認(rèn)真落實(shí)中國衛(wèi)生院協(xié)會患者安全目標(biāo)，保障患者安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生院臨床工作實(shí)際，推動我院患者安全目標(biāo)管理，特制定本實(shí)施方案。范圍：臨床、醫(yī)技科室1.指導(dǎo)思想通過落實(shí)患者安全目標(biāo)活動，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的安全意識，建立健全規(guī)章制度和措施，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)患溝通和查對等核心制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，更好地保障患者和醫(yī)務(wù)人員健康安全。2.組織領(lǐng)導(dǎo)2.1成立安全目標(biāo)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員如下：組 長：院長副組長：分管副院長成員：領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員成立安全管理目標(biāo)督查組，辦公室設(shè)醫(yī)務(wù)科。組長：醫(yī)務(wù)科科長成員：各臨床醫(yī)技科室主任2.2職責(zé)：2.2.1安全目標(biāo)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)患者安全目標(biāo)實(shí)施過程中重要事項(xiàng)或問題的決策。2.2.2各職能部門針對主管領(lǐng)域中涉及患者安全目標(biāo)實(shí)施的內(nèi)容，完善相應(yīng)的制度、流程，組織培訓(xùn)并督導(dǎo)執(zhí)行，保障患者安全目標(biāo)的有效實(shí)施。2.2.3各臨床科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室患者安全目標(biāo)實(shí)施管理工作，科室人員在日常工作中應(yīng)落實(shí)患者安全目標(biāo)各項(xiàng)措施，將實(shí)施患者安全目標(biāo)作為科室管理的重要內(nèi)容和推動患者安全管理的基本任務(wù)。3.任務(wù)目標(biāo)3.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；3.2強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤；3.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息；3.4減少衛(wèi)生院感染的風(fēng)險(xiǎn)；3.5提高用藥安全；3.6強(qiáng)化臨床"危急值"報(bào)告制度；3.7防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；3.8加強(qiáng)衛(wèi)生院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；3.9鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；3.10建立醫(yī)務(wù)人員勞動強(qiáng)度評估制度，關(guān)注工作負(fù)荷對患者安全的影響。4.主要措施4.1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份。4.1.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行患者身份“查對制度”，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。4.1.2實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。4.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。4.1.4提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。4.1.5對傳染病、藥物過敏、精神病人等特殊患者應(yīng)有明顯識別標(biāo)志（腕帶、床頭卡、指紋等）。4.1.6職能部門應(yīng)落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。4.2強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。4.2.1擇期手術(shù)須完成各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。4.2.2建立手術(shù)部位識別標(biāo)識制度與工作流程。4.2.3建立手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度及工作流程，并提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。4.2.4圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用符合規(guī)范。4.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息。4.3.1建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。4.3.2規(guī)范醫(yī)囑開具、審核、執(zhí)行與監(jiān)管常規(guī)和/或處理流程。4.3.3在實(shí)施緊急搶救時(shí)，必要時(shí)可下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。4.3.4接獲患者非書面的重要檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。4.3.5建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。提供多種溝通方式和溝通渠道，確保溝通準(zhǔn)確、通暢、便捷。4.4減少衛(wèi)生院感染的風(fēng)險(xiǎn)。4.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。4.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。盡可能降低衛(wèi)生院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，如VAP、CTBSI、CAUTI及SSI。4.4.3醫(yī)護(hù)人員在無菌臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。4.4.4使用合格的無菌醫(yī)療器械。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的衛(wèi)生院感染控制的基本要求。4.4.5嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循衛(wèi)生院感染控制的基本要求。4.5提高用藥安全。4.5.1建立規(guī)范管理程序，對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴(yán)格的貯存識別與使用的要求。4.5.2嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。4.5.3對特殊處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。4.6強(qiáng)化臨床"危急值"報(bào)告制度。4.6.1根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評價(jià)制度。4.6.2建立規(guī)范的臨床"危急值"報(bào)告制度與流程。4.6.3“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。4.6.4對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，并認(rèn)真落實(shí)。4.7防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害。4.7.1評估有跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃痈嬷?、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。4.7.2有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。4.7.3加強(qiáng)評估患者跌倒、墜床防范健康教育反饋。4.8加強(qiáng)全員急救培訓(xùn)，保障安全救治。4.8.1建立全員急救技能培訓(xùn)機(jī)制，確定必備急救技能項(xiàng)目，并有相關(guān)組織培訓(xùn)機(jī)構(gòu)。4.8.2對過敏性休克、火災(zāi)、地震、溺水、中暑、電梯事故、氣管異物、中毒等應(yīng)急進(jìn)行培訓(xùn)和演練，對相關(guān)人員進(jìn)行高級生命支持的培訓(xùn)。4.8.3衛(wèi)生院建立院內(nèi)搶救車及藥品規(guī)范管理制度，在規(guī)定的地點(diǎn)部署并實(shí)施統(tǒng)一的管理。4.8.4定期對員工急救技能及應(yīng)急能力進(jìn)行考評，建立考評標(biāo)準(zhǔn)及反饋機(jī)制。4.8.5加強(qiáng)員工急救時(shí)自身防護(hù)意識及自身救護(hù)能力評估，保障員工安全。4.9鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化。4.9.1建立主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。4.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員對《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告》自愿報(bào)告，提高不良事件上報(bào)率。4.9.3有醫(yī)療安全（不良）事件反饋機(jī)制，對重大不安全事件及時(shí)反饋。有根本因分析和針對性的持續(xù)改進(jìn)措施，從系統(tǒng)上減少/杜絕不良事件的發(fā)生。4.9.4進(jìn)行不良事件上報(bào)相關(guān)制度和流程的全員培訓(xùn)，確保員工明確上報(bào)范疇、上報(bào)途徑和上報(bào)流程。4.9.5營