兒童入托入學查驗預(yù)防接種證登記表

編號：兒童姓名：性別：①男②女誕生日期：年月日，現(xiàn)居住于區(qū)〔縣〕街道〔鄉(xiāng)、鎮(zhèn)〕〔行政村〕〔自然村〕，〔托兒所、幼兒園、學?！?。該兒童已在我預(yù)防接種門診建立疫苗預(yù)防接種檔案，我預(yù)防接種門診對該兒童既往疫苗接種狀況進展了查驗，查驗結(jié)果為：是否需要補種〔補證〕：①是②否，如需要補種〔補證〕，具體補種〔補證〕狀況見補種〔補證〕通知單。單位簽章：日期：存根〔原本預(yù)防接種門診建卡、轉(zhuǎn)卡〕，今年將進入〔托兒所、幼兒園、學?！?，本預(yù)防接種門診特出具該兒童既往預(yù)防接種狀況查驗證明，預(yù)防接種卡編號：，兒童疫苗預(yù)防接種狀況查驗證明編號：。(各托幼機構(gòu)、學校使用)郎溪益華雙語學校(學校、托幼機構(gòu)) 級 班兒出編童性生號姓別日名期

預(yù)防卡脊灰疫苗接介(打√)種苗證(打

白破麻疹 乙腦百白破疫 乙肝疫 疫疫苗 流腦疫苗疫苗苗 苗 苗(打 (打√) (打(打√) (打√) 補種補證(打√) √)√)(有√)根底免 根底免 加 加加初復(fù)

初加強強強種種種強12312強強強種種種強1231231231212123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434344454647484950填表單位(蓋章) 填表人 填表日期 年 月 日“√”郎溪縣兒童入托入學預(yù)防接種補種(補證)通知單 (第一聯(lián) 接種單位存根)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女) 誕生日期：20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會) 組(路) 號 室。三、是否需要補種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補種填寫下表〕疫苗名稱及針次疫苗名稱及針次預(yù)約補種時間疫苗名稱及針次預(yù)約補種時間乙肝疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證狀況：1、是 2、否，如需要補證：補證或預(yù)約補證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、兒童家長或監(jiān)護人接到該通知后，肯定要準時送兒童到當?shù)亟臃N單位進展疫苗接種或補建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人認真閱讀《疫苗使用說明書》。4、接種后，準時將補種〔補證〕反響單交給托幼機構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無接種簿(證)，需補建。╳╳市兒童入托入學預(yù)防接種補種(補證)通知單 編號：(其次聯(lián) 交給兒童家長或監(jiān)護人使用)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女)誕生 日期20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會) 組(路) 號 室。三、是否需要補種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補種填寫下表〕疫苗名稱及針次預(yù)約補種時間疫苗名稱及針次 預(yù)約補種時間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證狀況：1、是 2、否，如需要補證：補證或預(yù)防補證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、接到該通知后，兒童家長或監(jiān)護人肯定要準時送兒童到當?shù)亟臃N單位進展疫苗接種或補建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人認真閱讀《疫苗使用說明書》。4、接種后，準時將補種〔補證〕反響單交給托幼機構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無接種簿(證)，需補建。╳╳市兒童入托入學預(yù)防接種補種(補證)通知單 編號：(第三聯(lián) 交給托幼機構(gòu)、學校使用)一、兒童狀況：姓名 性別(男，女) 誕生日期20 年 月 日二、家庭地址： 縣(市、區(qū)) 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道) 會) 組(路) 號室。三、是否需要補種疫苗狀況：1、是 2、否〔如需補種填寫下表〕疫苗名稱及針次疫苗名稱及針次預(yù)約補種時間疫苗名稱及針次預(yù)約補種時間乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙腦疫苗白破疫苗流腦疫苗四、是否需要補證狀況：1、是 2、否，如需要補證：補證或預(yù)防補證日期： 。填寫單位 填寫人 填寫日期20 年 月 日：1、接到該通知后，兒童家長或監(jiān)護人肯定要準時送兒童到當?shù)亟臃N單位進展疫苗接種或補建預(yù)防接種證。2、接種前，肯定要將兒童的安康、以往的過敏和接種等狀況告知接種醫(yī)生。3、接種前，請兒童家長或監(jiān)護人認真閱讀《疫苗使用說明書》。4、接種后，準時將補種〔補證〕反響單交給托幼機構(gòu)或?qū)W5、接種單位在接種前，做好告知工作。6、肯定要將兒童接種狀況填入預(yù)防接種簿和預(yù)防接種證，假設(shè)無接種簿(證)，需補建。4兒童姓名：＿＿＿＿年＿月＿日在我單位補辦接種證/補種第＿＿劑＿＿＿＿疫苗、第＿＿劑＿＿＿＿疫苗、第＿＿劑＿＿＿＿疫苗，其接種狀況均符合國家免疫程序，特此證明！園、學校?！采w章〕年 月 關(guān)于生報名需供給預(yù)防