q48例老年腎移植患者的臨床分析

精品文檔-下載后可編輯q48例老年腎移植患者的臨床分析【摘要】目的探討60歲以上老年患者腎移植的臨床特點(diǎn),以及影響腎長(zhǎng)期存活的因素。方法回顧性分析48例≥60歲老年腎移植患者的臨床資料,并以同期0.05);老年組急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為10.4%,與對(duì)照組11.1%無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);老年組術(shù)后肺部感染、心血管疾病、肝功能異常等的發(fā)生率均高于對(duì)照組(P

【關(guān)鍵詞】老年患者;腎移植;免疫抑制劑

Clinicalanalysisofrenaltransplantationin48caseswithelderlypatients

YANGTie,YANGAi-tao.Renaltrunsplantationcenter,,thecentenhospitalofYiyang,Yiyang413000,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethefeaturesofkidneytransplantationinpatientsover60yearsoldandalongwithinfectionrenalperennialsurvivecomplication.MethodsRetrospectiveanalysiswasheldon48elderlypatientsagedover60yearswhounderwentrenaltransplantation,andcomparedwith205patientsundertheagsof60yearswhounderwenttherenaltransplantationduringthesametime.ResultsThepatient/graftsurvivalratesofsenilegroupat1,3yearswere89.6%/87.5%、79.1%/75.0%,respectivelywithnosignificantdifferencefromthecontrolgroup(P>0.05).Therateofacuterejectionresponsewas10.4%inelderlypatients,significantlylowerthaninnon-elderlypatients(11.1%).Thepostoperativeincidenceofpulmonaryinfectionwashigher(P

【Keywords】Eldpatients;Kidneytransplantation;Immunosuppressant

隨著腎臟移植技術(shù)的進(jìn)步,接受腎移植的老年患者越來(lái)越多,腎移植受者的選擇也不再受年齡本身的限制。本文就益陽(yáng)市中心醫(yī)院60歲以上老年腎移植患者的臨床資料作回顧性分析,現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本院2022年1月至2022年12月實(shí)施的老年腎移植臨床病例(老年組)48例,男29例,女19例,年齡60~71歲,平均(65.7±5.3)歲;原發(fā)病為慢性腎小球腎炎39例,糖尿病腎病5例,高血壓腎病2例,多囊腎1例,慢性腎盂腎炎1例;血液透析42例,腹膜透析(CAPD)6例,透析時(shí)間(35±13.2)月;ABO血型均相同。對(duì)照組205例,男125例,女80例,年齡20~58歲,平均(39.5±11.2)歲;慢性腎小球腎炎193例,糖尿病腎病6例,高血壓腎病4例,多囊腎2例;血液透析186例,CAPD19例,透析時(shí)間(15±8.4)月;ABO血型完全相符者187例。兩組所有患者補(bǔ)體依賴淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)(CDC)均為1%~5%,群體反應(yīng)性抗體(PRA)均為陰性。兩組均為尸體供腎,腎功能正常、肝臟免疫學(xué)檢查正常,灌注保存采用高滲枸櫞酸腺嘌呤溶液(HC-A),熱缺血時(shí)間6~11min,冷缺血時(shí)間8~38h。

1.2手術(shù)方法老年組供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合41例,與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合7例。對(duì)照組供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合187例,與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合18例。

1.3免疫抑制劑的應(yīng)用術(shù)前12h口服霉酚酸酯(MMF)l000mg。術(shù)中術(shù)后共用甲基潑尼松龍(MP)2.5g。第4天起改三聯(lián)免疫抑制方案:FK5061~2mg/d或CsA5~6mg/(kgd)+MMF(1.5~2.0)g/d+潑尼松80mg/d(以后每天遞減10mg,至每天加20mg維持)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)FK506谷值血藥濃度6~8ng/ml,1~6個(gè)月5~7ng/ml,1年后3~5ng/ml;環(huán)孢素A(CsA)谷值血藥濃度1個(gè)月內(nèi)250~280ng/ml,1~6個(gè)月200~250ng/ml,1年后150~180ng/ml。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,定量資料采用t檢驗(yàn),定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2結(jié)果

2.1急性排斥反應(yīng)發(fā)生情況老年組術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)者5例(10.4%),4例經(jīng)ALG沖擊抗排斥后逆轉(zhuǎn),1例經(jīng)甲基潑尼松龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn);對(duì)照組急性排斥反應(yīng)23例(11.1%),18例經(jīng)ALG沖擊抗排斥后逆轉(zhuǎn),1例經(jīng)甲基潑尼松龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn),4例經(jīng)OKT3沖擊治療后逆轉(zhuǎn)。兩組比較差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2人/腎存活率除去移植時(shí)間不足1年者,老年組1、3年人/腎存活率分別為89.6%/87.5%、79.2%/75.0%,對(duì)照組分別為92.7%/91.7%、81.0%/76.1%。兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況白細(xì)胞減少、肝功能異常、肺部感染、術(shù)后糖尿病、傷口延遲愈合、心血管疾病發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

2.4術(shù)后住院時(shí)間老年組術(shù)后住院18~41d,平均(28.0±11.7)d,顯著高于對(duì)照組的(19.8±8.7)d(P

2.5隨訪老年組隨訪12~36個(gè)月,38例(79.2%)存活,10例(20.8%)3年內(nèi)因不同的并發(fā)癥死亡。其中4例死于心血管疾病,6例死于肺部感染。

3討論

3.1老年腎移植受者的選擇老年受者的腎移植術(shù)可以延長(zhǎng)患者的壽命,改善生活質(zhì)量[1]。但是老年尿毒癥患者的心腦血管病、慢性肺部疾病及糖尿病比例相對(duì)較高,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)受者的篩選,排除冠心病、慢性肺功能衰竭和嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病。老年腎移植受者死于心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著升高[2],術(shù)前應(yīng)做好相關(guān)的檢查,特別是冠心病的篩選試驗(yàn)多巴酚丁胺應(yīng)激超聲心動(dòng)圖檢查,有必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。本組受者術(shù)后有4例死于心血管疾病。對(duì)于懷疑慢性肺功能衰竭的患者應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查,存在雙側(cè)髂血管?chē)?yán)重硬化的患者不宜行腎移植術(shù)。

3.2正確的手術(shù)處理手術(shù)入路過(guò)程中常規(guī)探查髂內(nèi)動(dòng)脈,如粥樣硬化不嚴(yán)重,則將髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊清除干凈后與供腎動(dòng)脈端端吻合,對(duì)于粥樣硬化嚴(yán)重者應(yīng)采用供腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。有5例供腎動(dòng)脈為雙支,先行雙支供腎動(dòng)脈拼接,再與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合。盡管雙支供腎動(dòng)脈會(huì)增大手術(shù)的難度,造成冷缺血時(shí)間的延長(zhǎng),但Moray等[3]研究認(rèn)為單支供腎動(dòng)脈與雙支供腎動(dòng)脈患者術(shù)后的急性排斥反應(yīng)及DGF發(fā)生率,無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3.3術(shù)后合理用藥老年患者機(jī)體免疫功能顯著減退,但本研究中老年組與對(duì)照組術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著性差異,與Nunes等[1]的研究結(jié)果相符。這可能與本研究中老年組供者的年齡較對(duì)照組大,供腎更容易受到缺血再灌注損傷的緣故[4]。針對(duì)老年患者免疫特點(diǎn),筆者的經(jīng)驗(yàn)是盡量減少免疫抑制劑用量,積極監(jiān)測(cè)患者的血藥濃度以及肝、腎功能、血糖血脂等變化,及時(shí)調(diào)整劑量或轉(zhuǎn)換藥物,真正做到個(gè)體化用藥。

3.3正確處理并發(fā)癥感染和心腦血管疾患是主要的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致老年腎移植患者死亡的主要原因。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告老年腎移植術(shù)后死亡率占第1位的是肺部感染,而國(guó)外報(bào)告為急性心肌梗死和其他心臟病[5]。老年患者病程長(zhǎng),心臟基礎(chǔ)差,長(zhǎng)期高血壓引起血管脆性增加,術(shù)后需大量輸液,心臟負(fù)荷重,易致心衰,術(shù)中及圍手術(shù)期心腦血管意外增加,死亡率升高。長(zhǎng)期存活的患者,腎功能恢復(fù),高血壓改善,心血管情況也隨之改善,但免疫抑制劑的應(yīng)用會(huì)引起血脂增高、凝血障礙,腎移植受者處于高凝狀態(tài),也可增加心血管疾病的發(fā)生。因此,術(shù)中及圍手術(shù)期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、術(shù)后積極治療高血壓、高脂血癥及糖尿病均很重要。從表1中可知,并發(fā)癥中肺部感染的發(fā)生率最高,治療困難,這與老年患者肺功能減退及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。處理肺部感染重在預(yù)防[6]:①教育患者加強(qiáng)自我防護(hù),早期減少公共場(chǎng)所活動(dòng);②家庭內(nèi)使用紫外線消毒;③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期行痰、咽拭子及中段尿細(xì)菌、霉菌培養(yǎng);④定期查CMV(巨細(xì)胞病毒)的抗原及抗體;⑤術(shù)后2周預(yù)防性口服抗病毒藥物。出現(xiàn)肺部感染后要積極處理:①多次行血、痰、咽拭子的細(xì)、霉菌培養(yǎng)及血CMV抗原、抗體檢測(cè),積極尋找病原體,必要時(shí)行纖維支氣管鏡取分泌物培養(yǎng);②早期聯(lián)合用藥。腎移植患者免疫功能低下,感染多為雙重和混合感染,細(xì)菌、霉菌及病毒可能同時(shí)存在,治療時(shí)應(yīng)及時(shí)給予足量、廣譜抗生素,效果差時(shí)應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗病毒、抗霉菌藥物;③調(diào)整免疫抑制方案。肺部感染后免疫抑制方案的調(diào)整非常重要,本組均停用MMF,環(huán)孢素維持在低量,或短期停用而單用糖皮質(zhì)激素替代治療;④營(yíng)養(yǎng)支持治療。腎移植術(shù)后發(fā)生肺部感染時(shí),血漿白蛋白呈現(xiàn)驟降趨勢(shì),肺間質(zhì)滲出明顯加重,肺實(shí)變進(jìn)程加速,極易引起低氧血癥,因此要及時(shí)補(bǔ)充血漿及白蛋白。

盡管存在較高的并發(fā)癥,腎臟移植仍是老年終末期腎病患者最有效的腎臟替代治療方案,應(yīng)該謹(jǐn)慎的選擇并進(jìn)行密切的關(guān)注而不是一味的對(duì)受者年齡進(jìn)行限制,只有這樣才能更好的提高患者以及移植物的長(zhǎng)期存活。

參考文獻(xiàn)

[1]NunesP,MotaM,ParadaB,etal.Doelderlypatientsdeserveakidneygra.TransplantProc,2022,37(5):2737-2742.

[2]徐建華,袁小鵬,張建華,等.老年腎移植的臨床特點(diǎn).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2022,6(8):480-481.

[3]MorayG,AlevliF,HaberalM,etal.Graftandpatientoutcomesamongrecipientsofrenalgraft~with