2020年重癥醫(yī)學科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

重癥醫(yī)學科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

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XXXX醫(yī)院

重

癥

醫(yī)

學

科

技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

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目錄

一、氣管插管術(shù)....................................3

二、氣管切開術(shù)...................................4

三、經(jīng)皮氣管切開術(shù)...............................6

四、胸腔穿刺術(shù)...................................8

五、胸腔閉式引流術(shù)...............................9

六、腹腔穿刺術(shù).....................................10

七、骨髓穿刺術(shù).....................................11

八、腰椎穿刺術(shù).....................................12

九、中心靜脈穿刺術(shù).................................14

十、血液凈化臨時血管通路的建立.....................18

H^一、肺動脈漂浮導管植入術(shù)...........................20

十二、亞低溫治療.....................................22

十三、心臟電轉(zhuǎn)復及除顫術(shù).............................23

十四、心肺復蘇術(shù).....................................26

十五、心包腔穿刺術(shù)...................................29

十六、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)...............................31

十七、體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)........................33

十/I、關(guān)節(jié)穿刺術(shù).....................................34

十九、清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù)............................35

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氣管插管術(shù)

［適應證］:各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加

壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復

蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。

［禁忌證］:明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。

［用品］:麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸

痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。

［方法］:

1、患者仰臥，頭墊高10cm,后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，

提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使

喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂(懸雍垂)。

2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊

緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起

會厭而顯露聲門。

3、右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而

進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定

氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。

4、氣管導管套囊注入適量空氣(3-5ml),使導管與氣管壁密閉，便于輔助

呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。

［注意事項］：

1、插管前，.檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。

2、氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺

昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門

顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯

將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)

鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。

4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性

心搏、呼吸驟停。

5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過15s,

必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠

厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。

6、當前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過2-3周，預計

2-3周內(nèi)病情不改進，可考慮盡早行氣管切開術(shù)。

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氣管切開術(shù)

［適應癥］:

1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物

及瘢痕狹窄等。

2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸

困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、

破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，

影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。

3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助

呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。

4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。

5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，

并經(jīng)氣管切開口取出異物。

［術(shù)前準備］:

1、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題,

征得同意，個別特殊急癥例外。

2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。

3、要準備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套

管。垂危患者應做好其它急救準備。

4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。

5、必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。

［術(shù)中注意點］:

1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部

伸直。

2、術(shù)中應經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中

線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深

淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。

3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。

4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切

開氣管時刀尖應由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應過深，切2-3mm為宜，

以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘦。氣管切口大小要與氣管套管相適應。

5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。

6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做

軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。

［術(shù)后護理］：

患者暫時失去語言表示能力及上呼吸道的保護功能，應密切觀察，及

時了解其要求及病情變化。各項操作，均應按無菌技術(shù)要求進行。

1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度

約60%o

2、床旁置無菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及

洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。

3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變

體位時，應同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難。

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患兒或有可能發(fā)生自行拔除套管者，應設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。

4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、

有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，

應在注意有無肺部及全身其它原因。

5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象,

應仔細尋找原因，予以處理。

6、氣管切開輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫。根

據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。

7、要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次

吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、

糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳

嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激,

避免損傷氣管粘膜。

8、每隔2-4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1一2次。外套

管一般在手術(shù)后7-10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更

換者，應做好充分準備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每2-4周

更換一次。

9、套管口應蓋雙層濕紗布以改進吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物

吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。

10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少

要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。

皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d拆除。

11、術(shù)后進流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進食時嗆咳，有食

物自套管噴出者，應查明原因，必要時暫行鼻飼。

12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口腔護理。

13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿

托品等。

14、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管24-48h以上，患者呼

吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可

用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布?；純簯幵缛瞻喂?。

經(jīng)皮氣管切開術(shù)

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（-）適應癥

1.喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，特別是病因不能很快解除時，應及

時行氣管切開術(shù)。

2.下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起

喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不

能咳出，可做氣管切開術(shù)，便于經(jīng)過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，

改進肺部氣體交換。

3.頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭

頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢，須做預防性氣管

切開術(shù)。

（二）禁忌癥

基本同灌正氣管切開術(shù)，小兒禁用。

1.絕對禁忌證

（1）氣管切開部位存在感染。

（2）氣管切開部位存在惡性腫瘤。

（3）解剖標志難以辨別。

2.相對禁忌證

（1）甲狀腺增生肥大。

（2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。

（3）出凝血功能障礙。

（三）操作步驟

1.檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認：氣管套管的套囊沒有破漏并處于

非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導絲可在

擴張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩

個側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管

等。

2.使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測病人的血

氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100%純氧。辨認甲狀

軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。推薦在第1~2或第2~3氣管

軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推

薦在手術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認導絲及氣管套管置入的位置。

3.局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出

血。

4.在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.5~2cm。再次確認

選定的插入位置是否位于頸部正中線上。

5.在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注

意針頭斜面朝下（足部），以保證導絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深

度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣

管管腔內(nèi)。

6.撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管

相接并回抽，再次確認軟套管位于氣管管腔內(nèi)。

7.適當分離導絲引導器和導絲鞘，移動導絲，使其尖端的“J”形伸

腔，長度不少于10cm,氣管外導絲的長度約30cm。導絲進入氣管后常會引起病

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人一定程度的咳嗽。注意勿使導絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導絲置入其它配件時，注意

固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨

時檢查導絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。

8.經(jīng)導絲引導置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確

認導絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴張器，將導絲保留在原處。

9.合攏擴張鉗，將導絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置入，從擴張鉗前

端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導絲置入皮下，角度同置入

氣管套管的角度一致。逐漸打開擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下

撤出擴張鉗。

10.重復8、9步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進入氣管管腔。

11.經(jīng)導絲引導，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處

于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進入氣管并

沿氣管縱向前進。逐漸打開擴張鉗，充分擴張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張

鉗。

12.將導絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導絲

引導置入氣管。拔除管芯及導絲。

13.吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注

射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。以縛帶

將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。

（四）并發(fā)癥及處理

1.出血可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩取⒋碳?、吸痰動作粗暴等損

傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а?，一旦發(fā)生大出血時，應立即

進行氣管插管壓迫止血。

2.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理

將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。

3.皮下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可

延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察

進展情況。

4.感染：亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染

及原有病情均有關(guān)系。

5.氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未

定時放氣減壓等原因均可導致。

6.聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥

胸腔穿刺術(shù)

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［適應癥］:胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導

致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；

膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或

惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。

［禁忌癥］:病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，

對麻醉藥過敏。

［用品］:胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、

小鏡子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無

菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）

［方法］:

1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患

者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。

2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線

第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。

3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、

鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。

4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指

與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿

過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助

手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。

5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。

［注意事項］:

1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應向患者闡

明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。

2、穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的

神經(jīng)和血管。

3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的

者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過800ml,以后每次不超過

1200mlo

4、穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生

連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應，應即停

止抽液,拔出穿刺針。讓患者平臥,必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3-0.5mlo

5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液

注入。

6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液

量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。

7、抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。

胸腔閉式引流術(shù)

［適應癥］:急性膿胸、胸外傷、肺及其它胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。

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［禁忌癥］:結(jié)核性膿胸。

［用品］:清潔盤，胸腔閉式引流包。

［方法］:

1、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在

胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。

2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用

直鉗分開各肌層（必要時切開），最后分開肋間肌進入胸膜腔（壁層胸膜應注入足

量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4?5cm,

以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

［注意事項］：

1’、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。

2、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。

3、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度

試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4

或第5肋間處理管。

4、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況

腹腔穿刺術(shù)

［適應證］:診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細菌及病理學檢

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查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。

［禁忌證］:疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。

［用品］:清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶,

無菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學及病理細胞學檢查標本）。備好

急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。

［方法］:

1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶,

腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。

2、穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線），或臍與骼前上棘聯(lián)線的

外1/3處（一般選擇左側(cè)）。

3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。

用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試

管中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。

4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應由助手逐漸收緊腹帶，

不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休

克，應停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。

5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布

固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針

孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。

6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部

位同前，無需腹帶。

［注意點］:

1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴

重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000ml,但

有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。

2、腹水為血性者于取得標本后，應停止抽吸或放液。

3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應臥床休息至少12ho

骨髓穿刺術(shù)

［適應證］:各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需

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行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓

轉(zhuǎn)移者。

［用品］:清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細菌培養(yǎng)

盤(按需要準備)。

［方法］:

1.雕前上棘穿刺術(shù)

(1)患者仰臥，以骸前上棘后上的一段較寬股緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪

洞巾，局部麻醉應達骨膜。

(2)術(shù)者左手拇指及食指分別在髏前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針(固定

鈕固定在1.5-2.0cm處)，垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。

(3)刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨

髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。

(4)術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。

2.骼后上棘穿刺術(shù)

(1)患者仰臥，骼后上棘一般均突出于臀部之上，能骨的兩側(cè)；或取骼骨上緣

下6-8cm與脊柱旁開2-4cm之交點為穿刺點。

(2)穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。

3.胸骨柄穿刺術(shù)

(1)患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露

胸骨上切跡。

(2)術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將

皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，

達胸骨柄上緣骨板之正中，深度約

4,脊椎棘突穿刺術(shù)

(1)患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。

(2)以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預定穿刺的棘突上下固定皮

膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。

5.脛骨穿刺術(shù)(僅適用2歲以內(nèi)的患兒)

(1)患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm(或脛骨

上中1/3交界處)之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。

(2)左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。

［注意點］:

1、術(shù)前應向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。

2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥,

切忌用力過猛或針頭在骨面上滑動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應固定不動。

3、抽取骨髓涂片檢查時，應緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應立即停止

抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應先抽骨髓少許涂片，再抽骨

髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應迅速插回針芯，以防骨髓外溢。

4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或

刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。

腰椎穿刺術(shù)

［適應證］:

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1、診斷方面①需采取腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學、細胞學及細菌學檢

查，協(xié)助診斷者；②測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；③做腦或脊液

造影檢查。

2、治療方面①腰麻；②鞘內(nèi)注射藥物；③顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理

鹽水。

［禁忌證］:顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者;

穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。

［用品］:清潔盤、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準

備）；無菌試管、酒精燈、火柴。

［方法］:

1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙

膝向腹部屈曲。

2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)骼崎連線和脊棘線交點為第3腰

椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。

3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜

面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。

4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃

韌帶及硬棘膜時，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。

5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到

一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常

壓力為0.9-1.7kPa（80—180mn）H20o

6、移去測壓管，收集腦脊液2-5mL分別送檢常規(guī)、生化、免疫學檢查、

必要時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學檢查。

7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出

穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。

［注意點］:

1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需

做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。

2、不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或基礎(chǔ)麻醉下進行，幼兒和精

神緊張患者應妥為扶持。

3、%內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露

醇250nl1,以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。

4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應用細針（7號針），使用細的測

壓管（內(nèi)徑不超過1mm）,緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細胞計數(shù)

和蛋白定量即可。

5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變,

應立即停止放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水10-20ml,或靜脈快速滴注

20%甘露醇2501n1,如腦疝不能復位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。

6、腰穿后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12-24h,應注意觀察意識情況、呼

吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。

7、術(shù)后去枕平臥4—6h,嚴重顱內(nèi)壓增高者需臥床1—2鼠

8、如行椎管內(nèi)注藥，應注意劑量和濃度，避免化學性刺激引起不良反應。

［并發(fā)癥］:

1、頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成

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顱內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。

2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。

3、腦疝形成顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液

動力學的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。

4、感染未經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作引起。

中心靜脈穿刺術(shù)

(-)適應證

1.需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。

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2.需要多腔同時輸注幾種不相容藥物者。

3.需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。

4.需要血流動力學監(jiān)測的危重患者。

5.需要為快速容量復蘇提供充分保障的患者。

(二)禁忌證

一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障

礙，但這并非絕對禁忌證。

［操作方法及程序］

當前在ICU中多采用導引鋼絲外置管法(Seidinger法)。常見

的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。

一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)

穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。

1.鎖骨下路

(1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°~25。，以提高靜

脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生

空氣栓塞，但對重癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂,

鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借

以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導管易于向中心方向送人，而不致誤

人頸內(nèi)靜脈。

(2)穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1肋骨

相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣廣2cm處，也可怕鎖骨中點

附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖

骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進針。

(3)操作步驟

①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。

②局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈30~45°

角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進，

邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血(深度與患者的體

形有關(guān))。如果以此方向進針已達4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以

免誤傷鎖骨下動脈。應慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血,

可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐

進針。

③試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與

試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕

輕推進0.l~0.2cm,使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導絲

自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導管引人中

心靜脈后退出導絲。抽吸與導管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜

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脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過15cm,右側(cè)一般不宜超過12cm,以能進人

上腔靜脈為宜。

④取下注射器將導管與輸液器連接。妥善固定導管，敷貼覆蓋穿刺部位。

2.鎖骨上路

(1)體位：同鎖骨下路。

(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處

進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。

(3)進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍

向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進

針2~3cm即可進人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的

方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。

(4)基本操作：同鎖骨下路。

二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3種。

1.前路

(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，

面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm,于胸鎖乳

突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸

總動脈，在頸總動脈外緣約0.5處進針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向

同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤

人頸總動脈。

2.中路

(1)體位：同前路。

(2)穿刺點與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角

區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣3~5cm,進

針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針

尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能

成功。臨床上當前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動

脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

3.后路

(1)體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。

(2)穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點或在鎖

骨上緣3~5cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè),

針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向

內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。

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三、股靜脈穿刺術(shù)

1.體位病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍

外展外旋。

2.穿刺點選擇穿刺點選在信前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界

點下方2~3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5~L0cm。

3.進針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成

30°~45。

角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度2~5cm。持續(xù)負壓。

見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10°~20°,以確保導

絲順利進入。

4.基本操作同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。

［注意事項］

1.穿刺時，穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在

一側(cè)；或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導絲或外套

管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢

地邊抽吸邊退出導管，直至回血暢通，再重新置人導絲或外套管，經(jīng)幾次進退

仍無法順利插入，則需重行穿刺。

2.掌握多種進路，不要片面強調(diào)某一進路的成功率而進行重復多次

的穿刺。

3.預防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。

(1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管

內(nèi)插入導引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前P2s內(nèi)有大量的空氣

經(jīng)針孔進入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時,

操作應特別小心。

(2)氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外,

必要時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)

呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應及早做胸腔減壓。

(3)血腫：由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。特別在

用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應慎重。

(4)感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導管在體內(nèi)留置時間過久，

局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導管相關(guān)感

染的機會。另外，導管留置期間無菌護理對預防感染很重要，當臨床上出現(xiàn)不

能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應考慮拔除導管并

做細菌培養(yǎng)。

(5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面

頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈

壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊

急情況應：①立即中斷靜脈輸注；②降低輸液容器的高度，使之低于病人的心

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臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導管;

③如經(jīng)由導管吸出的液體很少，病情未得到改進，應考慮做心包穿刺減壓。

血液凈化臨時血管通路的建立

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(-)適應證

需進行血液凈化治療患者。

(-)禁忌證

1.凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。

2.胸部畸形、解剖標志不清或嚴重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生

氣胸者，以及躁動不安無法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應盡量

避免行鎖骨下靜脈穿刺。

3.做過頸部手術(shù)、解剖點發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應避免

行頸內(nèi)靜脈穿刺。

［操作方法及程序］

1.頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

(1)患者平臥，頭低20°~30°或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右

側(cè)穿刺)。

(2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)

頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺

方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，采

用Seidinger技術(shù)進行穿刺置管。

(4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。

2.股靜脈穿刺置管術(shù)

(1)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。

(2)取腹股溝韌帶下方2~3cm,股動脈內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm為穿刺點。

(3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖

與皮膚呈30°~40°角，邊迸針邊抽吸即可見暗紅色回血。

(4)采用Seidinger技術(shù)進行留置導管。

(5)妥善固定導管并用肝素生理鹽水封管。

［注意事項］

1.操作應嚴格按照操作規(guī)程，嚴格無菌技術(shù)，防止感染。在連接管路

時注意防止進氣發(fā)生氣栓。固定好導管防止脫落。

2.一旦誤穿動脈，應立即拔出，并準確可靠壓迫lOmin,如無血腫，可

繼續(xù)在該部位穿刺。

3.送人導絲和導管時，動作應輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損

傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。

4.對留置靜脈導管進行操作時應嚴格按無菌技術(shù)進行。

5.保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。

6.不應在導管中進行輸血、抽血及作其它用途。

7.導管的各連接點必須妥善固定，防止漏氣或脫落。

8.導管穿刺點要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。

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肺動脈漂浮導管置入術(shù)

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［插管前準備］

1.向病人或家屬充分解釋相關(guān)問題。

2.病人應適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

3.準備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。

4.檢查插管所需的器械是否齊全、配套。

5.預先用5Ing/dl的肝素生理鹽水沖洗導管并排除導管內(nèi)空氣，檢查

氣囊有無漏氣，并分別封閉導管的各個接口。

6.如果插管將在壓力波形引導下進行，則應當將壓力傳感器與導管的

遠端接

口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好。

［插管途徑的選擇］

插入Swan-Ganz導管途徑的選擇應注意到達右心房的距離、導管是否

容易通過、是否容易調(diào)整導管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體

表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常見的插管部位有以下幾種。?

1.頸內(nèi)靜脈。

2.鎖骨下靜脈。

3.頸外靜脈。

4.貴要靜脈。

5.股靜脈。

［導管的插入步驟］

1.需要接受血流動力學監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。

插入Swan-Ganz導管的操作多是在床旁進行。因此,根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz

導管是最常見的方法。

(1)應用Seidinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導管經(jīng)

外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。

(2)確認監(jiān)測儀上顯示導管遠端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的

變化判斷導管頂端的位置。

(3)逐漸送人導管，當導管頂端進入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心

房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動的幅度為0~8mmHg。

(4)將氣囊充氣1mL繼續(xù)向前送入導管。在一部分病人，由于三尖瓣的病

理性或生理性因素，可能會導致充氣的氣囊經(jīng)過困難。這種情況下，可在導管

頂端經(jīng)過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。

(5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達25mmHg左

右，舒張壓不變或略有下降，可達0~5mmHg,脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支

帶有頓挫。這種波形提示導管的頂端已經(jīng)進入右心室。

(6)這時應在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導管，讓導管在

氣囊的引導下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達肺動脈。

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(7)進人肺動脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，

平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動范圍大約在25/12mmHg。

(8)繼續(xù)向前緩慢送人導管，則能夠發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收

縮壓下降，舒張壓下降，脈壓朋顯減小。壓力波動范圍為6~8mmHg,平均壓力低

于肺動脈平均壓；如果無干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型

的肺動脈嵌頓壓力波形。

(9)停止繼續(xù)移動導管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)?/p>

肺動脈壓力波形。再次將氣囊充氣1ml之后排空氣囊，壓力波形重復出現(xiàn)由肺

動脈嵌

頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導管位置良好。

(10)如果放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波

形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過深。

如氣囊充氣L2ml以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導管位置過淺?？?/p>

據(jù)此對導管的位置做適當調(diào)整。

(11)固定導管，進行胸部X線檢查。

2.在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也能夠選擇在X

線透視引導下置入Swan-Ganz導管。

(1)病人仰臥在X線診臺上，應用Seidinger方法將外套管置人深靜脈。

(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導管的接口后，將Swan-Ganz導管由

外套管送入中心靜脈。

(3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導送人將導管頂端送至右心房的入口處。

(4)將氣囊充氣1mL繼續(xù)將導管送人右心房并經(jīng)過三尖瓣。

(5)借助血流對氣囊的漂浮作用，將導管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)

向前移動導管，跨過肺動脈瓣，進入肺動脈。在此過程中應盡可能減少導管對

心室壁的碰撞。

(6)繼續(xù)送人導管，可見導管的頂端被突然推向肺動脈的遠端，并固定不

動，提示導管已經(jīng)被嵌頓。

(7)立即放開氣囊，導管的頂端應馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯

示導管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運動。

(8)固定導管。

亞低溫治療

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一般將輕、中度低溫（28?35℃）稱為亞低溫，研究表明，腦細胞損傷后早

期實施亞低溫治療能夠經(jīng)過多種機制減輕神經(jīng)元的損傷、降低腦組織氧耗量，

減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫，改進預后。

【適應證】

1、顱腦創(chuàng)傷。

2、腦缺血、腦出血。

3、蛛網(wǎng)膜下隙出血。

4、心肺復蘇后。

5、中樞性高熱、驚厥。

［禁忌證］

亞低溫治療并不適合所有患者，應注意禁忌證：如高齡、嚴重心律失常、休

克、顱內(nèi)大出血、凝血功能異常等。

【操作方法及程序】

1、亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時至十幾小時內(nèi)實施，療程一

般為1?3d,也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過1周，否則易發(fā)生心肺等

并發(fā)癥，特別老年人應慎用。

2、降溫方法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。也有采用輸注低

溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻裝置、血液撼過、腦選擇性亞低溫法等。

當前臨床常見的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用

降溫毯和冰帽降溫，同時給予鎮(zhèn)靜藥；必要時可加用肌松藥。

3、亞低溫的適宜溫度當前多采用32?34℃。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測

量法。臨床多采用間接測量法，如監(jiān)測直腸、顆肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。

4、復溫不宜過快，可采用自然復溫或控制性緩慢復溫。自然復溫一般要求每4?

6h體溫上升1℃,控制性緩慢復溫要求每天復溫0.5?1°C、在復溫過程中

適當使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以防止肌肉震顫導致顱內(nèi)壓升高。

5、實施亞低溫過程中，應該密切監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血氣分析。

【注意事項】

1、亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥：①低血壓、休克；②心律失常、

心率減慢；③凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢；④免疫功能抑制,

感染機會增加；⑤內(nèi)分泌異常；⑥低鉀血癥；⑦復溫過程中顱內(nèi)壓反跳；⑧血

2、注"鎮(zhèn)靜藥、肌松盆的合理使用，注意患者呼吸情況和肺部情況。

3、亞低溫過程中，必須保持患者無寒戰(zhàn)、無躁動。

心臟電轉(zhuǎn)復及除顫術(shù)

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心臟電轉(zhuǎn)復包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，

治療多種，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復為竇性心律的方法。分同步和非同步電擊兩

種。所用的儀器稱為電復律器和電除顫器。

在極短暫的時間內(nèi)給心臟通以強電流，可使所有心臟自律細胞在瞬間同時除

極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高

自律性的竇房結(jié)能夠恢復主導地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復為竇性，當電復律

用于心室顫動以外的快速心律時，為了避開T波頂峰附近的心室易損期，復律

脈沖落入R波降支或R波起始后30nls左右處，稱為同步電復律。非同步電復

律不用同步觸發(fā)裝置，可隨時在任何時間放電。電復律后能否立即轉(zhuǎn)復為竇性

心律，有賴于復律脈沖足夠的能量、竇房結(jié)有形成起搏沖動的能力、異位起搏

點興奮性的降低和心房肌或房間束傳導通路有正常的傳導功能等因素。

【適應證】

1、心室顫動與心室撲動：為非同步電除顫的絕對適應證。常見電除顫的能量為

成人首次300J,若不成功，可重復電擊。小兒病人以10?100J為宜。

2、室性心動過速：采用同步直流電擊復律。所需能量為100?200J。

3、陣發(fā)性室上性心動過速：經(jīng)藥物治療無效，且心功能和血流動力學障礙者，

可考慮同步直流電擊復律。所需能量為100?200Jo

4、心房撲動：藥物治療無效或伴有心室率快、血流動力學狀態(tài)惡化的患者，宜

同步直流電復律。所需能最為50~100J?

5、心房顫動：可采用同步直流電復律。適應證應符合下列條件：①心室率快,

藥物治療無效；②適當?shù)难蟮攸S治療下仍有嚴重心力衰竭存在；③房顫持續(xù)

時間不超過1年；④左心室擴大不明顯或二尖瓣病變已經(jīng)手術(shù)糾治6周以上；

⑤甲狀腺功能亢進患者已用藥物控制；⑥預激綜合征合并快室率房顫。

［禁忌證］

1、絕對禁忌證：①室上性心律失常伴完全性房室傳導阻滯。②伴有病態(tài)竇房

結(jié)綜合征。③復律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復發(fā)房顫；④陣發(fā)性異位

性心動過速重復頻繁發(fā)作者。

2、相對禁忌證：洋地黃中毒所致室上性或室性心動過速時電擊復律療效不佳，

且可導致心室纖顫和死亡。

【操作方法及程序】

1、非同步電除顫

(1)胸外心臟電除顫

①首先經(jīng)過心電圖確認存在室顫。

②打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕應置于“非同步”位置。

③電極板涂上導電糊或包上浸有鹽水的紗布墊。然后將電極板插頭與除顫器

插孔連接。

④按下“充電”按鈕，將除顫器充電到300J。

⑤將電極分別置于胸骨右緣第2肋間及左腋前線第5肋間。

⑥按緊“放電”按鈕，當觀察到除顫器放電后再放開按鈕。

⑦放電后立即觀察患者心電圖，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次電除

顫。

⑧電除顫前后的心電圖除示波觀察外，應加以記錄備日后參考。

⑨除顫完畢，關(guān)閉除顫器電源，將電極板擦于凈，收存?zhèn)溆谩?/p>

(2)胸內(nèi)心臟電除顫：用于開胸手術(shù)中的室撲和室顫，消毒的電極板用消毒鹽

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水紗布包扎后，分別置于心臟前后，充電、放電等操作與胸外心臟電除顫相同,

能量為60Jo

2、同步直流電除顫

(1)心房顫動伴心力衰竭者，先用強心、利尿藥控制心力衰竭，使心室率控制

在休息狀態(tài)下70?80/min,復律前2d停用強心、利尿藥，復律后視病情需

要可再用。

(2)復律的2d服奎尼丁0.1g,觀察有無過敏反應。如無反應，則于復律的前

Id6am、2pm、10pm至復律當日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g,服藥前、

后均應認真觀察病情，監(jiān)測心率、血壓、心電圖。

(3)術(shù)前Id測血清鉀，必要時補鉀。

(4)手術(shù)當日晨禁食，術(shù)前1?2h服少量鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前半小時高流量吸氧。

(5)術(shù)前建立靜脈通路，準備好復蘇設(shè)備。

(6)患者置于硬板床上，不與周圍金屬接觸。

(7)術(shù)前記錄12導聯(lián)心電圖供對照。

(8)選擇R波較高的導聯(lián)進行觀察，測試同步性能，將按鈕放在“同步”，位置,

則放電同步信號應在R波降支的1/3處。

(9)電極板放置位置和方法同非同步電復律。

(10)緩慢靜脈注射地西泮(安定)15~30mg,同時囑患者數(shù)數(shù)“1,2,3,

直至患者嗜睡，睫毛反射消失為止。

(11)按壓充電按鈕，根據(jù)不同心律失常類型選擇不同的能量充電。

(12)放電方法同非同步電復律，但應持續(xù)按壓放電按鈕，待放完電后再松手。

如不成功，可增加電能量，再次電擊。

(13)復律成功后，仍應觀察患者血壓、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清

醒后讓患者四肢活動，觀察有無栓塞現(xiàn)象。

【并發(fā)癥及處理】

1、低血壓：復律后約3.1%的患者可發(fā)生暫時性輕度低血壓，多見于電復律能量

較大者，如患者情況好，可不必處理，多數(shù)能自行恢復。

2、心律失常：電復律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出現(xiàn)，偶有

頻繁室性早搏、短陣室速發(fā)生。一般靜注利多卡因能在短時間內(nèi)使之消失。極

少數(shù)患者出現(xiàn)嚴重的室性心律失常如持續(xù)性室速、室撲、室顫。一旦出現(xiàn)室顫，

應立即給予非同步電除顫治療。

3、急性肺水腫：房顫復律為竇性心律后，左右心功能并不一定同時恢復，特別

是二尖瓣和主動脈瓣病患者，左心機械功能的恢復明顯遲于右心室，因而出現(xiàn)

左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。多發(fā)生在復律后1?3h,約3%,應立即給予強

心、利尿、擴血管治療。

4、檢塞：發(fā)生率為1.2%?5%,多發(fā)生于房顫持續(xù)時間較長，左心房顯著增大

的患者，尤以術(shù)前未接受抗凝治療者為多。多發(fā)生在復律后24?48h,但由于

電復律后心房的機械收縮功能可延遲恢復，故栓塞也可在電復律后2周內(nèi)發(fā)生。

5、心肌損害：臨床表現(xiàn)為局部性ST段暫時抬高，血清AST、LDH、CK輕度升高。

心肌損害的程度與復律能量、電極面積及兩電極安置的距離有關(guān)。因此，應避

免使用不必要的高能量，宜用適當大的電極，并避免兩電極距離過近。

6、皮膚灼傷：幾乎所有患者在電復律后電極接觸皮膚部位均有灼傷，可見局部

皮膚紅斑，特別是操作時按壓不緊，導電糊不足時更為明顯。一般無需特殊處

理。

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心肺復蘇術(shù)

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重要生命體征的觀察

當人們遇到嚴重疾病、外傷等，生命體征會發(fā)生變化，一般能夠經(jīng)過對脈搏、

呼吸、瞳孔等觀察，作出初步判斷。

1.脈搏

正常人在安靜狀態(tài)下脈搏約60次/分?100次/分。在現(xiàn)場急救中，脈搏最

便于檢測。只要撓動脈測到搏動，表示心跳存在。但測不到撓動脈的搏動時，

并不能肯定心跳已停，而要測頸動脈、股動脈的搏動，只有這些大動脈的搏動

已消失時，才能作出心跳停止的判斷。在檢測脈搏時，可用中指及無名指，避

免用拇指，以免將自己拇指的動脈搏動誤認為被測者的搏動。

2.呼吸

檢查呼吸是否存在，首先觀察病人胸、腹部，當有起伏時，則可肯定呼吸

的存在。然而在呼吸微弱時，就是從裸露的胸部也難肯定，此時需用耳及面部

側(cè)貼于病人口及鼻孔前感知有無氣體呼出，確定無氣體呼出時，表示呼吸已停

止。當被檢查者呼吸已停止或微弱時，就需要進行人工呼吸。

3.瞳孔

眼球近似圓形，中央圓孔稱為瞳孔（pupil）o其外層為一透明膜，稱為角

膜，光線能夠透入眼內(nèi)。正常兩側(cè)瞳孔等大、等圓，大小可隨外界光線的強弱

而變化，而且雙側(cè)瞳孔同步變化。若兩側(cè)瞳孔不對稱，縮小或放大，不整，對

光反應遲鈍等，表示有病態(tài)。如果對光反應消失，角膜反射消失（用頭發(fā)觸其

角膜無任何反應），是死亡的表現(xiàn)。若瞳孔放大，在排除由于藥物引起，也是

臨床死亡的重要指征之一。在現(xiàn)場急救中，瞳孔也是必查的項目之一，是判別

生命體征存在與否和搶救效果的重要指征。

現(xiàn)場心肺復蘇

1.脫離傷害源

對觸電者迅速脫離電源；對溺水者迅速進行打撈；對自縊者的繩索應盡快

剪斷，剪斷前要抱住病人，以免摔傷；對一氧化碳中毒搶救要迅速打開門窗、

關(guān)閉煤爐或煤氣閥門，將病人搬至戶外通風，但要注意保溫等。

2.判斷

判斷意識：可經(jīng)過輕輕搖動病人肩部，大聲呼叫“喂”，對認識的人可大聲呼

其名，若均無反應，可用手指甲掐人中穴約5秒鐘，再無反應時，表示病人意

識喪失。若病人意識存在不必進行心肺復蘇。

判斷呼吸：判斷有無自主呼吸，在保持氣道開放的情況下，當觀察到胸部沒

有起伏，將耳部及面部側(cè)貼近患者的口和鼻處，聆聽或感不到氣流時，能夠判

定患者呼吸已停止，這是進行人工呼吸的指征，而這一檢查過程只應用幾秒鐘

的時間完成，以免耽誤搶救。在決定實施人工呼吸的同時，必須觀察有無其它

嚴重的損傷，如有頸椎、肋骨、胸椎骨折時，應根據(jù)傷情及體位選擇人工呼吸

的方法（如口對口等）。

判斷循環(huán)：判斷患者有無心臟停搏，不能以小動脈（如撓動脈）無搏動為準，

應以頸動脈、股