肺栓塞病人護(hù)理案例介紹

肺栓塞病人護(hù)理教學(xué)主講人：熟悉肺栓塞疾病的相關(guān)知識(shí)；掌握肺栓塞疾病的護(hù)理，提高急救應(yīng)急處理能力。護(hù)理查房目的目錄THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI病史匯報(bào)與檢查治療01.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI肺栓塞概述與病因02.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療03.THISTEMPLATEDESIGNEDFORFEIERSHEJI護(hù)理診斷及措施04.病史匯報(bào)與檢查治療01病史匯報(bào)患者于入院前1年余，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，以活動(dòng)及勞累后癥狀突出，休息約3-5分鐘后，上述癥狀尚可緩解，夜間尚可平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無肩背部放射痛；無發(fā)熱；無頭暈、暈厥；無咳嗽、咳痰；無惡心、嘔吐；遂就診于“海軍醫(yī)院”，檢查胸片未見明顯異常，予以對(duì)癥治療后（具體藥物劑量不詳），上述癥狀好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，曾多次就診于“海軍醫(yī)院”。于1天前，再次出現(xiàn)胸悶、氣促，自覺程度較前加重，休息時(shí)即可出現(xiàn)，無法平臥，擬診斷：胸悶氣促查因，主訴：胸悶、氣促1年余，再發(fā)加重1天，于2014年2月19日10:07分收入院。病史匯報(bào)病史匯報(bào)2月19日入院時(shí)患者面色蒼白、全身冰冷、四肢紫紺，體溫36℃，脈搏133次/分，竇性心律，呼吸32次/分，血壓116/76mmHg，SPO285%，即予半坐臥位，加強(qiáng)保暖，高流量面罩10L/min吸氧，予以華法林、肝素、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療后，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，四肢紫紺變紅潤(rùn)，SPO2上升至95%，15:00改鼻導(dǎo)管4l/min吸氧，SPO2在96%以上。病史匯報(bào)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查雙下肢彩超示：雙側(cè)股動(dòng)脈、股深淺動(dòng)脈、未見明顯異常。超聲心動(dòng)示：右心稍大，三尖瓣重度返流，肺動(dòng)脈重度高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓約86mmHg以上。血?dú)猓喝朐簳r(shí)急查血?dú)猓篜H：7.435，PCO2：37mmHg，PO2：22.2，PO273mmHg，SpO2：93%。2月22日復(fù)出血?dú)猓篜H：7.485，PCO2：23.10mmHg，PO2：82mmHg，SpO2：96%。BNP：2342.17pg/ml。胸部CT：右肺下葉斑片影，考慮炎癥。肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈分支多發(fā)充盈缺損，提示肺動(dòng)脈栓塞。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查凝血四項(xiàng)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PTINR）D二聚體凝血酶活動(dòng)度（PTA）2月19日11.61.01大于7500ng/ml84.9%2月22日21.91.8330.8%治療經(jīng)過日期抗凝輸液2月-19日——2月23日依諾肝素Q12H皮下注射華法林3mgQd磷酸肌酸液丹紅注射液現(xiàn)在身體狀況神志：神清，精神可飲食：正常睡眠：睡眠可排泄：大便：2日1次，黃色成形便小便：小便通暢，解淡黃色尿液。自理：生活部分自理精神情緒狀況：精神可，情緒穩(wěn)定癥狀：患者無胸悶氣促等情況，在吸氧的狀況下指尖血氧95-100%，雙下肢未見明顯水腫，現(xiàn)患者并未出現(xiàn)明顯的休克及循環(huán)衰竭征象，暫不予溶栓治療,治療方面以抗凝治療為主，密切觀察患者病情變化。肺栓塞概述與病因0２相關(guān)知識(shí)定義由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，肺栓塞引出的肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。

臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓01易漏診及誤診，國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上02不經(jīng)治療死亡率高，可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死03診斷明確并經(jīng)過積極治療者，死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%03病因提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素高危因素骨折(髖部或大腿)/髖或膝關(guān)節(jié)置換/大型普外科手術(shù)/大的創(chuàng)傷/脊髓損傷中危因素關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù)/中心靜脈置管/化療/慢性心衰或呼吸衰竭/雌激素替代治療/惡性腫瘤/口服避孕藥/癱瘓/妊娠/產(chǎn)后等

低危因素臥床＞3天/長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng)（如長(zhǎng)時(shí)間乘汽車或飛機(jī)旅行）/年齡/腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）/肥胖/靜脈曲張下肢和盆腔靜脈血栓（是公認(rèn)的首位原因占68%）心臟?。槲覈?guó)肺栓塞的最常見原因，占40％）腫瘤（在我國(guó)為第二位原因，占35％）妊娠和分娩其他少見的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)與檢查診斷治療0３引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：1.急性肺心病突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者。2.肺梗死突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液。3.“不能解釋的呼吸困難”栓塞面積相對(duì)較小，是提示無效腔增加的唯一癥狀。4.慢性反復(fù)性肺血栓栓塞起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起;后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。輔助檢查心血分析心電圖胸部螺旋CT檢查放射性核素顯像灌注掃描血漿Ｄ一二聚體測(cè)定胸部X線檢查磁共振(MRI)靜脈血診斷技術(shù)肺動(dòng)脈造影超聲檢查02040301表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。大面積肺栓塞常有發(fā)熱、輕度黃疸。肺梗死可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。微栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時(shí)，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。大小的肺栓塞診斷臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。癥狀輕重雖然與栓子大小、栓塞范圍有關(guān)，但不一定成正比，往往與原有心、肺疾病的代償能力有密切關(guān)系。

一般治療除對(duì)癥、支持療法外，對(duì)呼吸、心跳停止者立即做復(fù)蘇搶救，吸氧，保持呼吸道通暢，疼痛劇烈者給予嗎啡或度冷丁注射。

溶栓療法應(yīng)早期給予溶栓治療，但對(duì)近期作過外科手術(shù)、分娩、嚴(yán)重創(chuàng)傷、頭顱內(nèi)出血者，或有潰瘍出血和過敏性疾病者禁用。

溶栓療法常用制劑為鏈激酶和尿激酶。應(yīng)在術(shù)前做血小板計(jì)數(shù)、部分凝血活酶時(shí)間和凝血酶時(shí)間測(cè)定，以便治療中掌握速度和劑量?？鼓煼ㄝp中度肺栓塞或溶栓治療后行抗凝治療。診斷低分子肝素——注射方法留置氣泡技術(shù)低分子肝素鈉/依諾肝素鈉為預(yù)灌針劑，注射時(shí)不必排氣，針筒內(nèi)有0.lml的空氣，注射時(shí)將針頭朝下空氣彈至藥液上方即可，此時(shí)針筒內(nèi)的空氣正好將藥液全部注人，保證了劑量的準(zhǔn)確，又避免了針尖上的藥液對(duì)局部的刺激，可減少局部淤血。01腹部作為低分子肝素的首選部位。腹壁注射時(shí)，臍旁兩側(cè)距臍10cm注射較臍周上下距臍5cm注射能明顯減少淤血、減輕疼痛。02腹壁臍旁兩側(cè)注射時(shí)提起腹部皮膚，使之形成一皮膚皺褶，針頭垂直刺入提起的皮膚皺褶內(nèi)。03拔針后不按壓或皮下注射后局部按壓力度不宜過大：拔針后用棉簽按壓，增加了藥物對(duì)注射局部的刺激和擠壓，如用力較大，易引起毛細(xì)血管壁破裂出血，形成局部淤血。03護(hù)理診斷及措施0４一、潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷01020304呼吸狀態(tài)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的呼吸、血氧飽和度、血?dú)夥治?，?dāng)出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動(dòng)脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損。給氧：病人有呼吸困難時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇適當(dāng)?shù)慕o氧方式和吸入氧分?jǐn)?shù)。循環(huán)狀態(tài)：肺動(dòng)脈栓塞可致右心功能不全，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。休息：病人應(yīng)臥床休息，抬高床頭，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸、采用放松術(shù)等方法減輕恐懼心理，以降低耗氧量。二、潛在并發(fā)癥：出血如皮膚發(fā)紺、穿刺部位出血過多、牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色、腹部或背部疼痛等。

觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測(cè)量和比較雙下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺等。按醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝治療，監(jiān)測(cè)療效及不良反應(yīng)。治療期間需定期測(cè)定INR。01密切觀察出血征象02觀察有無下肢深靜脈血栓形成征象03抗凝治療的護(hù)理三、潛在并發(fā)癥：再栓塞需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。臥床期間所有的外出檢查均要平車接送要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力有效制動(dòng)

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩四、自理能力受限（相關(guān)因素；活動(dòng)無耐力，疾病受限）添加標(biāo)題患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。添加標(biāo)題24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿足患者所需。添加標(biāo)題提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。010203五、焦慮與生命受到威脅，對(duì)治療不了解，對(duì)預(yù)后的擔(dān)心、環(huán)境的改變有關(guān)３.向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。4.指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。1.為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、護(hù)理的信賴。２.指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。6.經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰5.介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；六、知識(shí)缺乏３、向病人解釋藥物作用及副作用。4、指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測(cè)，包括牙齦、鼻腔、皮膚粘膜、大小便顏色等。如出現(xiàn)頭痛、腹痛、嘔吐等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。1、評(píng)估患者知識(shí)水平，理解能力，對(duì)疾病了解情況。２、向病人解釋病因及愈后情況。6、抗凝治療期間，患者不可參加劇烈運(yùn)動(dòng)，以免造成損傷后出血危險(xiǎn)。5、飲食易清淡、質(zhì)軟、易消化，保證蛋白質(zhì)、維生素、粗纖維食物的攝入。急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案4-6L/min吸氧，注意保持氣道通暢立即平臥，保持安靜，心理護(hù)理通知醫(yī)生生命體征、神志、SPO2監(jiān)測(cè)。備搶救車建立兩組以上靜脈通道解除肺血管及冠脈痙攣：阿托品溶栓、抗凝：尿激酶、LMWH抗休克：多巴胺、低右血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)內(nèi)科治療無效、存在抗凝溶栓禁忌癥觀察病情變化、用藥反應(yīng)做好護(hù)理記錄迅速止痛：?jiǎn)岱然蚨爬涠☆A(yù)防心衰：強(qiáng)心劑、利尿劑感謝觀看Thankyouforwatching感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，齊國(guó)的貴族很喜歡賽馬。有一名齊國(guó)大將叫田忌，他特別喜歡賽馬。有一次他和齊國(guó)君主齊威王約定，進(jìn)行一場(chǎng)比賽……同學(xué)們，今天我們就一起來學(xué)習(xí)這個(gè)歷史故事。第1課時(shí)16田忌賽馬讀了課題，你想知道什么？誰與誰賽馬？怎么賽？結(jié)果如何？帶著這些問題，我們一起到課文中尋找答案。司馬遷是西漢史學(xué)家、文學(xué)家和思想家。字子長(zhǎng)，夏陽（今陜西韓城南）人。漢武帝元封三年繼父職，任太史令，博覽皇家珍藏的大量圖書、檔案和文獻(xiàn)。在《史記》草創(chuàng)未就之時(shí)，因替投降匈奴的李陵辯解，被捕入獄，受腐刑。出獄后任中書令（掌管皇家機(jī)要文件），發(fā)憤繼續(xù)完成所著史藉。人稱其書為《太史公書》，后稱《史記》?！妒酚洝贰妒酚洝繁霍斞缸u(yù)為“史家之絕唱，無韻之《離騷》”?！短锛少愸R》是一個(gè)發(fā)生在距我們幾千年前的戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的故事。齊國(guó)的大將田忌很喜歡賽馬。有一回他和齊威王約定，進(jìn)行一次比賽。那么他們到底是怎么比賽？結(jié)果又是怎樣的呢？讓我們趕快走進(jìn)課文看一看吧！

齊讀課題：課題中關(guān)鍵字在“賽”，圍繞“賽”你知道些什么？初讀課文自由朗讀課文，讀完后用筆畫一畫課文中主要有哪些人物？孫臏、田忌、齊威王課文講了一件什么事？課文講了齊國(guó)大將田忌與齊威王進(jìn)行賽馬比賽，在孫臏的安排下，第一次比賽田忌輸了，第二、三次比賽田忌反敗為勝的故事。讀第2自然段，想一想：孫臏的發(fā)現(xiàn)對(duì)于他制訂取勝策略有幫助嗎？孫臏善于觀察，發(fā)現(xiàn)了大家的馬腳力相差不多，都能分成上、中、下三等，這是他制訂取勝策略的依據(jù)。孫臏和田忌的思維方法有什么不一樣？從中可以看出孫臏?zhǔn)且粋€(gè)怎樣的人？對(duì)于賽馬，田忌想到的辦法是換馬，而孫臏想到的辦法則是巧妙安排馬的出場(chǎng)順序。可見孫臏善于思考、分析，足智多謀。賞識(shí)腳力胸有成竹摩拳擦掌躍躍欲試興致勃勃出謀劃策引薦cè你能讀準(zhǔn)這些字音嗎？jiàn拳策贏田忌和齊威王賽馬，田忌能轉(zhuǎn)敗為勝的關(guān)鍵人物是孫臏，孫臏給田忌獻(xiàn)了計(jì)策才使他轉(zhuǎn)敗為勝。大家一定很好奇，孫臏到底給田忌想出了一個(gè)什么樣的好主意讓他轉(zhuǎn)敗為勝呢？我們還是一起到課文中尋找答案吧！再讀課文默讀課文第1-2自然段，思考：孫臏?zhǔn)钦l？（結(jié)合第1自然段回答）上等馬對(duì)上等馬，中等馬對(duì)中等馬，下等馬對(duì)下等馬。孫臏看了幾場(chǎng)比賽后，發(fā)現(xiàn)了什么？一是田忌經(jīng)常同齊威王及貴族們賽馬。二是大家的馬腳力相差不多，而且都能分成上、中、下三等。于是，孫臏對(duì)田忌說了什么？孫臏胸有成竹地說：“將軍請(qǐng)放心，按照我的主意辦，一定能讓您贏。”從這句話中，你體會(huì)到什么？從“胸有成竹”和“一定”這兩個(gè)詞中，我體會(huì)到孫臏的足智多謀，說明他已籌劃好了取勝的策略。四人小組交流討論：你認(rèn)為田忌要怎樣做才能贏齊威王呢？全班交流匯報(bào)。（小組代表上臺(tái)講述自己小組想到的好辦法）田忌如果能認(rèn)真分析馬的實(shí)際情況，揚(yáng)長(zhǎng)避短，變劣勢(shì)為優(yōu)勢(shì)，就有可能取勝。田忌只憑馬力比賽，不用智謀，比賽方法不當(dāng)，所以失敗了。品讀課文孫臏給田忌獻(xiàn)了計(jì)策，才讓他反敗為勝。默讀課文，思考：孫臏為什么能想出這個(gè)好主意？你從中能體會(huì)到什么？描寫田忌的句子有哪些呢？田忌輸了。但他不動(dòng)聲色，一點(diǎn)兒都不著急。田忌微微一笑。田忌滿意地笑了。從這幾句話中，你體會(huì)到了什么？描寫孫臏的句子有哪些呢？孫臏對(duì)田忌說：“將軍，我有個(gè)辦法，保證能讓您在賽馬時(shí)獲勝?！睂O臏說：“一匹也不用換?！睂O臏胸有成竹地說：“將軍請(qǐng)放心，按照我的主意辦，一定能讓您贏?！蹦銖倪@幾句對(duì)孫臏的描寫中體會(huì)到了什么？你覺得孫臏?zhǔn)且粋€(gè)怎樣的人？是一個(gè)善于思考、分析，足智多謀的人。孫臏只是調(diào)換了一下馬的出場(chǎng)順序，就使事情的結(jié)果發(fā)生了戲劇性的變化，此時(shí)，你想對(duì)孫臏說些什么話？你真是一個(gè)足智多謀的人，你太厲害了。田忌為什么要向齊威王引薦孫臏？田忌希望齊威王能知人善用，選賢任能，而孫臏又確實(shí)是一個(gè)有謀略、有智慧的人。第2課時(shí)精讀課文上節(jié)課，我們學(xué)習(xí)了孫臏幫助田忌贏了賽馬，那么孫臏?zhǔn)侨绾卧诓粨Q一匹馬的情況下穩(wěn)操勝券的呢？田忌勝兩場(chǎng)輸一場(chǎng)，贏了齊威王。默讀課文。把齊威王和田忌第二次賽馬的對(duì)陣圖在課后習(xí)題第二題中標(biāo)畫出來。第一場(chǎng)：齊威王的上等馬——田忌的下等馬第二場(chǎng)：齊威王的中等馬——田忌的上等馬第三場(chǎng)：齊威王的下等馬——田忌的中等馬（輸）（勝）（勝）先獨(dú)立思考，再交流討論：為什么還是原來的馬，只調(diào)換了一下出場(chǎng)順序，就轉(zhuǎn)敗為勝了？試著推測(cè)孫臏當(dāng)時(shí)制訂計(jì)策的思維過程。小結(jié)：孫臏此計(jì)策甚是高明，以最差的馬對(duì)最強(qiáng)的馬削弱對(duì)方實(shí)力，再用上等馬對(duì)中等馬，用中等馬對(duì)下等馬，連勝兩場(chǎng)，以弱勝?gòu)?qiáng)，真是令人佩服得五體投地！了解思維過程其他的人只知道上對(duì)上、中