小兒大面積燒傷護理課件

小兒大面積燒傷護理小兒大面積燒傷護理一.燒傷的概念及分期

燒傷一般指熱力所引起的皮膚和(或)粘膜等組織的損害,嚴重者可傷及皮下和(或)粘膜下組織,如:肌肉.骨.關節(jié)甚至內(nèi)臟。由于電能.化學物質(zhì).放射線等所致的組織損害和臨床過程與熱力損害相近,習慣上均歸在燒傷一類。在引起燒傷的各種原因中，熱力燒傷最多見，約占85%-90%，臨床上也有將熱液.蒸汽所致熱力損傷稱為燙傷。

對燒傷臨床發(fā)展過程不同階段的劃分，大多將其分為四期：1.體液滲出期（大面積燒傷稱為休克期）2.急性感染期3.創(chuàng)面修復期4.康復期。

小兒大面積燒傷護理也有分為三個期的，即將后二期合并，顯然劃分是人為的，事實上各期之間有內(nèi)在關系，并且相互交錯，而且燒傷越重，它們之間的關系越密切，因此不能截然分開。二.燒傷的臨床過程

1.體液滲出期：燒傷后一部分皮膚被立即毀壞，一部分皮膚受損，除壞死的皮膚外，受不同程度熱損傷的部分組織的損傷是可逆的。組織的主要改變?yōu)槊氀艿耐ㄍ感栽黾雍蛿U張，使正常血管與組織間隙之間的交換異常，血管內(nèi)的血漿樣液體滲入組織間隙或滲出創(chuàng)面，形成組織水腫，滲出液或水泡.燒傷越嚴重，液體丟失的速度越快，量越多，從而可導致低血容量休克，故在大面積燒傷，小兒大面積燒傷護理此期又稱休克期。體液滲出的速度，因燒傷的嚴重程度而異，一般以傷后6-12小時內(nèi)最快，持續(xù)時間也依燒傷嚴重程度而異，一般在傷后24-36小時滲出逐漸減少而停止，在嚴重燒傷亦可延至48小時以上。此時，毛細血管的張力和通透性逐漸恢復，滲出在組織間的液體和電解質(zhì)開始回收，水腫漸漸消退,尿量增加，臨床上稱為回吸收期。2.急性感染期：指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和（或）全身的急性感染。感染的主要滋生地為創(chuàng)面。小面積燒傷經(jīng)清創(chuàng)保護后痂下愈合可不發(fā)生感染外，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的。特別是大面積深度燒傷，傷后不久細菌即可在創(chuàng)面立足，滋生。細菌一旦在創(chuàng)面立足，由于燒傷創(chuàng)面存在大量壞死組織，滲出物和血循環(huán)有障礙的組織，適于細菌繁殖，則易發(fā)生感染。防止感染應及早開始，包括及早妥善保護創(chuàng)面，防止好休克，小兒大面積燒傷護理積極扶持機體的抵抗力，及早處理感染創(chuàng)面和消除病灶等。其中防止好休克尤為重要，盡量縮短早期缺血缺氧損害，以維護機體本身抗病能力，也就是說，抗休克的本身即包括了抗感染因素；反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。

3.創(chuàng)面修復期：除I度燒傷外，燒傷創(chuàng)面的壞死組織和滲出物都能形成痂，沒有發(fā)生感染的淺II度燒傷一般可在1-2周內(nèi)痂下愈合，較淺的深II燒傷憑借上皮島的擴展，也可在2-3周后痂下愈合，較深的深II度燒傷的痂皮與III度燒傷的焦痂如無嚴重感染則在傷后3-4周左右開始與健康組織分離，稱為“自溶脫痂”，小兒大面積燒傷護理如有嚴重感染自溶脫痂開始提前，無嚴重感染的深II度燒傷尚可靠殘存的上皮島自行愈合，發(fā)生嚴重感染的深II度創(chuàng)面，由于上皮島被破壞貽盡，以及III度燒傷創(chuàng)面，均為肉芽組織，都需要植皮才能愈合。4.康復期：深II度和III度創(chuàng)面愈合后，均可產(chǎn)生瘢痕，并可并發(fā)瘢痕增生，攣縮畸形影響功能，故還需要一個鍛煉、理療、體療或手術整形過程以恢復功能。三.燒傷的面積估計燒傷面積是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積，小兒大面積燒傷護理的百分數(shù)。

1.中國九分法：成人頭部（頭面頸）為9%{一個9%}；雙上肢為18%{兩個9%}；軀干（含會陰19%）為27%{三個9%}；雙下肢（含臀部）為46%{5個9%+1%}。共為11×9%+1=100%。

2.十分法：將人體表面積分為10個10%，容易記憶，使用方便。但與實測面積差異較大。3.手掌法：不論年齡大小或性別差異。小兒大面積燒傷護理將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，在估計大面積燒傷時，此法可與中國九分法結合使用。

4.小兒燒傷面積計算方法：小兒體格特點為頭大.腿短.據(jù)此常用兒童燒傷面積計算方法為：小兒頭面頸面積（%）=9+（12-年齡）兩下肢（含臀）（%）=46-（12-年齡）而雙上肢及軀干所占比率比成人相同。小兒大面積燒傷護理小兒手掌法：與成人同，即小兒手五指并攏為體表面積的1%。四.燒傷的深度估計及臨床表現(xiàn)劃分燒傷深度的程度，是為了采取有針對性的治療措施，目前臨床常用的是“三度四分法”，即I度.淺II度.深II度和III度。

1.I度燒傷：局部干燥，疼痛,微腫而紅，無水泡，又稱為紅斑性燒傷，3-5天后表皮皺折，脫落,露出紅嫩光滑的上皮面而愈合，不留瘢痕，可有短時間色素沉著。小兒大面積燒傷護理2.II度燒傷：臨床特點是局部有水泡形成，故稱之為水泡性燒傷。淺II度局部紅腫明顯，水泡大小不一，內(nèi)含黃色血漿樣液體或蛋白凝固的膠凍物，水泡破裂后，創(chuàng)面潮紅，濕潤，質(zhì)地較軟，濕度較高，疼痛劇烈。深II度局部腫脹，質(zhì)地較紉，表面較白或棕黃，間或有小水泡，去除壞死表皮后，創(chuàng)面微濕，微紅或紅白相間，感覺遲鈍，可見針孔或粟粒般大小的紅色小點。

3.III度燒傷：又稱焦痂性燒傷，局部蒼白、黃褐、焦黃，干燥無水泡，針刺無痛覺，呈皮革樣堅硬，可見粗大的栓塞血管網(wǎng)，如樹枝狀，尤以四肢內(nèi)側(cè)皮膚薄處多見。

五.燒傷的補液公式

1.傷后第1個24小時補液量：成人每1%II度.III度燒傷面積每kg體重補充膠體0.5ml，電解質(zhì)1ml，另加水份2000ml，傷后前8小時補入一半，后16小時補入另一半。小兒大面積燒傷護理

2.傷后第2個24小時補液量：膠體和晶體均為第1個24小時補入量的一半，另加水分2000ml。3.小兒第1個24小時膠體.晶體總量=II度III度面積×kg×1.8-2ml。膠體：晶體=0.5：1水分：〈2歲：90-110ml/kg.d2-5歲：70-90ml/kg.d5-8歲：50-70ml/kg.d8-12歲：50ml/kg.d小兒大面積燒傷護理前8小時輸入一半，后16小時輸入其余一半。國內(nèi)外補液公式還有許多，但根據(jù)的基本原理大致相同，應注意的是，由于病人存在個體差異，燒傷面積也是估計的，因此公式只是估計量，不能機械執(zhí)行，應根據(jù)病人對治療的反應和監(jiān)護指標，隨時調(diào)整液體的質(zhì)與量，才能較好地防治燒傷休克。病例：

患兒：×××，男，3歲半，住院號:×××，于3月3日下午5點25分入院，因“被高溫藥水燙傷半小時”入院.小兒大面積燒傷護理入院時T不升，心率214次/分，R37次/分，體重13kg。面色灰暗，精神萎靡，反應淡漠，四肢濕冷，淺表靜脈塌陷，肢端毛細血管充盈遲緩，頭面頸.軀干.四肢等處約73%的燙傷創(chuàng)面（深II度23%.III度50%）其中頭面頸15%.軀干22%.雙上肢18%.臀部5%.雙下肢13%。創(chuàng)面腐皮基本撕脫，基底紅白相間或暗紅、蒼白色，滲出少。入院即建立有效靜脈通道、補液、擴容、抗休克、抗感染治療。入院時每小時幾毫升甚至無小便，入院后4小時開始每小時10ml左右，13小時后患兒小便開始增多，小兒大面積燒傷護理患兒心率下降至168次/分，R30次/分，哭聲響亮，肢端逐漸變暖，患兒平穩(wěn)度過休克期后給予營養(yǎng)支持治療，創(chuàng)面暴露外涂SD-Ag，傷后第6天開始翻身，傷后15天開始出現(xiàn)高熱，心率.呼吸增快，創(chuàng)面大部分溶痂,行溶痂創(chuàng)面清除后給予濕敷治療，于3月27日行第一次植皮手術，術后恢復良好。于4月9日及4月22日分別行第二次第三次植皮手術，經(jīng)過三次植皮手術，創(chuàng)面全部愈合。加強抗瘢痕治療，功能鍛煉，于5月8日治愈出院。小兒大面積燒傷護理小兒大面積燒傷護理主要護理問題：體液不足.體溫過高.營養(yǎng)失調(diào).自理缺陷

護理目標：1.生命體征平穩(wěn)，不出現(xiàn)明顯體液不足癥狀或原有癥狀有所減輕。

2.體溫下降至正常范圍或接近正常范圍。

3.增加口服營養(yǎng)物的攝取，處于正氮平衡狀態(tài)，體重減輕不明顯。

4.感覺舒適、安全,生活需要能得到滿足。護理措施：小兒大面積燒傷護理1．休克期護理：⑴建立靜脈雙通道，快速補液，有計劃使用每一根靜脈。⑵保流導尿，每半個小時觀察并記錄尿量，尿量15-20ml/h，并根據(jù)尿量調(diào)整輸液速度。⑶觀察意識.表情.皮膚色澤及肢端溫度。⑷嚴密觀察、監(jiān)測心率及呼吸,并做好記錄。理想的心率要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。⑸按醫(yī)囑交替輸入晶體、膠體和水份，忌在短時間內(nèi)大量輸入同一種液體，特別是水份。并根據(jù)病人的情況隨時調(diào)整液體的質(zhì)與量。晶體選用平衡鹽溶液，膠體選用血漿和低分子右旋糖苷，水分常選用5%葡萄糖液。⑹持續(xù)低流量吸氧，監(jiān)測血氧飽和度。小兒大面積燒傷護理⑺準確記錄24小時出入水量，按受傷時間總結傷后8小時出入量及12小時、24小時出入量，3個24小時后按一般病人總結12小時及24小時出入量。

[8]四肢給予約束帶固定，保證治療的有效進行。

[9]室內(nèi)空調(diào).烤燈及多源治療儀保暖。2.創(chuàng)面的護理：早期采用暴露療法，后期行部份創(chuàng)面濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮后植皮。⑴暴露時應充分徹底，創(chuàng)面不能覆蓋任何物品，直接暴露于空氣中，床單上墊消毒棉墊，及時更換浸濕的紗墊，保持創(chuàng)面干燥⑵待病情穩(wěn)定后，定時翻身，以防創(chuàng)面長期受壓而加深。⑶創(chuàng)面用磺胺密啶銀涂擦，以保痂，并觀察痂下有無積膿，如有應剪去痂皮，清除膿液，并做創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)。⑷促使創(chuàng)面干燥，用烤燈及多源治療儀烘烤。小兒大面積燒傷護理⑸室內(nèi)采用空調(diào)保暖，室溫30-34攝氏度左右。⑹嚴格無菌操作，每日用三氧機空氣消毒，限制室內(nèi)人員流動，嚴防交叉感染。 3.翻身的護理：[1]用海綿墊墊成人字形床,每3小時翻一次身.[2]第一次翻身俯臥時間應短,約半小時,醫(yī)護人員全程陪護,密切監(jiān)測心率、呼吸及血氧飽和度。

[3]翻身前用無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，并妥善固定各種管道，防止管道脫落。

[4]翻身后，創(chuàng)面用多源儀照射，保持創(chuàng)面干燥。小兒大面積燒傷護理[5]四肢約束帶固定，防止墜床。

[6]注意床旁隔離，每次操作時戴手套。4.術前準備：[1]頭皮準備：患兒共行三次植皮手術，因皮源較少，第一次采用微粒皮移植，后兩次采用點狀植皮與微粒皮相結合。大面積燒傷病人首選頭皮為供皮區(qū)，因皮膚厚、毛囊多、血運豐富，4-6天即可愈合，可多次重復切取?；純侯^部部分受傷，到做手術時有部分痂下愈合。前三天每日用溫水清洗頭皮，去除痂殼，剃除毛發(fā)，注意不能剃破頭皮。

[2]靜脈準備：患兒面積大需要有計劃的使用每一根靜脈，術前輸液使用的頭皮及下肢靜脈兩個通道，因手術要包扎頭部第一次手術前改為下肢靜脈留置針輸液，供術中使用。第二次手術距患兒受傷已35天，雙下肢已無法選擇靜脈，選擇胸部及頭皮靜脈輸液，為保證手術中使用靜脈，在術前幾天改為頭皮靜脈輸液，保留胸部靜脈做術中輸液。患兒共住院67天，未行靜脈切開，全部為靜脈穿刺輸液。小兒大面積燒傷護理[3]合血:準備全血.紅細胞懸液及血漿。[4]創(chuàng)面準備：協(xié)助醫(yī)生做植皮區(qū)創(chuàng)面換藥濕敷，待肉芽創(chuàng)面新鮮行植皮術。5.術后護理：[1]術后軀干包扎紗布，嚴密觀察呼吸及血氧飽和度，防止紗布包扎過緊影響呼吸。[2]嚴密觀察心率、呼吸、尿量。[3]按醫(yī)囑均勻輸入計劃液，維持水電解質(zhì)平衡。[4]患肢抬高，觀察肢端血運及敷料有無滲血、滲液。如有異常，報告醫(yī)生及時處理。[5]術后第二天開始翻身，避免供植皮區(qū)長時間受壓。6.體溫過高護理：[1]每小時監(jiān)測體溫，體溫達39度以上及時處理。

[2]采用酒精擦浴.溫水擦浴.冰敷等方法降溫。

[3]高熱寒戰(zhàn)時抽血培養(yǎng)送檢。

[4]遵醫(yī)囑使用藥物降溫，并觀察效果。

[5]協(xié)助醫(yī)生正確處理創(chuàng)面。小兒大面積燒傷護理[6]遵醫(yī)囑按時按量使用抗生素。

7.營養(yǎng)支持：[1]指導家屬準確喂養(yǎng)患兒，少量多餐，防止進食過多嘔吐引起嗆咳.窒息。[2]鼓勵進食牛奶.雞蛋及水果等高蛋白.高熱量.