肺部彌漫小結節(jié)診斷思路

肺部彌漫小結節(jié)

診斷思路龔靜波內(nèi)容

一：基本概念二：解剖結構三：病理類型四：HRCT影像表現(xiàn)五：分布特點六：診斷及鑒別診斷七：討論一：基本概念?肺彌漫性疾?。罕憩F(xiàn)為分布于雙側肺野或大部分肺野大小不等的結節(jié)狀、小片狀、線狀、索條狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質或實質的彌漫性滲出、炎性細胞浸潤或/和纖維化。?結節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結構的局限性增厚也可確定為結節(jié)。?小結節(jié)?微結節(jié)?粟粒結節(jié)二：解剖結構?肺實質：具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包括肺泡和肺泡壁。?肺間質：為結締組織鎖組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔和臟層胸膜下。肺小葉示意圖三：病理類型?間質結節(jié)?氣腔結節(jié)?小氣道結節(jié)間質結節(jié)

間質結節(jié)位于肺間質內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質等。

常見的間質結節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉移癌及血行播散性肺結核也可形成間質結節(jié)。氣腔結節(jié)氣腔結節(jié)又稱為磨玻璃結節(jié)，是肺泡內(nèi)的實變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。

常見的氣腔結節(jié)病變有過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結核等。四：HRCT形態(tài)?間質結節(jié)?氣腔結節(jié)?小氣道結節(jié)間質結節(jié)結節(jié)邊緣清楚、銳利。結節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。左圖：粟粒性肺結核中的很小結節(jié)容易見到。右圖：結節(jié)病中的結節(jié)直徑數(shù)毫米，邊緣銳利。在融合區(qū)掩蓋了血管氣腔結節(jié)結節(jié)位于肺小葉中心，在肺外圍部較多見。結節(jié)質地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣。因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結節(jié)。但在組織學上并不一定代表腺泡實變。氣腔結節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。離體肺中的氣腔結節(jié)：箭頭所指氣腔性肺水腫的小葉中心結節(jié)。小葉性肺炎中的氣腔結節(jié)：呈軟組織密度影，掩蓋了血管，在胸膜下呈小葉中心性分布，在肺周圍部胸膜下或鄰近葉間裂不可見。一些結節(jié)中的小透亮影可能是小葉中心性細支氣管。閉塞性細支氣管炎機化性肺炎的氣腔結節(jié)：小的、邊緣模糊的磨玻璃結節(jié)影，彌漫分布（箭頭），有的為小葉中心性。小氣道結節(jié)HRCT可見3-5mm大小的結節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為"樹芽"（tree-in-bud）征，小氣道結節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達到小葉中心支氣管。雙肺沿支氣管血管束走行周圍滿布小結節(jié)影，呈"樹芽"征。五：分布特點根據(jù)與肺固有結構的關系，分為：

?隨機分布結節(jié)

?淋巴管周圍分布結節(jié)

?小葉中心結節(jié)隨機分布結節(jié)隨機分布結節(jié)常見疾?。?/p>

?粟粒性肺結核

?血行播散性轉移瘤淋巴管周圍分布結節(jié)淋巴管周圍分布結節(jié)常見疾?。?/p>

?結節(jié)病

?煤工塵肺

?癌性淋巴管炎小葉中心分布結節(jié)小葉中心分布結節(jié)常見疾?。?/p>

?支氣管炎性病變

?支氣管播散結核

?過敏性肺泡炎六：診斷與鑒別診斷

?HRCT形態(tài)

?分布特點

?臨床表現(xiàn)HRCT形態(tài)結節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結節(jié)的發(fā)生部位，即結節(jié)是發(fā)生于肺間質內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)，如結節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質結節(jié)，常見于結節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。分布特點不同疾病其結節(jié)分布特點不同。

?隨機分布結節(jié)見于血行性轉移瘤、血行播散性肺結核。

?上肺野分布為主：結節(jié)病、塵肺、肺嗜酸性肉芽腫。

?簇樣分布：塵肺、支氣管播散結核。臨床表現(xiàn)因結節(jié)的影像形態(tài)及分布特點均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關重要。如患者同為隨機分布結節(jié)，有結核癥狀者應首先考慮血行播散性肺結核，如有原發(fā)腫瘤，則應考慮為血行性轉移瘤。有助于肺彌漫性微小結節(jié)鑒別診斷的征象：

1.胸膜下結節(jié)

2.樹芽征

3.小葉間隔結節(jié)

4.支氣管血管束周圍結節(jié)

5.小葉中心結節(jié)

6.結節(jié)大小

7.結節(jié)邊緣

8.結節(jié)在肺上、中、下肺野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢

9.是否合并肺纖維化最能提示為隨機分布結節(jié)的征象：

征象敏感性胸膜下結節(jié)52.7%支氣管血管束周圍結節(jié)50.0%小葉間隔結節(jié)39.5%結節(jié)邊緣清楚38.6%最能提示為淋巴管周圍結節(jié)的征象

征象敏感性肺間質纖維化90.6%小葉間隔結節(jié)60.5%肺中上野結節(jié)較多51.9%支氣管血管束周圍結節(jié)46.6%胸膜下結節(jié)44.1%

最能提示為小葉中心結節(jié)的征象征象敏感性樹芽征93.0%結節(jié)大小均勻55.6%結節(jié)較小（≤3mm）54.9%小葉中心結節(jié)38.2%肺彌漫性小結節(jié)的鑒別診斷無胸膜下結節(jié)--小葉中心分布1.有樹芽征-支氣管炎性病變或支氣管播散結核

2.無樹芽征-過敏性肺炎肺彌漫性小結節(jié)的鑒別診斷有胸膜下結節(jié)-隨機分布或淋巴管周圍分布1.有小葉間隔結節(jié)或合并肺間質纖維化，則淋巴管周圍分布可能性大-可能為結節(jié)病、煤工塵肺或癌性淋巴管炎。2.無小葉間隔結節(jié)，也不合并肺間質纖維化，鑒別隨機分布和淋巴管周圍分布比較困難。肺彌漫性小結節(jié)的鑒別診斷三類彌漫性微小結節(jié)病人均有一些特殊臨床表現(xiàn)：

肺轉移瘤有原發(fā)腫瘤。粟粒性肺結核常有典型的結核癥狀，結核菌素實驗陽性等。煤工塵肺患者均有明確的職業(yè)暴露史。結節(jié)病患者常有縱膈淋巴結增大，激素治療有效。支氣管炎性病變患者多有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀。病例討論病例一

?男，16歲

?干咳一月余

?無發(fā)燒、咯血、氣短

?實驗室檢查無特殊臨床及影像特征?青少年男性?臨床癥狀較輕，與影像表現(xiàn)不成正比?雙肺粟粒樣結節(jié)，類似三均勻征?結節(jié)密度較高，