如何提高住院病歷甲級(jí)率講座

關(guān)于如何提高住院病歷甲級(jí)率講座

病歷書寫質(zhì)量不但真實(shí)地反映一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平，也從一個(gè)側(cè)面反映了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、工作態(tài)度、責(zé)任心。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。第2頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

總分為100分：

85分以上為甲級(jí)

84.9—70分為乙級(jí)

69.9分以下為丙級(jí)

主訴、病史、體檢、診斷、治療、病程記錄六個(gè)主要項(xiàng)目準(zhǔn)總分達(dá)不到60分，不得評(píng)為甲級(jí)，達(dá)不到55分即評(píng)為丙級(jí)。

第3頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病歷中存在如下情形之一者，評(píng)定為乙級(jí)病歷（1）缺首次病程記錄；（2）危重患者（住院期間）缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；（3）新開展的手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)；（4）死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；（5）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；（7）手術(shù)中變更原手術(shù)方案（切除重要臟器）未征求患者（近親屬）意見(jiàn)；（8）缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；（9）傳染病漏報(bào)。第4頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

病歷中存在如下情形之一者，評(píng)定為丙級(jí)病歷（1）缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；（2）手術(shù)患者缺手術(shù)或麻醉記錄；（3）存在上述第4項(xiàng)中三種單項(xiàng)否決所列情形第5頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天《福建省寧德市閩東醫(yī)院

獎(jiǎng)懲細(xì)則》第48條：新入院病人病歷24小時(shí)內(nèi)未完成或首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)未完成，急診搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，扣相關(guān)責(zé)任人50元/項(xiàng)，并按每天遞增50員罰款依次疊加。第49條：三級(jí)查房制度按等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并有查房記錄，缺一次扣醫(yī)療組超勞務(wù)獎(jiǎng)30元。第52條：病案管理委員會(huì)檢查發(fā)現(xiàn)乙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)責(zé)任人50元，發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷，每份扣相關(guān)責(zé)任人300元。第6頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天第53條：未按時(shí)完成日常病程記錄、護(hù)理記錄、麻醉記錄、交接班記錄、階段小結(jié)、門（急）診病歷書寫、相關(guān)知情同意書未按時(shí)按規(guī)定簽署；......一年內(nèi)發(fā)生三次，給予全院通報(bào)批評(píng)并處100元罰款。第54條：住院病歷、手術(shù)記錄、?？朴涗?4小時(shí)內(nèi)內(nèi)未完成；首次病程記錄8小時(shí)內(nèi)未完成,未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記急診搶救記錄，認(rèn)定為“乙級(jí)”病歷參照49條處罰；一年內(nèi)發(fā)生三次，年度考核不進(jìn)入優(yōu)良檔并處以300元罰款。第55條：一年內(nèi)發(fā)生三次“丙級(jí)”病歷相關(guān)責(zé)任人，給予高職低聘、降薪、延遲申報(bào)高一級(jí)技術(shù)職稱并追償經(jīng)濟(jì)責(zé)任。第7頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天《住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》首頁(yè)及一般項(xiàng)目部分（6分）入院記錄部分（32分）病程記錄部分（38分）輔助檢查部分（7分）其他基本要求及醫(yī)囑部分（11分）出院或死亡記錄部分（6分）第8頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天首頁(yè)及一般項(xiàng)目部分

（6分）第9頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求

1、準(zhǔn)確填寫首頁(yè)及入院記錄一般項(xiàng)目的各項(xiàng)醫(yī)療信息內(nèi)容。

2、要求入院24小時(shí)內(nèi)完成書寫入院記錄。

第10頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分內(nèi)容1、各項(xiàng)醫(yī)療信息未填寫其中一項(xiàng)1分/項(xiàng)

2、每項(xiàng)信息填寫不真實(shí)1分/項(xiàng)

3、每項(xiàng)信息填寫有缺陷0.2分/項(xiàng)

4、24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄、再次或多次入院記錄的書寫

5分第11頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天入院記錄部分

(32分)

第12頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、主訴：

（一）基本要求

1、體現(xiàn)癥狀+（部位）+時(shí)間；描述確切

2、簡(jiǎn)潔明了，一般不超過(guò)20個(gè)字；

3、能導(dǎo)致第一診斷。

第13頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容

1、不完整，缺一部分2分

2、描述不確切1分

3、冗長(zhǎng)，超過(guò)20個(gè)字（二種疾病入院除外）1分

4、不能導(dǎo)致第一診斷2分

5、以診斷代替主訴（確無(wú)癥狀除外）1分

第14頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病史：（一）基本要求

1、與主訴緊密結(jié)合、相符；

2、能反映本次疾病發(fā)生、演變、診治過(guò)程，并按時(shí)間順序書寫,主要癥狀資料全面;3、有鑒別診斷的有關(guān)資料；

4、重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確；

5、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。

第15頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容

1、與主訴不符合2分

2、與主訴不密切1分

3、發(fā)病誘因描述不清1分

4、主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清2分

5、缺與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料2分

6、原診治過(guò)程記述不清楚1分

7、癥狀特點(diǎn)描述不全面1分

8、重點(diǎn)不突出，敘述混亂，顛倒，層次不清

1分

9、運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不正確，隨意簡(jiǎn)化0.5分

10、缺既往史、個(gè)人史（婚育史）、家族史2分/項(xiàng)

11、既往史、個(gè)人史（婚育史）、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要不足1/項(xiàng)

12、以上三史記錄混淆不清

1分第16頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、體檢：

（一）基本要求

1、一般檢查項(xiàng)目齊全，準(zhǔn)確；

2、各系統(tǒng)檢查項(xiàng)目齊全，全面、系統(tǒng)地進(jìn)行客觀的描述；

3、有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查的記錄

第17頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容

1、一般檢查中缺一項(xiàng)內(nèi)容0.5分/項(xiàng)

2、遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查內(nèi)容2分

3、遺漏主要陽(yáng)性體征和某個(gè)組織器官檢查2分/項(xiàng)

4、遺漏有鑒別意義的陰性體征1分/項(xiàng)

5、檢查順序顛倒、記錄不完善1分/項(xiàng)

6、體檢結(jié)果歸類不正確0.5分/項(xiàng)

7、專科檢查重點(diǎn)不突出3分

8、異常組織器官的部位、性質(zhì)、大小、程度描述不清2分/項(xiàng)

9、表格病歷檢查記錄有空項(xiàng)0.2/項(xiàng)

10、需寫?？魄闆r的病歷缺?？魄闆r3分

11、?？茩z查記錄不完整、不全面

0.5分/項(xiàng)第18頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷：

（一）基本要求

1、全面、合理、確切

2、依據(jù)充分

3、主次排列有序（中醫(yī)病歷應(yīng)包括疾病診斷與證候診斷）

第19頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容

1、缺主要診斷或主要診斷錯(cuò)誤5分/項(xiàng)

2、缺其他診斷2/項(xiàng)

3、診斷不規(guī)范、不完整（含病理等臨床分型）1/項(xiàng)

4、診斷依據(jù)不足或不合理3分/項(xiàng)

5、非技術(shù)原因延誤診斷2/項(xiàng)

6、主次診斷排列不正確1分/項(xiàng)

7、中醫(yī)診斷缺其中一類診斷

2分/類

8、診斷名稱書寫不一致2分第20頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、治療：

（一）基本要求

全面、合理、正確、及時(shí)。中醫(yī)治療應(yīng)遵循辨證論治的原則。第21頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容

1、治療方案不正確5分/項(xiàng)

2、遺漏對(duì)次要疾病的必要治療1分/項(xiàng)

3、治療（用藥）不及時(shí)、不全面、不合理2分/項(xiàng)

4、治療依據(jù)不足2分/項(xiàng)

5、治療造成不良后果5分/項(xiàng)

6、手術(shù)采用方法及術(shù)式不妥

3分/項(xiàng)第22頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天病程記錄部分

（38分）第23頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、首次病程記錄：

（一）基本要求

應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四項(xiàng)目。

第24頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）扣分內(nèi)容1、超過(guò)8小時(shí)完成首程記錄5分2、缺乏首程四項(xiàng)目中的某一項(xiàng)目記錄內(nèi)容3分/項(xiàng)3、某一項(xiàng)目記錄不完整、不全面1分/項(xiàng)第25頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、日常病程記錄：

基本要求（一）按規(guī)定時(shí)間書寫對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮危粚?duì)病重患者至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

第26頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）內(nèi)容包括：

1、要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。

2、更改重要醫(yī)囑原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

3、在診治過(guò)程中需向患者及近親屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。（三）要有出院前一天的病程記錄，主要內(nèi)容包括患者病情及上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者是否出院的意見(jiàn)。第27頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分內(nèi)容

1、病程記錄未按規(guī)定時(shí)間記錄1分/次

2、重要的病情變化未記錄2分/次

3、重要的治療措施未記錄2分/次

4、對(duì)病情變化無(wú)分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)2分/次

5、更改重要醫(yī)囑（變更重要用藥、檢查治療措施）的理由未記錄2分/次

6、更正或補(bǔ)充診斷及處理措施的理由未分析2分/次

7、對(duì)輔助檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)未記錄1分/次第28頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

8、有特殊檢查（治療）的情況未記錄2分/次9、缺向患者及近親屬告知病情及診療情況的意見(jiàn)記錄2分/次

10、與護(hù)理記錄不一致0.5分/處

11、病程記錄前后及相關(guān)記錄（報(bào)告單）不相符2分/處

12、缺出院前一天的記錄1分

13、出院患者無(wú)上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)2分第29頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：

基本要求主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃。

第30頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分內(nèi)容

1、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房意見(jiàn)2分

2、上級(jí)醫(yī)師首次查房未在48小時(shí)內(nèi)完成2分

3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄不全面1分

4、上級(jí)醫(yī)師首次查房對(duì)新發(fā)現(xiàn)的病史和體征、不足的診斷、不充分的診斷依據(jù)、必要的鑒別診斷分析、不合理診療計(jì)劃未提出修正或補(bǔ)充3分/項(xiàng)

5、缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)的診斷和診療方案2分/項(xiàng)

6、經(jīng)治醫(yī)師未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑

2分第31頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：

基本要求

1、病?；颊呙刻?、病重患者至少3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

2、內(nèi)容包括對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)。

3、對(duì)診斷未明、治療效果不好的疑難危重患者應(yīng)有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

第32頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分內(nèi)容1、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄未按規(guī)定時(shí)間完成2分/次

2、住院一周以內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄5分

3、疑難復(fù)雜病例無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記2分

4、對(duì)疑難病例科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房無(wú)病情分析或診療意見(jiàn)的記錄3分/項(xiàng)

5、下級(jí)醫(yī)師未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)醫(yī)囑2分/次

6、上級(jí)醫(yī)師對(duì)應(yīng)修改的病歷未修改1分/處

7、重大手術(shù)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上的決定意見(jiàn)3分/項(xiàng)第33頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

五、搶救記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作記錄、疑難病例討論記錄、死亡討論記錄應(yīng)按要求書寫。

扣分內(nèi)容

1、有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄2分/次

2、搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記2分/次

3、搶救記錄內(nèi)容不完整1分/項(xiàng)

4、交（接）班、轉(zhuǎn)出（入）科（院）、階段小結(jié)、會(huì)診記錄、特殊檢查（治療）操作、疑難病例和死亡病例討論無(wú)記錄2分/項(xiàng)

5、對(duì)上一條中應(yīng)有的記錄內(nèi)容有不足或不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的1分/處

第34頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

六、手術(shù)患者術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；有術(shù)前一天病程記錄、術(shù)前小結(jié)；中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)中需要更換手術(shù)方案或增加切除病變組織、器官應(yīng)取得患者家屬同意；術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，在三天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄?？鄯謨?nèi)容

1、擇期手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié)2分

2、手術(shù)依據(jù)不充分、術(shù)前檢查不完整2分

3、缺術(shù)前討論的記錄（中等以上手術(shù)）3分

4、缺術(shù)者及麻醉師術(shù)前查看患者的記錄2分/項(xiàng)

5、手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)后完成2分

6、手術(shù)記錄不符合要求，不全面

3分第35頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、手術(shù)記錄由第一助手書寫、術(shù)者無(wú)簽名2分8、麻醉記錄有不足之處0.5分/處9、術(shù)后首次病程記錄未在當(dāng)日完成3分10、術(shù)后首程記錄有不足之處0.5分/處11、缺術(shù)后連續(xù)三天的病程記錄1分/天12、較大手術(shù)術(shù)后三天內(nèi)缺上級(jí)醫(yī)師查房記錄2分13、治療（化療）無(wú)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)2分/次14、應(yīng)送病理檢查的組織未送檢2分15、術(shù)中更改手術(shù)方案未取得患者家屬同意

3分第36頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助檢查部分

(7分)

第37頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求

本次住院期間與疾病診斷、治療相關(guān)的、必須進(jìn)行的檢驗(yàn)、器械檢查應(yīng)齊全、準(zhǔn)確、及時(shí)?？鄯謨?nèi)容

1、缺影響診斷治療相關(guān)檢查的報(bào)告單1分

2、有醫(yī)囑而無(wú)檢查報(bào)告單1分/項(xiàng)

3、病程記錄中記錄某項(xiàng)重要檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單1分

4、有病理申請(qǐng)而無(wú)病理報(bào)告3分

5、輸血病例無(wú)輸血前相關(guān)檢查結(jié)果0.5分/項(xiàng)

6、急診、重要異常檢查結(jié)果報(bào)告不及時(shí)0.5分/項(xiàng)

7、各種檢查報(bào)告單書寫不符合要求0.5分/種

8、報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊

0.5分/處第38頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天其他基本要求及醫(yī)囑單部分

(11分)

第39頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天基本要求

一、知情同意書：特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書等其內(nèi)容及簽字齊全、正確。二、書寫的文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，無(wú)錯(cuò)別字、自造字、自造簡(jiǎn)化、不得有任何涂改。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間到分鐘。搶救醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。取消醫(yī)囑應(yīng)用紅筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。四、簽名清晰能辨認(rèn)，不得代簽名。

第40頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分內(nèi)容

1、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書和麻醉輸血同意書內(nèi)容不齊全、不正確1分/項(xiàng)

2、特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書無(wú)患者（近親屬）的簽名2分/次

3、自動(dòng)出院患者，無(wú)患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名1分

4、放棄搶救（治療）病例，無(wú)患者（近親屬）意見(jiàn)及簽名1分

5、字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字

1分

6、涂改不符合規(guī)定，明顯出格跨欄、無(wú)或錯(cuò)用標(biāo)點(diǎn)、自造（簡(jiǎn)）字0.2分/處

第41頁(yè),共48頁(yè)，2024年2月25日，星期天

7、語(yǔ)句欠通順、表述欠準(zhǔn)確0.5分/處

8、正常修改明顯影響病歷整潔0.5分/處

9、病歷眉欄填寫缺項(xiàng)（姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)等）0.5分/項(xiàng)

10、用非蘭黑墨水或碳素筆書寫1分

11、缺醫(yī)囑書寫時(shí)間或執(zhí)行時(shí)間的記錄0.5分/處

12、醫(yī)囑單無(wú)醫(yī)師或執(zhí)行護(hù)士簽名0.5分/處

13、醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容0.5分/處

14、醫(yī)囑變更無(wú)修改者簽名或修改日期或未用紅筆

0.5分/處

15、醫(yī)囑取消未