傷口評(píng)估及記錄

關(guān)于傷口評(píng)估及記錄課程概要

傷口評(píng)估和記錄的重要性

傷口的分類

傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義

傷口評(píng)估的內(nèi)容和方法

傷口評(píng)估的記錄Wound

assessment

and

document第2頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口定義因受傷或手術(shù)導(dǎo)致任何組織的連續(xù)性遭受破壞。

廣泛性定義：身體組織結(jié)構(gòu)或器官，遭受到破壞，如刀傷，手術(shù)傷口。

狹義性定義：即指皮膚組織受損，大都需要醫(yī)療照護(hù)才會(huì)癒合的，如壓瘡。第3頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口涉及的學(xué)科

?

外科：感染性潰瘍、外傷、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍

?

血管外科：缺血性潰瘍、靜脈曲張性潰瘍

?

內(nèi)分泌科：糖尿病性潰瘍

?

神經(jīng)內(nèi)科：壓迫性潰瘍（壓瘡）

?

皮膚科：愛(ài)滋病性潰瘍、梅毒性潰瘍、皮膚炭疽

?

職業(yè)病科：腐蝕性潰瘍、放射性潰瘍

?

婦科：急性女陰潰瘍

?

放射科：放射性潰瘍第4頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估目的

提供傷口的基本資料

制定治療和護(hù)理計(jì)劃

評(píng)估治療/護(hù)理的效果

促進(jìn)溝通、促進(jìn)連續(xù)護(hù)理

判斷治療費(fèi)用和愈合的大概時(shí)間

有效的傷口護(hù)理

消除或控制病因

提供全身系統(tǒng)支持

適當(dāng)?shù)木植恐委煹?頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天完整的傷口評(píng)估

一般狀況的評(píng)估

全身系統(tǒng)性因素的評(píng)估

傷口局部性因素的評(píng)估

傷口對(duì)患者的影響第6頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天完整的傷口評(píng)估內(nèi)容

傷口患者整體狀況：

營(yíng)養(yǎng)、疼痛、疾病、心理。

影響傷口癒合系統(tǒng)性因素：水腫、大小便失禁、藥物、老化、凝血。

影響傷口癒合局部性因素：感染、血循、基部濕度及滲液量。第7頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天病患評(píng)估Patient

Assessment

傷口發(fā)生時(shí)間（何時(shí)發(fā)生？）與持續(xù)時(shí)間（多久了？）

相關(guān)影響傷口癒合的疾病與因素

藥物治療

最近的檢驗(yàn)值與培養(yǎng)結(jié)果

營(yíng)養(yǎng)狀況

活動(dòng)及移動(dòng)性

失禁狀況

目前主要采取照護(hù)的方法

身心的議題第8頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷

口

史

評(píng)

估

方

面

詢問(wèn)病患傷口發(fā)生時(shí)間？

持續(xù)時(shí)間多久？

傷口是否反覆發(fā)生？

傷口相關(guān)的確立診斷

先前傷口處置方法為何？第9頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口的病因

機(jī)械性化學(xué)性血管病變性過(guò)敏性感染性放射性溫度性惡性腫瘤傷口第10頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響傷口愈合的局部因素

傷口感染

外物、結(jié)痂和壞死組織

局部傷口太干燥

局部傷口過(guò)分腫脹

局部傷口受摩擦、牽拉或壓迫

局部傷口組織缺氧

無(wú)效的血纖維蛋白分解第11頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響傷口愈合的全身性因素

血管功能不全

營(yíng)養(yǎng)不良

新陳代謝疾病

年齡

免疫力降低

藥物的使用

神經(jīng)系統(tǒng)障礙

心理因素

凝血功能障礙第12頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口分類的方法

按愈合時(shí)間分類

受傷原因分類

按皮層受損程度進(jìn)行分類

按顏色分類

按分期分類第13頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天合的傷口.

Wound

assessment

and

document

傷

口

分

類

－1

(wound

categorization)

?根據(jù)愈合的時(shí)間和長(zhǎng)短

急性傷口(acute

wound):

突然形成，可在短期內(nèi)愈

慢性傷口(chronicwound)：需長(zhǎng)時(shí)間治療才能

慢慢愈合的傷口，時(shí)間一般

大于2個(gè)月.第14頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性傷口

突然發(fā)生和持續(xù)時(shí)間短的傷口

對(duì)治療迅速發(fā)生反應(yīng)

沒(méi)有感染的愈合

愈合過(guò)程及時(shí)、有規(guī)律

能維持解剖上的完整性：手術(shù)切口、皮膚擦傷、供皮區(qū)、燒傷第15頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

長(zhǎng)期或反復(fù)復(fù)發(fā)的傷口：壓瘡下肢血管性潰瘍糖尿病足潰瘍其他難愈合創(chuàng)面慢

性

傷

口

慢性傷口感染的癥狀與徵象

Erythema

紅腫

Induration硬結(jié)

Warmth

around

the

wound

傷

口周圍溫暖

Pain

or

tenderness

疼痛或壓痛

Poor

granulation

tissue

:

dull,

friable不佳的肉芽組織形成:感

覺(jué)遲鈍，易碎的

Purulent

or

increased

wound

exudate化膿或傷口分泌物增加

Maceration

浸潤(rùn)

Edema

水腫第16頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

受輻射線引起的傷口：如放射性治療的傷口Wound

assessment

and

document第17頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溫度損傷傷口：如燙傷、凍傷Wound

assessment

and

document第18頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

化學(xué)性損傷傷口：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等引起的傷口第19頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血管性病變傷口：如靜脈性潰瘍、動(dòng)脈性潰瘍、神經(jīng)性的潰瘍Wound

assessment

and

document第20頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

傷口分類－3(wound

categorization)以皮膚的生理結(jié)構(gòu)來(lái)分

部分皮層損失的傷口(partial

thickness

wound):

全部皮層損失的傷口(full

thickness

wound):適合所有傷口,常用于燒傷傷口第21頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天部分皮層受損：

上皮或部分真皮受損，但未及皮下第22頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天全部皮層受損皮膚表皮或真皮受損，并深及皮下脂肪、筋膜、肌肉或骨頭第23頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

傷口分類－4(wound

categorization)以傷口內(nèi)組織的顏色來(lái)分

紅色傷口：有健康血流的肉芽組織傷口，清潔或正在愈合中的傷口。

黃色傷口：傷口內(nèi)有腐肉、滲出液或感染。

黑色傷口：傷口內(nèi)有缺乏血流供應(yīng)的壞死組織、軟或硬結(jié)痂。

混合傷口：傷口內(nèi)混有健康的及不健康的腐肉或結(jié)痂的組織。第24頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口顏色分類

傷口分類的常用方法

既直接評(píng)估開(kāi)放傷口表面狀況

也評(píng)估傷口愈合狀況

傷口觀察簡(jiǎn)單第25頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天紅色傷口

是炎癥階段和增生階段

暗紅---淺紅—深紅

圓卵石樣的外觀：是正常血流的肉芽組織第26頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天黃色傷口

由滲液中堆積的壞死細(xì)胞組成

常以塊狀形式存在

最常在慢性傷口中看到第28頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天黑色傷口

傷口內(nèi)缺乏血流的壞死組織

伴有軟或硬的結(jié)痂

棕---灰----黑色

焦痂：黑色壞死組織，表面干燥，皮革樣堅(jiān)韌的結(jié)痂第29頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肉芽組織

表皮增生

壞死組織

腐肉

黑痂

竇道

潛行隧道

滲出液

Wound

assessment

and

document傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)(the

definitions

of

terms)第30頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天(Granulation

tissue)：指鮮紅柔軟發(fā)亮、呈玻璃樣透明的顆粒狀的新組織。

Wound

assessment

and

document

傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－1

(the

definitions

of

terms)

肉芽組織第31頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－2(the

definitions

of

terms)

表皮增生(Epithelialization)：指紅的或粉紅色的表皮在傷口內(nèi)或由傷口邊緣增生。Wound

assessment

and

document第32頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－3(the

definitions

of

terms)

壞死組織(Necrotic

tissue)：指缺乏血供的組織，具體表現(xiàn)為腐肉、黑痂。Wound

assessment

and

document第33頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－4(the

definitions

of

terms)

腐肉(Slough)：

指軟的潮濕的缺乏血供的組織，表現(xiàn)為白色、黃色、或綠色，組織可能松散或有很強(qiáng)的黏附性。Wound

assessment

and

document第34頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－5(the

definitions

of

terms)

黑痂(Eschar)

：

指黑色或棕色的壞死組織，組織可表現(xiàn)為松散、具有很強(qiáng)的黏附性、堅(jiān)硬、柔軟或潮濕。Wound

assessment

and

document第35頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－6(the

definitions

of

terms)Wound

assessment

and

document

竇道(Sinus

tract)：指從傷口邊緣或表面延伸至皮下組織、肌肉的組織破壞的通道，并會(huì)導(dǎo)致膿腫形成或死腔。第36頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－7(the

definitions

of

terms)

潛行隧道

(Underminng)：指沿著傷口周圍完整皮膚下潛行的組織破壞。Wound

assessment

and

document第37頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口相關(guān)術(shù)語(yǔ)－8(the

definitions

of

terms)

滲出液(Exude)：指由血管中滲透出來(lái)的液體及細(xì)胞而留在組織內(nèi)或傷口床中，有清水樣、膿性、漿液性、血水性或膿血性等。Wound

assessment

and

document第38頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Wound

assessment

and

document滲出液(Exude)組成成份

含有成分血清（很少有細(xì)胞存在）膿液，白血球松落的腐肉細(xì)胞或微生物有多量的紅血球含有有限的紅血球含有膿性及血液性細(xì)胞

顏色性質(zhì)清澈如水黃、綠、黃綠或褐色；粘稠，可能有臭味粉紅或淺紅的血液狀是血清及血液的混合是粘稠血性狀，有異臭味，

形式清水膿性漿液性血水性膿血性混有褐、黃綠及紅等色(膿性及漿液性的混合)

此表引自實(shí)用傷口護(hù)理

.臺(tái)北

.華杏第39頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

A=

Anatomic

location

and

age

of

wound解剖位置和傷口時(shí)間

S=

Size,

shape,

and

stage大小、形狀、階段

S=

Sinus

tracts

and

undermining竇式和隧道式

E=

Exudate

滲出液

S=

Sepsis

(septic

wound)

敗血癥

S=

Surrounding

skin

周圍皮膚傷口評(píng)估wound

assessment第40頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口評(píng)估wound

assessment(續(xù))

M=

Maceration

浸潤(rùn)

E=

Edges

and

epithelialization邊緣和上皮組織

N=

Necrotic

tissue

壞死組織

T=

Tissue

bed

組織床

S=

Status

紀(jì)錄傷口情況第41頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口的位置

作為傷口的評(píng)估內(nèi)容

可暗示潛在的問(wèn)題

有些部位要考慮具體的護(hù)理方案

尾骶部、臀部的敷料易卷起

腳傷口的包扎第42頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲液的多少

傷口滲液量隨愈合階段變化

少量：<5ml/24h

中量：5-10ml/24h

大量：>10ml/24h

滲液持續(xù)增多表示延長(zhǎng)的炎癥階段或感染

傷口滲液的氣味，發(fā)出惡臭：顯示傷口感染或被糞便污染；發(fā)出蘋(píng)果酸味：綠膿桿菌感染第43頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口是否有污染分類

清潔傷口

污染傷口

感染傷口第44頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

wound

assessment

看感覺(jué)聽(tīng)

聞第45頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天全身性評(píng)估的內(nèi)容……

血液循環(huán)系統(tǒng)功能

潛在性疾病

年齡

糖尿病

貧血

自身免疫性疾病

惡性疾病

營(yíng)養(yǎng)狀況

肥胖

感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病

心理狀態(tài)

全身用藥情況

疼痛的評(píng)估：患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，可抑制自身免疫系統(tǒng)的功能，間接影響傷口的愈合第46頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

傷口評(píng)估－內(nèi)容(wound

assessment

)

病史：

引發(fā)原因傷口持續(xù)時(shí)間

系統(tǒng)的檢查：全身體格檢查，尤其是神經(jīng)、血管、感知、水腫等.患者曾接受過(guò)的治療和護(hù)理、認(rèn)知、心理、全身營(yíng)養(yǎng)狀況等。第47頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部性評(píng)估內(nèi)容……

創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段

創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)

創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)

濕潤(rùn)或者干燥脫水

壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況

滲出物的特點(diǎn)與多少

局部溫度

異物

環(huán)境異物，如灰塵

敷料纖維或手術(shù)縫線

局部感染體征

創(chuàng)面的解剖部位第48頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

傷口評(píng)估－內(nèi)容

(wound

assessment

)

傷口局部情況：

1、部位2、形狀3、大小：

長(zhǎng)，寬，深，潛行深度，隧道和/或死腔4、組織類型：

上皮，肉芽或壞死組織5、滲出液：顏色，氣味，量和性質(zhì)

http//第49頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

傷口評(píng)估－內(nèi)容(wound

assessment

)

邊緣：表皮移行正常、內(nèi)卷、角質(zhì)增生等

周圍組織：水腫、硬化、纖維化等傷口疼痛壓腫（pitting

edema):用手指壓傷口周圍組織5s，若被壓組織于手指移開(kāi)后不回復(fù)原狀仍為凹狀，就是壓腫。第50頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRACTICE

POINT------When

to

reassess

a

wound根據(jù)傷口的愈合時(shí)間：急性傷口一般每日評(píng)估或每次更換敷料時(shí)評(píng)估,慢性傷口一般每周評(píng)估。

After

the

patient

returns

from

surgery

If

the

wound

noticeably

deteriorates

If

the

wound

becomes

odorous

or

has

new

purulent

exudate

Upon

observing

any

other

significant

change

in

the

condition

of

the

wound

After

the

patient

has

returned

from

another

facilityWound

assessment

and

document‐--Van

Rijiswijk,L.”The

Foundamentals

of

wound

assessment

”O(jiān)stomy/Wound

Management

42(7):40-46,Auguest

1996第51頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRESSURE

ULCERS

SRRSH

測(cè)量傷口的工具棉簽厘米尺照相機(jī)彩筆傷口記錄表第52頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天‘Remember

patient

documentation,including

photography,

should

informactions!(記住病人的記錄包括照片，需要有告知行為?。?--MARK

COLLER

journal

articles

june

2002

volume

16

issue

06Wound

assessment

and

document第53頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天PRESSURE

ULCERS

SRRSH

測(cè)量傷口的

注意事項(xiàng)采用相同的方法及工具每人每次用相同的記錄方法每次測(cè)量時(shí)，病人需保持同一姿勢(shì)第54頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天測(cè)量傷口的方法

測(cè)量傷口表面：一般用厘米尺測(cè)量傷口表面的最長(zhǎng)和最寬處。

測(cè)量傷口的深度：用生理鹽水浸濕的無(wú)菌棉簽直接放入傷口最深處，食指放在棉簽上方與皮膚表面平齊的那一點(diǎn)。

測(cè)量傷口的潛行深度：指無(wú)法用肉眼見(jiàn)到的深部被破壞組織。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量，用時(shí)鐘及方向表示。例：左下方3cm或6-7點(diǎn)間3cm。

決定壞死組織、結(jié)痂、肉芽組織、表皮增生等所涉及的范圍：可用彩筆描在透紙片上來(lái)測(cè)量，用四分法或百分比來(lái)記錄。第55頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭腳長(zhǎng)寬第56頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第57頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第58頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口的描摹

用在平的、淺的傷口

材料：醋酸紙、塑料袋

可計(jì)算傷口的表面面積

直接比較傷口的大小

但部提供深度第59頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天傷口的拍照

優(yōu)點(diǎn)：便宜、易用、有外觀大小

不足：傷口的深度不顯示不易真實(shí)反映顏色的差別

拍照要在同一角