常見護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策

關(guān)于常見護(hù)理不良事件原因分析及對(duì)策

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。定義第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天范圍

患者在住院期間發(fā)生的壓瘡、跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷、針刺傷、患者識(shí)別錯(cuò)誤、醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤、輸血、輸液反應(yīng)以及其他與患者安全相關(guān)的非正常護(hù)理意外事件，均屬于不良事件。第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分級(jí)

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)事件（警訊事件）非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

危害

增加病人的痛苦增加病人的費(fèi)用影響醫(yī)院的效益影響醫(yī)院的信益第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天主要原因

1、評(píng)估不足9、服務(wù)不一致2、溝通不良10、環(huán)境因素

3、疾病因素11、設(shè)施設(shè)備缺陷

4、管理不當(dāng)12、醫(yī)囑錯(cuò)誤5、培訓(xùn)不到位13、其他因素

6、違規(guī)操作

7、能力不足8、個(gè)人自律第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1、查對(duì)制度不嚴(yán)

因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2、不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑

表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3、藥品管理混亂

表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程

不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天5、護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天6、護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生

由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天7、醫(yī)院護(hù)理帶教存在問題

帶教老師帶教意識(shí)不強(qiáng)，帶教老師資歷淺，專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足。帶教老師對(duì)自身要求不嚴(yán)格；實(shí)習(xí)護(hù)士對(duì)實(shí)習(xí)目的認(rèn)識(shí)存在偏差；實(shí)習(xí)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、對(duì)策

第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.1建立非懲罰性和瞞報(bào)重罰性相結(jié)合的護(hù)理不良事件上報(bào)體系.

目的:分析危險(xiǎn)因素和事態(tài)發(fā)生發(fā)展的趨勢(shì).從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí),吸取教訓(xùn),防止類似事件發(fā)生.第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.2加強(qiáng)護(hù)理安全教育?？剖叶ㄆ趯?duì)護(hù)士進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)及操作技能的培訓(xùn)，并向其講解護(hù)理的各種法律法規(guī)、護(hù)理不良事件案例分析，以提高護(hù)理技術(shù)水平，增強(qiáng)防范意識(shí)，盡可能地減少或避免護(hù)理不良事件的發(fā)生。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.3嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對(duì)制度。第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.4嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.5加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，效期短的先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期。毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊(cè)，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.6定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好、齊全，保證搶救能順利進(jìn)行。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.7提高護(hù)士的評(píng)估能力，尤其對(duì)年老體弱、生活不能自理、嬰幼兒、危重患者的評(píng)估。將各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.8嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.9定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.10加強(qiáng)護(hù)理安全監(jiān)控機(jī)制。護(hù)理管理人員應(yīng)定期進(jìn)行安全情況檢查，評(píng)估護(hù)士遵守護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理規(guī)范落實(shí)情況，并對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理不良事件進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理問題，防范于未然，以保證每位護(hù)士都能夠嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，嚴(yán)格按操作規(guī)程及流程進(jìn)行操作。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.11嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2.12提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

2.13護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著