體腔灌注治療

關(guān)于體腔灌注治療概述腹腔化療胸腔化療心包給藥從概念、機理、用量及藥物的選擇、方法及指導(dǎo)、延伸熱灌注等方面第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療-概念

概念：腹腔化療，就是將化療藥物在體外按照要求配置完畢后，在規(guī)定的時間內(nèi)將藥物次序直接注入腹腔，使藥物直接與腹腔內(nèi)殘留的癌細胞作用，進而殺傷癌細胞。研究表明，腹腔內(nèi)化療能在腹腔內(nèi)產(chǎn)生較靜脈給藥高200-400倍的濃度，能明顯降低腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的形成概率。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療-機理機理腹腔內(nèi)化療藥代動力學(xué)的合理性

：①有高選擇性區(qū)域化療的特點，可使腹腔游離癌細胞和術(shù)后殘存的微小癌灶直接浸泡在高濃度的抗癌藥液中，增加抗癌藥對腫瘤細胞的殺傷能力；

②抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，也使轉(zhuǎn)移至肝臟的癌細胞受到高濃度抗癌藥攻擊；

③大多數(shù)抗癌藥經(jīng)門靜脈系吸收入肝，通過首次過肝效應(yīng)被代謝掉，僅極少量藥物進入體循環(huán)，從而能減少體循環(huán)毒性，產(chǎn)生最大限度藥物劑量耐受性，改善療效指數(shù)。

第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療-用量及藥物容量選擇：含有高濃度的抗癌藥液在腹腔均勻分布，使整個腹膜腔和腹腔臟器表面與之相接解是腹腔內(nèi)化療的根本基礎(chǔ)在腹腔灌注液中注入放射性示蹤劑研究腹腔流體力學(xué)發(fā)現(xiàn)，至少需灌注2000ml液體才能克服腹腔內(nèi)液體的自由流動阻力，確保液體在腹腔內(nèi)均勻分布。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天用量及藥物

藥物選擇：腹腔內(nèi)化療液主要由抗癌藥和溶劑組成。溶劑常為生理鹽水或林格氏液選擇藥物的原則：①

藥物必須能通過自身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細胞；②藥物必須有低的腹腔通透性；③藥物必須很快從血漿中清除；④藥物必須有較強的穿透腫瘤組織的能力。根據(jù)上述，腹腔內(nèi)化療最常用的抗癌藥物是順鉑（CDDP）、絲裂霉素（MMC）、5-氟脲嘧啶（5-FU）等。目前有人根據(jù)腹腔清除大分子物質(zhì)比小分子慢的特點，大腹腔內(nèi)化療中應(yīng)用一些生物制劑如干擾素、白介素-2、單克隆抗體等，以增強抗癌的治療效果。

第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天用量及藥物化療劑量的選擇：腹腔熱灌注化療藥物的劑量根據(jù)療程的間隔、患者的個體狀況，參照靜脈化療的劑量制定。因為腹腔用藥全身毒性作用明顯低于靜脈用藥，所以一般選用靜脈劑量范圍的高劑量。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療-方法目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)優(yōu)點：1、可減少反復(fù)穿刺引起的臟器損傷；2、頭部柔軟，圓滑整齊，組織相容性好，且引流形成密閉系統(tǒng)，可長期引流不引起感染；3、可動態(tài)觀察引流情況4、可連續(xù)注入藥物，利于炎癥消散和積液的吸收，還可以反復(fù)留標本5、導(dǎo)管具彈性，不易壓癟，患者感覺舒適，改變體位不引起疼痛，不影響引流效果6可控制引流速度，控制引流量，避免過多過快引起的疼痛及不適7攜帶方便，不影響活動和睡眠第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔化療-指導(dǎo)1心理護理，使患者對疾病的基本和正確認識，樹立和增強信心，配合治療2術(shù)前囑病人排尿，防止誤傷膀胱，隨時觀察確認導(dǎo)管是否在腹腔3灌注速度500∕h，灌注完畢后腹帶包扎，避免過緊，幫助病人不斷更換體位，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，囑多飲水，2500ml∕每天以上，注意水電解質(zhì)平衡。4鼓勵進食高蛋白，高維生素易消化食物，保證營養(yǎng)的攝入，注意口腔及皮膚的清潔，保證睡眠，減少體力消耗第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天腹腔熱灌注

抗癌機理

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①溫?zé)釋Π┘毎淖饔茫喊┘毎饕詿o氧酵解為獲能方式，加熱條件下細胞內(nèi)乳酸堆積，pH值低，增加了癌細胞對熱的敏感性，同時癌細胞含水量明顯高于一般軟組織，達89%，蓄熱潛能大，因此溫?zé)峥蛇x擇性破壞癌細胞，有關(guān)研究表明，正常組織在高溫條件下能耐受47℃，持續(xù)1h，而惡性腫瘤細胞僅能耐受43℃持續(xù)1h，另外，腫瘤組織內(nèi)血管缺乏平滑肌，不能隨溫度升高而擴張，增加溫度后可造成腫瘤內(nèi)血液減少，腫瘤組織處于低氧狀態(tài)，進一步增強了殺死腫瘤細胞的效果；

②熱療與抗癌藥的協(xié)同作用：體外試驗及動物實驗證明，環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、順鉑、5-FU等在加溫條件下(>41℃)抗癌作用明顯增強，抗癌作用增強的原因是溫?zé)岽龠M了化療藥和癌細胞的結(jié)合，并能改變癌細胞的能透性，有利于一些化療藥滲入腫瘤細胞內(nèi)發(fā)揮作用；③大容量腹腔持續(xù)溫?zé)峁嘧⒒熯€可通過機械沖刷作用清除腹腔內(nèi)殘留的癌細胞第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天注意事項1.確認穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi)?；颊咄蝗幌氪蟊銘?yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi)，須立即停止。2.一般認為注入熱鹽水溫度在進口處不宜高于45℃，注入水量應(yīng)不少于1500ml，最好3000～4000ml，可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)后腹痛程度。3.建議先注生理鹽水后注化療藥。在化療藥注入前應(yīng)再核實針頭在腹腔內(nèi)而不在腸腔或腹壁內(nèi)。4.腹腔內(nèi)治療溫度最好維持在40～42℃之間。5.注意在用順鉑（DDP）灌注化療時如須水化應(yīng)考慮腹腔內(nèi)已注入的鹽水，注意過量補液可能引起心肺功能問題及血壓升高。6.在腹腔內(nèi)溫度接近43℃時應(yīng)注意頭部的溫度，最好應(yīng)用頭部冰袋降低頭部溫度。7.毒性作用

包括藥物本身毒性作用、高溫的毒性及操作意外。高溫毒性包括膿腫、反應(yīng)性肺水腫、肝功能異常、出血、吻合口裂開、腎功能衰竭、腸穿孔、腸麻痹等。8.在腹腔熱灌注化療前靜脈推注5mg/kg的西咪替丁能有效保護腹膜及腸黏膜層，在注入化療藥后，用5～10mg地塞米松、抗生素腹腔內(nèi)注入可減輕化學(xué)性腹膜反應(yīng)和預(yù)防感染。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔灌注-機理

惡性胸水發(fā)生的主要機制為：惡性腫瘤發(fā)生胸膜廣泛轉(zhuǎn)移，增加胸膜滲出，同時阻塞淋巴管道，影響滲出液的回流。

治療惡性胸水可通過閉合胸腔或在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤而達到目的。惡性胸腔積液是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤所致的常見并發(fā)癥之一，積液增長迅速，常伴胸悶、氣促、心悸、不能平臥等癥狀，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙，低蛋白血癥，貧血等，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔灌注-方法目前采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)胸腔內(nèi)置管術(shù)適用于診斷明確，積液中等量以上的患者，避免了反復(fù)穿刺和可能引起的不良胸膜反應(yīng)及種植轉(zhuǎn)移。具有操作簡單、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，得到廣泛應(yīng)用，但也存在引流不暢、易堵塞等缺點。胸腔內(nèi)灌注藥物能有效控制積液的生長，但也可能引起胸膜的廣泛纖維化及粘連及部分患者對化療藥的耐藥性增加。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔灌注-方法一般按胸腔穿刺常規(guī)置入單腔中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管外端連接引流袋，透明貼膜覆蓋穿刺點給予妥善固定，當X胸片或B超證明肺已復(fù)張，或積液基本放盡，或24小時引流＜150ml即可給予胸腔灌注藥物，夾管24-48小時再開放引流，以更好發(fā)揮藥效。經(jīng)X胸片或B超確認無積液后可拔管，如仍有積液可再次引流復(fù)給藥。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔灌注-藥物常用藥物：硬化刺激藥物如阿霉素局部刺激性大，不良反應(yīng)嚴重，現(xiàn)已很少應(yīng)用。非硬化刺激藥物如5-fu不良反應(yīng)輕，但控制胸腔積液作用差。目前用溫和硬化性刺激藥物，包括生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑和博來霉素等，能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細胞，又使胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連而閉塞胸膜腔，與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用，具協(xié)同作用，對機體刺激輕微，無骨髓抑制和消化道反應(yīng),常見的不良反應(yīng)是發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后易緩解，有效率高。有報道介紹沙培林、胞壁佳、香菇多糖，高聚金葡素、白介素-2均有很好的療效，注入糊狀消毒滑石粉、中藥康萊特，欖香烯，順鉑等效果更佳。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔灌注-相關(guān)指導(dǎo)穿刺前囑病人不要移動體位，避免大聲說話及咳嗽，安慰病人，注意保暖穿刺中密切觀察患者情況，注意聽其主訴：1、胸膜反應(yīng)，主要，是胸膜受刺激引起迷走神經(jīng)反射所致2、肺損傷，后果較嚴重，出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽，咳泡沫痰或咳血，甚至出現(xiàn)輕度氣胸的表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即停止操作給予氧氣吸入等處理，行X線檢查排除氣胸穿刺后指導(dǎo):囑患者去枕側(cè)臥2-3小時，繼續(xù)觀察4-8小時，鼓勵患者輕咳、改變體位及擠壓引流管，使積液盡可能排凈，引流速度≤150ml∕h，24h引流量≤2000ml為宜，對于高齡及體質(zhì)較弱者引流速度及引流量應(yīng)減少，防止縱膈擺動及復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔熱灌注原理：癌細胞對高溫高氧敏感，并由于癌組織缺乏固定的供血管散熱困難，在溫度超過41℃就會代謝紊亂，DNA的有絲分裂抑制，蛋白質(zhì)合成受阻，溶酶體破壞、加快腫瘤細胞的死亡，并且對化療放療的敏感性增加。而正常組織對熱的耐受性較強(可達45℃)且已通過血管擴張散熱，醫(yī)學(xué)界正是利用這一差異，使溫度控制在41～43℃之間以達到治療癌癥的目的。第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔熱灌注-方法

患者取側(cè)臥位，在B超定位下取腋中線和腋后線第六或第七肋間為第一、第二穿刺點，兩穿刺點間相距約3cm，在利多卡因局麻下，以胸腔穿刺針分別行常規(guī)胸腔穿刺術(shù)，并留置16F胸腔穿刺引流管，第一穿刺點置管方向指向頭側(cè)，置管深度約15cm，經(jīng)B超探查明確管尾位于胸腔頂部，作為灌注管；第二穿刺點垂直置入胸管，置管深度約5cm，作為排液管。分別與體腔熱灌注治療系統(tǒng)連接構(gòu)成循環(huán)通路，灌注液為蒸餾水（利用蒸餾水低滲透壓的特點，盡量多地破壞腫瘤細胞），一般總量為3000ml（包括原胸水量），治療溫度（48±0.2°）C，灌注速度為400-600ml/min，灌注時間90min。治療開始前10min肌肉注射鹽酸哌替啶75mg，鹽酸異丙嗪25mg。治療過程中每隔15min協(xié)助患者變換體位1次，連續(xù)監(jiān)測患者體溫、心率、心電圖、呼吸、血壓、指脈血氧飽和度等指標的變化，并維持各項生命體征在正常范圍，給與足量的補液，維持水電解質(zhì)平衡等。

幻燈片12第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天評價

胸水療效評定標準：完全緩解(CR)為胸水完全消失并持續(xù)4周以上；部分緩解(PR)為胸水顯著減少>1／2并持續(xù)4周以上；無效(NC)為未達上述標準者。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天胸腔熱灌注-副作用副作用：熱灌注治療過程中患者出汗較多，訴不同程度胸悶及胸部緊縮感，均可耐受。腋溫升高0.4-1.7°C，心率上升15-35次/min，心電圖示竇性心動過速，無早搏或ST段改變，血壓及血氧飽和度平穩(wěn)，以上異常均在治療結(jié)束后1h內(nèi)恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。胸腔熱灌注過程中，肺被壓縮萎陷，治療結(jié)束肺復(fù)張后易出現(xiàn)復(fù)張性肺水腫，固設(shè)定時間為1h第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心包給藥-方法取坐位或半臥位，用B超定位，選定液平最寬的部位為穿刺點，在左胸前壁胸骨旁4cm處，按中心靜脈置管方法置入8-10cm，退出導(dǎo)絲，連接引流袋，可見黃色或血性心包液引出，給予妥善固定。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心包給藥-方法第一次抽取量一般在100ml左右，不能大于200ml.避免抽取過量引起不適，再次抽取便可加量，最多可抽取500ml，放慢速度，避免出現(xiàn)肺水腫，引流液為黃色或血性液，涂片可見癌細胞，當引流量＜50ml∕d，可以經(jīng)引流管向心包內(nèi)注入抗癌藥物，生理鹽水20ml，絲裂霉素8-10mg或博來霉素45-60mg，夾閉引流管，囑患者多變換體位，使化療藥物與心包廣泛接觸，6小時后開放引流，注藥后連續(xù)兩天＜30ml∕d，引流液清亮，B超檢查示心臟收縮期局部積液深度＜0.3cm時可考慮拔管第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心包給藥—優(yōu)點優(yōu)點：1、B超定位，導(dǎo)絲引導(dǎo)，相對安全2、集急救、診斷、對因治療于一身，患者接受一次穿刺即可完成引流裝置的建立3、腔內(nèi)直接給藥較靜脈化療局部濃度高，療效好，并發(fā)癥少，副作用小4、減輕或消除心包壓塞癥狀快，對晚期腫瘤以心包積液為主要癥狀的患者，能減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，為其他治療贏得更多時間第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天注意事項1）每日更換引流袋，操作時嚴格防止污染留置導(dǎo)管與肝素帽，定時更換傷口包扎敷料。2）置管至拔管后48小時禁止淋浴，防止置管部位潮濕，仔細觀察傷口有無滲出液，一旦有液體滲出，立即更換敷料，杜絕感染。3）觀察呼吸，心率、血壓及面色的變化，記錄引流液粘稠度，顏色和流量。4）術(shù)后囑患者絕對臥床4h，每30min測心率、脈搏、血壓、呼吸一次至平穩(wěn)。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天飲食護理惡性腫瘤引起代謝消耗增加，心包積液以纖維蛋白和細胞為主，在抽取過程中造成蛋白丟失，選擇富含高蛋白、高熱量，易消化食物，減少牛奶等產(chǎn)氣食物的攝入，避免腸道脹氣，上抬膈肌。低鹽食物為主，水腫嚴重應(yīng)選擇無鹽食物。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天心包填塞征象的監(jiān)測定時監(jiān)測血壓、心率、呼吸，并記錄。叩診心臟心濁音界，聽心音。

觀察患者情緒，頸靜脈、腹部、下肢情況，如呼吸困難加重，心濁音界向兩側(cè)擴大，心音透遠，并出現(xiàn)頸靜脈怒張、血壓下降，肝臟腫大、腹水、下肢水腫等征象，立即通知醫(yī)生，及時處理。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天本科常用藥香菇多糖欖香烯順鉑第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天香菇多糖

香菇多糖是一種高效的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，通過激活機體細胞免疫功能，促進T、B淋巴細胞增殖，增加自然殺傷細胞（NK細胞）的活性和誘導(dǎo)干擾素血中濃度增高，與化療并用起到增敏的作用，間接殺滅癌細胞，因此腔內(nèi)給藥不需像化療藥那樣，需足夠的液量來克服腹腔內(nèi)的阻力達到全腹直接接觸癌細胞（因此注射給藥）反應(yīng)小，作用柔和，副作用少第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天欖香烯

腔內(nèi)欖香烯給藥對腫瘤細胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用。該藥還能直接作用于細胞膜，使腫瘤細胞破裂，可以改變和增強腫瘤細胞的免疫原性，誘發(fā)和促進機體對腫瘤細胞的免疫反應(yīng)。藥物在腦、心、肺、腎、脾、脂肪和肝中含量較多。腹腔注射后，藥物在脂肪組織含量最高。從呼吸道排出及體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化是其重要消除途徑（因此胸膜反應(yīng)比腹腔反應(yīng)大）本品毒副作用較小，對正常細胞和周圍白細胞影響較小。第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天欖香烯高熱病人、胸腹水合并感染的患者