心力衰竭的臨床用藥

關(guān)于心力衰竭的臨床用藥概述充血性心力衰竭

由于心臟工作能力減損，心臟收縮和舒張功能障礙，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天cardiacoutput(CO)↓3.4～5.5L/min

2.5L/min以下

心臟能力減損靜脈淤血動脈灌注不足第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病因基本病因心肌負荷過重

心肌病損：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后負荷過重（瓣膜狹窄、高血壓等）前負荷過重（瓣膜關(guān)閉不全、心內(nèi)分流等）第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)因素在臨床上，約90%的心力衰竭病人發(fā)病時存在明顯的誘因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）長期使用抑制心臟功能的藥物或滯鈉藥物（五）其他換言之，任何可能引起心肌損害或加重心肌負擔的因素都可能成為心力衰竭的誘因！第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)左心

癥狀：呼吸困難勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸咳嗽咳粉紅色泡沫痰第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天右心體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天全心左心衰＋右心衰第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病理生理當心肌收縮力↓時，為了保證正常的心排血量，機體發(fā)生的代償機制主要有：

代償機制第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）Frank-Starling機制即增加心臟的前負荷，使回心血量↑，心室舒張末期容積↑，從而增加心排血量及提高心臟作功量。以左心室功能曲線表示在正常人和心衰時左心室收縮功能（C1表示，為縱坐標）和左心室前負荷（左心室舒張末壓（LVEDP）表示，為橫坐標）的關(guān)系。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心衰時基本問題是心功能曲線低下，向右下偏移第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天當LVEDP>18mmHg時，出現(xiàn)肺充血的癥狀和體征。若CI<2.2L/(min·m2)時，出現(xiàn)低心排血量的癥狀和體征。第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）心肌肥厚

當心臟后負荷增高時以心肌肥厚為主要代償機制，此時心肌細胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主，繼續(xù)發(fā)展終至心肌細胞壞死。①心肌收縮力↑，克服后負荷阻力，在一定時間內(nèi)維持正常心排血量（可無心衰癥狀）。②心肌順應(yīng)性↓，舒張功能降低，LVEDP↑客觀上已存在心功能障礙表現(xiàn)。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（三）神經(jīng)體液的代償機制心排血量（CO）↓時，機體神經(jīng)體液代償機制包括：1.交感神經(jīng)興奮性增強心衰時血中去甲腎上腺↑（1）作用于心肌β受體→心肌收縮力↑、心率↑，提高心排血量。（2）周圍血管收縮→心臟后負荷↑，心率↑→心肌氧耗量↑。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活當CO↓→RAS被激活。（1）代償作用：①心肌收縮↑，周圍血管收縮維持血壓→以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)。②促進醛固酮分泌→水、鈉潴留，總體液量↑→心臟前負荷↑→對心衰代償作用。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（2）不利一面

RAS激活后，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細胞發(fā)生一系列變化，稱之為細胞和組織的重構(gòu)（remodelling）。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天RAS激活后①ATⅡ使新的收縮蛋白合成↑；②細胞外醛固酮使膠原纖維↑→心肌間質(zhì)變化；③血管平滑肌細胞增生→管腔變窄，同時一氧化氮分泌↓，血管舒張受影響。這些不利因素的長期作用加重心肌損害，可導致心衰的惡化，促進死亡。第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）心鈉素

（二）血管加壓素（抗利尿激素，vasopressin）（三）緩激肽（bradykinin）心衰時各種體液因子的改變第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心肌損害后神經(jīng)激素激活心肌受損刺激交感中樞性NE釋放血管收縮水潴留前負荷血管充血刺激血管加壓素血漿血管加壓素AdoptedfromGoldmithSR,KuboSH,inDrugTreatmentofHeartFailure,1988;50后負荷心肌功能刺激腎素血漿血管緊張素-II醛固酮鈉潴留第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天治療改善癥狀改善工作能力改善生活質(zhì)量提高生存率CHF治療目的第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心肌收縮力降低(心腎模式)——40-60年代——洋地黃,利尿劑心室負荷過重(心循環(huán)模式)——70-80年代——血管擴張劑,正性肌力藥RAAS,交感神經(jīng)(神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂)——90年代——ACEI,β-阻滯劑心室重構(gòu),心室擴張,肌細胞凋亡CHF的治療模式第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天【藥物】卡托普利、依那普利、培哚普利等【藥理作用】抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，阻抑血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴張容量血管和外周阻力血管，減輕心臟前、后負荷；預(yù)防與逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與心臟的構(gòu)形重建。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血管緊張素Ⅱ心臟交感神經(jīng)活性↑α1受體β1受體β2受體心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌壞死、纖維化心室重塑血管收縮第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用與評價】1.臨床應(yīng)用：①輕、中度心衰首選利尿藥，若療效不佳時，加用ACEI制劑。②嚴重心衰：ACEI+強效利尿藥如呋塞米+地高辛2.評價：在控制心衰的癥狀，改善患者預(yù)后方面均取得良好效果。能降低心衰患者的死亡率。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血管緊張素II受體拮抗劑代表藥物：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等藥理作用：直接阻斷AngII與其受體結(jié)合，對于ACE途徑和非ACE途徑產(chǎn)生的AngII都有拮抗作用具有預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)的作用作用特點：不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫的不良反應(yīng)第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天醛固酮受體拮抗藥代表藥：螺內(nèi)酯藥理作用：與醛固酮結(jié)構(gòu)相似，為醛固酮受體拮抗劑，拮抗醛固酮引起心肌纖維化。不良反應(yīng)：高鉀血癥腎功能減退：血漿肌酐、尿素氮升高胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐等抗雄激素樣作用或其他內(nèi)分沁影響：男性乳房發(fā)育、腫痛等。

第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天利尿藥利尿藥是治療充血性心力衰竭的常規(guī)輔助用藥，心衰時，體內(nèi)水鈉潴留，而后者又可加重心衰，心室舒張未容積即肌纖維長度超過一定限度，心輸出量不再增加，利尿藥可通過：1.

排出潴留的鈉和水，使血容量下降，回心血量下降，心舒張末期容積和壓力下降即前負荷下降，改善心室舒張，增加輸出量。2.

排鈉，使血管壁中鈉離子下降，Na+-Ca2+交換減少，使血管平滑肌細胞中Ca2+濃度下降，血管彈性改善，后負荷下降，改善泵血。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天利尿藥臨床應(yīng)用：輕度CHF，單獨應(yīng)用噻嗪類利尿藥效果良好中度CHF，口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類利尿藥合用嚴重CHF、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，宜靜脈注射呋塞米注意事項：只可適量利尿，避免使心輸出量降低，大劑量利尿可能會加重心力衰竭。引起電解質(zhì)紊亂。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天β受體阻斷藥【作用機制】拮抗過度興奮的交感神經(jīng)活性1.抑制腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的過度興奮2.阻斷兒茶酚胺對心肌β受體的激動作用，有利心肌β受體數(shù)日上調(diào)，恢復(fù)心臟對神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的敏感性。3.阻斷β受體，減慢心率、降低心肌氧耗；心臟舒張期延長，有利于心肌血供。4.阻斷β受體，抑制心肌異位節(jié)律，延緩心內(nèi)傳導，防止心律失常，降低猝死的發(fā)生率。第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天b1

受體a1

受體心室重構(gòu)b2

受體交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol

受體阻斷劑治療心衰的機制第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天【適應(yīng)證】①擴張型心肌病伴心力衰竭。②冠心病心絞痛伴心力衰竭。③風濕性心臟病心力衰竭伴交感神經(jīng)亢進者。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天【禁忌證】 ①嚴重心力衰竭、心臟指數(shù)低于2L/（min.m2）。②嚴重竇性心動過緩。③伴有病竇綜合癥者。④伴有高度房室傳導阻滯者。⑤伴有支氣管哮喘者。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天強心藥

強心藥包括：強心苷及非苷類正性肌力作用藥強心雙吡啶類。他們各具不同的臨床藥理學特征，分別適用于不同類型心力衰竭臨床治療。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.正性肌力作用(positiveinotropiceffect)：增強心力衰竭患者心肌收縮性能。

2．對交感神經(jīng)功能的影響：改善血流動力學，減慢竇性心率，延長房室結(jié)的不應(yīng)期3．降低衰竭心臟心肌的氧耗4.心臟電生理作用：取決于其對心肌電活動的直接作用及通過植物神經(jīng)系統(tǒng)的間接影響。藥理作用一、強心苷類第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)不同強心苷作用發(fā)生的快慢及持續(xù)時間的長短分為三類慢效強心苷中效強心苷速效強心苷藥代動力學第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天吸收：主要經(jīng)小腸吸收，生物利用度為40%－90％。分布：體內(nèi)分布廣，能通過胎盤屏障，心肌地高辛濃度為血漿的10－30倍，骨骼肌中的濃度僅為心肌的一半。代謝與排泄：地高辛主要經(jīng)腎排泄，消除半衰期為36－48h，其排泄速度受腎功能影響頗大。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一般常用藥物與強心苷合用，通過影響后者的藥代動力學過程和藥效強度而改變其臨床療效和毒性。藥物相互作用第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.抗心律失常藥：奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮與地高辛合用，使其腎清除率下降、表觀分布容積降低，血漿地高辛濃度增高50%以上。2.抗生素：抑制腸腔菌群，減少地高辛降解，血漿地高辛濃度濃度增高40%以上。3.利尿劑：由于使用不當，可導致低鉀血癥，出現(xiàn)強心苷中毒性心律失常。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.心力衰竭：①療效較好：低心輸出量型心衰。②療效較差：高心輸出量型心衰。③不宜使用：心肌外機械因素所致心衰；肥厚型心肌??；急性心肌梗死所致左心衰。2.心律失常：房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動過速。臨床應(yīng)用第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.表現(xiàn)①心臟毒性：不同類型心律失常。②胃腸道反應(yīng)：厭食、惡心、嘔吐等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、疲勞、嗜睡、視覺障礙（復(fù)視等）、色覺障礙。不良反應(yīng)第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2．診斷和防治：洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。①強心苷中毒的診斷：動態(tài)觀察體征及心電圖改變化，強心苷血濃度監(jiān)測（>3ng/ml）。

第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天②強心苷中毒的預(yù)防：個體化用藥、避免誘因、根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥量。③強心苷中毒的治療：停藥、補鉀、抗心律失常藥、地高辛特異抗體片段(Fab)。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.速給法：地高辛片首劑0.25-0.5mg，繼后每6-8h服用0.25mg，可于1d內(nèi)達到洋地黃化目的。2.地高辛逐日恒量給藥法：地高辛片每日口服0.25mg，約1周左右（4-5個半衰期）達有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。劑量與用法第