糖尿病非酮癥高滲昏迷講課

關(guān)于糖尿病非酮癥高滲昏迷講課概述高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡(jiǎn)稱HONC)是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天概述約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。據(jù)報(bào)道其病死率高達(dá)40%～70%，應(yīng)予以足夠的警惕、及及時(shí)的診斷和有效的治療。隨著治療水平的提高，目前其病死率已有明顯下降。第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天誘因1.應(yīng)激和感染如腦血管意外、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化道出血、外傷、手術(shù)、中暑或低溫等應(yīng)激狀態(tài)。感染，尤其是上呼吸道感染、泌尿系感染等最常誘發(fā)。2.攝水不足老年人口渴中樞敏感性下降，臥床病人、精神失常或昏迷患者以及不能主動(dòng)攝水的幼兒等。3.失水過多和脫水如嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉，大面積燒傷患者，神經(jīng)內(nèi)、外科脫水治療，透析治療等。第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天誘因4.高糖攝入和輸入如大量攝入含糖飲料、高糖食物，診斷不明時(shí)或漏診時(shí)靜脈輸入大量葡萄糖液，完全性靜脈高營(yíng)養(yǎng)，以及使用含糖溶液進(jìn)行血液透析或腹膜透析等情況。尤其在某些內(nèi)分泌疾病合并糖代謝障礙的病人，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肢端肥大癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤者等更易誘發(fā)。第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天誘因5.藥物許多藥物均可成為誘因，如大量使用糖皮質(zhì)激素、噻嗪類或呋塞米(速尿)等利尿藥、普萘洛爾、苯妥英鈉、氯丙嗪、西咪替丁、甘油、硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機(jī)體的胰島素抵抗而使血糖升高，脫水加重，有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用，從而可誘發(fā)HONC。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天誘因6.其他：如急、慢性腎功能衰竭，糖尿病腎病等，由于腎小球?yàn)V過率下降，對(duì)血糖的清除亦下降。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制HNDC與酮癥酸中毒都是由于胰島素不足而引起的糖尿病急性并發(fā)癥，兩者均有高血糖、脫水和不同程度的電解質(zhì)丟失，但典型的HONC與典型的酮癥酸中毒之間在臨床表現(xiàn)上是有所不同的。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制一般而言，前者多見于中、老年人，高血糖、脫水和高血漿滲透壓情況較酮癥酸中毒嚴(yán)重，但常無或僅有輕度酮癥酸中毒；后者則常見于年輕的1型糖尿病、高血糖和脫水程度較輕，但常有中度或嚴(yán)重的酮癥酸中毒，造成HONC和酮癥酸中毒的這些差別的機(jī)理尚未完全闡明。第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制.HONC病人有相對(duì)較高的胰島素分泌，足以抑制脂肪的分解和酮體的生成，但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認(rèn)為二者無明顯差異，部分HONC患者血漿胰島素水平呈現(xiàn)低不可測(cè)。2.HONC病人血漿生長(zhǎng)激素和兒茶酚胺水平低于酮癥酸中毒，而這兩種激素均有較強(qiáng)的促進(jìn)脂肪分解及酮體生成的作用。但也有人認(rèn)為，這兩種激素在二者間無顯著差異。第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制3.HONC病人脫水嚴(yán)重，而嚴(yán)重的脫水不利于酮體的生成，老年人體內(nèi)水的儲(chǔ)備低于年輕患者，又常可有口渴中樞敏感性降低及腎功能不全等，因而脫水多較酮癥酸中毒嚴(yán)重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與，故嚴(yán)重脫水可影響酮體的產(chǎn)生。此外，嚴(yán)重脫水可造成血液濃縮，腎臟排糖障礙，引起更嚴(yán)重的高血糖。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制4.HONC病人肝臟生酮功能障礙，腎臟排糖能力下降，致使血糖很高而酮癥很輕。正常人在高血糖狀態(tài)下，每小時(shí)可自尿排出葡萄糖20g，故腎功能正常者血糖一般不會(huì)超過27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本癥病人伴有腎臟病變，排糖功能障礙，使血糖嚴(yán)重升高。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用，臨床上?？砂l(fā)現(xiàn)HONC患者有嚴(yán)重的高血糖卻無明顯的酮癥酸中毒，而酮癥酸中毒病人有顯著的酮癥酸中毒而血糖水平相對(duì)較低這一現(xiàn)象。這種現(xiàn)象可能為：HONC患者在高糖及脫水的狀態(tài)下，機(jī)體肝臟的酮體生成抑制；而酮癥酸中毒患者在大量利用脂肪酸氧化生成酮體時(shí)，機(jī)體血漿NAD/NADH的比值下降導(dǎo)致糖異生所必需的丙氨酸水平降低，從而抑制肝糖異生的作用。.第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制臨床資料表明，HONC與DKA并非兩種截然不同的病征，二者之間存在著多種多樣的中間類型，形成一個(gè)連續(xù)的病態(tài)譜，二者是這一連續(xù)病譜的兩個(gè)極端而已。在臨床上，HONC的同時(shí)有顯著DKA，而典型的DKA中同時(shí)也存在著高滲狀態(tài)，可見，HONC和DKA之間可有很大的重疊，稱之為重疊綜合征，例如典型的DKA，不能否定HONC的診斷;嚴(yán)重的高血糖、高滲狀態(tài)，有時(shí)也可見于DKA患者，這一點(diǎn)在臨床工作中應(yīng)予以重視。第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理生理正常血漿滲透壓維持在280～300mmol/L，其中主要靠血Na+提供，但當(dāng)血糖明顯增高時(shí)也會(huì)引起血漿滲透壓升高。HONC時(shí)，高血糖和高尿糖造成滲透性利尿，尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持，故患者失水常遠(yuǎn)較電解質(zhì)丟失嚴(yán)重，水分的丟失平均可達(dá)9L（24%的體內(nèi)總水量）。第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天病理生理脫水一方面能引起皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和胰高糖素的分泌增加;另一方面又能進(jìn)一步抑制胰島素的分泌，繼續(xù)加重高血糖，形成惡性循環(huán)。此外，脫水還可繼發(fā)性醛固酮分泌增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，從而導(dǎo)致本癥突出的神經(jīng)精神癥狀。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)前驅(qū)期——出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段過程。這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，半數(shù)患者無糖尿病史，多數(shù)有腎臟功能下降的病史。由于勞累，飲食控制放松，以及感染機(jī)會(huì)增多，冬季尤其是春節(jié)前后發(fā)病率較高?；颊咂鸩【徛饕憩F(xiàn)為原有糖尿病病癥加重，呈煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、食欲不振，惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)有些患者缺乏與脫水程度相適應(yīng)的口渴感，這是因?yàn)樘悄虿》峭Y高滲性昏迷老年人多見，而老年人常有動(dòng)脈硬化，口渴中樞不敏感，而且高滲狀態(tài)也可使下丘腦口渴中樞功能障礙。典型期——如前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)嚴(yán)重脫水，常伴循環(huán)衰竭：體重明顯下降，皮膚、粘膜、唇舌干燥，眼球松軟、凹陷，少尿等，血壓多下降。病情嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，脈搏細(xì)而快，脈壓縮小，臥位時(shí)頸靜脈充盈不全，立位時(shí)出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)。有的由于嚴(yán)重脫水而少尿、無尿。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：意識(shí)模糊者占50%，昏迷者占30%，常可發(fā)現(xiàn)可逆的局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如局限性或全身性癲癇（13%～17%），肌陣攣、偏盲、輕癱、幻覺、失語及出現(xiàn)病理反射（23%～26%）。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)與血漿滲透壓升高的速度與程度有關(guān)而與酸中毒關(guān)系不大，高滲狀態(tài)的程度較嚴(yán)重或發(fā)展迅速者，易出現(xiàn)中樞神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)伴發(fā)病的癥狀和體征——患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現(xiàn);肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、胰腺炎等誘發(fā)病表現(xiàn);腦水腫、血栓形成、血管栓塞等并發(fā)癥表現(xiàn)?；颊叩捏w溫多正?；蜉p度升高，如體溫降低，則提示可能伴酸中毒和(或)敗血癥，應(yīng)予以足夠重視；如體溫高達(dá)40℃以上，可能為中樞性高熱，亦可因各種感染所致。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、尿糖：血糖一般超過33.3mmo/L,患者尿糖多為強(qiáng)陽性。血酮、尿酮：血酮多正?；蜉p度升高，尿酮多陰性或弱陽性。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)、酸堿平衡及BUN：高血常大于145mmol/l,甚至高達(dá)190mmol/l，部分患者也可正?；蚪档?，鈉血鉀可正常、降低，也有升高的，血氯與血鈉一致，但不論血漿水平如何，總體鉀、鈉、氯均減少。約半數(shù)患者有代謝性酸中毒。BUN多升高，這是血容量下降、腎灌流量下降、蛋白分解增加所致，BUN持續(xù)不降者予后不佳。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查高血漿滲透壓：血漿有效滲透壓=2（[na]+[k]）+Glu。HONC患者血漿有效滲透壓高于320mmol/l。第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC診斷HONC診斷并不困難，關(guān)鍵的問題在于提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)一個(gè)昏迷的患者都應(yīng)想到本病的可能性。如果發(fā)現(xiàn)中、老年患者有顯著的精神障礙和嚴(yán)重的脫水，而無明顯的深大呼吸則更應(yīng)提高警惕，及時(shí)地進(jìn)行必要的檢查，以發(fā)現(xiàn)本病。第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血糖≧33mmol/L（600mg/dl）。②血漿有效滲透壓≥320mmol/L。③血清[HCO3]≥15mmol/L或動(dòng)脈血?dú)鈾z查pH≥7.30。有的患者血糖很高，但因血鈉低，有效滲透壓未達(dá)到320mmol/L，這類患者雖不能診斷HONC，但仍應(yīng)按HONC治療。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC鑒別診斷1.其它原因所致的高滲狀態(tài)，如透析療法、脫水治療、大劑量皮質(zhì)激素治療等。2.非糖尿病腦血管意外——血糖多不高，或者輕度應(yīng)激性血糖增高，但不可能>33.3mmol/L，HbA1c正常。注:腦血管意外常用藥物多加重本病，例如甘露醇、高滲糖、皮質(zhì)固醇等均加重高滲狀態(tài);苯妥英鈉不能抑制高滲狀態(tài)所致的抽搐和癲癇發(fā)作，而且能抑制胰島素分泌，使高血糖進(jìn)一步惡化。第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC鑒別診斷3.有糖尿病史的昏迷患者，還應(yīng)鑒別與酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒及低血糖昏迷鑒別4.急性胰腺炎——半數(shù)以上HONK患者會(huì)出現(xiàn)血、尿淀粉酶非特異性升高，有時(shí)其升高幅度較大,注意不能僅僅根據(jù)淀粉酶升高就診斷為急性胰腺炎。但應(yīng)注意有些患者確實(shí)可以同時(shí)存在急性胰腺炎，甚至因急性胰腺炎而起病，故對(duì)淀粉酶的變化需結(jié)合臨床來考慮。對(duì)起病時(shí)有腹痛、淀粉酶升高的患者行腹部CT掃描，并密切隨訪。。第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC診斷與鑒別診斷急性胰腺炎早期約50%的患者出現(xiàn)暫時(shí)性輕度血糖增高，但隨著胰腺炎的康復(fù)，2~6周內(nèi)多數(shù)患者高血糖降低，而急性出血壞死型胰腺炎病人則有胰腺組織的大片出血壞死，存在胰島β細(xì)胞受損，其受損程度與患者糖代謝紊亂的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，如胰島β細(xì)胞受損嚴(yán)重，可并發(fā)HONC。第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC的治療HONC的治療原則與DKA相同，包括積極地尋找并消除誘因，嚴(yán)密觀察病情變化，因人而異地給予有效的治療。治療方法包括補(bǔ)液，使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒等[5]。（一）迅速大量補(bǔ)液——根據(jù)失水量，補(bǔ)液量按體重的10%-15%計(jì)算，總量約6-10L，總量的1/3應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸入，其余應(yīng)在12-24小時(shí)內(nèi)輸完，可以按中心靜脈壓、紅細(xì)胞壓積、平均每分鐘尿量確定補(bǔ)液量和速度。

第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC的治療補(bǔ)液方式：由于輸液量大，常需要開辟一條以上的靜脈通路，并盡可能通過口服補(bǔ)液，不能口服者如昏迷，盡早下胃管補(bǔ)液，此法至關(guān)重要。第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC的治療補(bǔ)液種類:（1）生理鹽水：滲透壓308mmol/l，能迅速有效補(bǔ)充血容量，改善腎功能，多數(shù)認(rèn)為治療的前兩小時(shí)輸生理鹽水2L，治療后若血漿滲透壓仍大于350mmol/l，血鈉大于155mmol/l，可使用半滲溶液（0.45%氯化鈉.（2）全血、血漿及右旋糖酐：休克時(shí)可用500-1000毫升糾正。（3）當(dāng)血糖降至16.7mmol/l時(shí)可輸注5%葡萄糖并加入胰島素。

第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用治療原則與DKA相同，但所需劑量較小，本病對(duì)胰島素較為敏感。如患者進(jìn)食可予三餐前皮下胰島素治療，或進(jìn)食后諾和銳特充皮下，睡前長(zhǎng)效胰島素治療。當(dāng)血糖降至≤16.7mmol/L時(shí)轉(zhuǎn)為第二步治療第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天胰島素應(yīng)用第二步治療：將生理鹽水改為5％葡萄糖液若血鈉低給予5％葡萄糖鹽水，2～7克葡萄糖給胰島素1U（一般500ml液體中，血糖12mmol/l給予胰島素10～14U；血糖9～10mmol/l給予胰島素8～10U；血糖7～8mmol/l給予胰島素6～8U）。第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂：本病電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重，鉀鈉的丟失明顯，鈣鎂磷的有不同程度的丟失，鈉通過補(bǔ)充氯化鈉糾正，補(bǔ)鉀的原則與DKA相似。常規(guī)補(bǔ)充硫酸鎂和葡萄糖酸鈣，以防低鎂低鈣引起的抽搐。糾正酸中毒同DKA。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天消除誘因、治療合并癥去除誘因，治療并發(fā)癥。導(dǎo)尿：鼓勵(lì)患者主動(dòng)排尿，如4小時(shí)不排尿，放置導(dǎo)尿管。放置胃管：補(bǔ)液及補(bǔ)鉀。肝素：本病發(fā)生血栓疾病可能性大，如無禁忌可予低分子肝素。第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天HONC護(hù)理病情觀察在原有糖尿病臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、乏力、精神萎靡、嗜睡、惡心厭食及意識(shí)改變者應(yīng)警惕HONC的發(fā)生。高齡HONC病人，已有心腦腎重要臟器病變，即使輸生理鹽水、低滲鹽水，仍可在短時(shí)間內(nèi)加重高鈉、高氯血癥，使病情惡化，而快速大量補(bǔ)液極易誘發(fā)肺水腫、急性左心功能不全。密切監(jiān)測(cè)血糖變化，避免血糖快速下降或低血糖引起血漿滲透壓急劇變化而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫，從而誘發(fā)重要臟器功能衰竭。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一般原則準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。液體輸入量應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，胰島素用量必須準(zhǔn)確和及時(shí)。病人絕對(duì)臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和繼發(fā)感染，昏迷者按昏迷護(hù)理．嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射、呼吸、血壓、脈搏、心率及每日出入液量等變化。在輸液和胰島素治