壓瘡評(píng)估表的解析

關(guān)于壓瘡評(píng)估表的解析定義壓瘡是一種較為常見的并發(fā)癥，主要原因?yàn)榛颊呱眢w局部組織長(zhǎng)時(shí)間受到壓迫，導(dǎo)致血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，還有組織不能吸收足夠營(yíng)養(yǎng)，使得患者皮膚不能正常機(jī)能運(yùn)行出現(xiàn)障礙，最終發(fā)生破壞或者壞死的臨床癥狀。壓瘡不但會(huì)降低或者臨床治療效果，而且會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，其中手術(shù)治療患者因活動(dòng)受限以及需要長(zhǎng)時(shí)間處于被動(dòng)體位，出現(xiàn)壓瘡的概率高于其他患者。對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天壓瘡評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)法1、Norton評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)法.2、Anderson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)法.3、Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)法.以下簡(jiǎn)單介紹Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)法第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估表的設(shè)計(jì)由于術(shù)中在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、麻醉等不可改變的特異因素，壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估與非手術(shù)患者有明顯的區(qū)別。我們?cè)O(shè)計(jì)的手術(shù)患者危險(xiǎn)因素評(píng)估單包含以下信息:第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天一、手術(shù)患者的基本信息評(píng)估表中填寫的手術(shù)患者基本信息包括科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)名稱、評(píng)估日期、麻醉方式、手術(shù)體位等，為患者的原始資料記錄。第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天二、適用評(píng)估對(duì)象年齡>50歲

BMI評(píng)估中度肥胖或消瘦患者手術(shù)時(shí)間>3H有休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用控制性降壓（指成年人收縮壓至60-70mmHg、老年人降至80mmHg）、低溫麻醉等手術(shù)患者第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、壓瘡評(píng)估項(xiàng)目

評(píng)估內(nèi)容共7項(xiàng)，每項(xiàng)為單項(xiàng)，前6項(xiàng)分為4個(gè)等級(jí)，依次計(jì)1-4分；第7項(xiàng)為特殊手術(shù)因素的附加分，依據(jù)具體Braden標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。累計(jì)各條目總分，為壓瘡最后得分第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估項(xiàng)目1、年齡1分：≥80歲2分：65-79歲3分：50-64歲4分：＜50歲2、潮濕指皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。1分：持續(xù)潮濕。由于出汗，小便等原因使皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身時(shí)就可以發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的。2分：潮濕。皮膚經(jīng)常但不是總處于潮濕狀態(tài)3分：有時(shí)潮濕。皮膚偶爾處于潮濕狀態(tài)。4分：很少潮濕。皮膚一般是干爽的。第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估項(xiàng)目3、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間這是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵變量。預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：＞5h計(jì)1分預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：＞4h≤5h計(jì)2分預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：3-4h計(jì)3分預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：＜3h計(jì)4分4、手術(shù)體位全麻俯臥計(jì)1分斜坡臥位計(jì)2分局麻俯臥計(jì)3分仰臥或側(cè)臥計(jì)4分第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估項(xiàng)目5、體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)（BMI=公斤體重／身高重度消瘦或肥胖BMI≤16.0或＞40.0計(jì)1分中度消瘦或肥胖16.0≤BMI≤17.5；28.0≤BMI40.0計(jì)2分輕度消瘦或超重17.5≤BMI≤18.5；24.0≤BMI27.9計(jì)3分正常（18.5-23.9）計(jì)4分6、摩擦力與剪切力有問題:

需要幫助來移動(dòng)病人，不能完全抬起病人而不使之與床單摩擦，需要最大限度地幫助病人交換體位而引起的摩擦力。有潛在問題：移動(dòng)無力，需要一定幫助，移動(dòng)過程中可能會(huì)與床單或其它設(shè)施產(chǎn)生摩擦。沒有明顯問題：能夠獨(dú)立移動(dòng)，移動(dòng)時(shí)能獨(dú)立支撐體重并維持好體位。第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天BMI指數(shù)參考標(biāo)準(zhǔn)第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天特殊手術(shù)因數(shù)特殊手術(shù)因數(shù)的項(xiàng)目為減分項(xiàng)目1、全身麻醉俯臥位時(shí)，患者的面部皮膚菲薄、浮腫、消瘦評(píng)分為減3分；2、控制性降壓、低溫麻醉評(píng)分為減3分；3、其他情況（如休克、水腫、嚴(yán)重創(chuàng)傷）酌情減1-4分第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天壓瘡危險(xiǎn)患者報(bào)告流程手術(shù)患者是否壓瘡危險(xiǎn)病人是否中危13-14分高危12分及以下年齡潮濕手術(shù)時(shí)間手術(shù)體位體質(zhì)指數(shù)摩擦力與剪切力難免壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)分上報(bào)護(hù)理部采取預(yù)防措施低危15-18分當(dāng)評(píng)分≤16分時(shí)控員／高年資護(hù)士／護(hù)士長(zhǎng)再次評(píng)估第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理干預(yù)措施輕度危險(xiǎn)：常規(guī)執(zhí)行手術(shù)體位擺放的基本原則和要求；骨隆突受壓部位使用軟海綿軟墊、布?jí)|或采用懸空法；嚴(yán)格落實(shí)術(shù)中患者保溫措施，術(shù)野鋪巾前、手術(shù)縫皮后將室溫調(diào)高至26～28℃，術(shù)中注意非手術(shù)野身體遮蓋，沖洗液加溫至36～37℃，有條件者給予加溫輸液、輸血，嚴(yán)防術(shù)中患者低體溫；保持手術(shù)鋪巾干燥、平整，防止皮膚消毒液、沖洗液流至受壓部位。第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理干預(yù)措施中度危險(xiǎn)：除了常規(guī)護(hù)理外，強(qiáng)化措施包括：1、在通常的防護(hù)措施基礎(chǔ)上，對(duì)骨隆突處的局部皮膚使用高分子聚氨酯凝膠體位墊；2、受壓局部粘貼安普貼凝膠敷料，增加支撐點(diǎn)的抗壓性，有效降低震動(dòng)和分散壓力。第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理干預(yù)措施高度危險(xiǎn)：遵循上述護(hù)理防護(hù)措施的同時(shí)應(yīng)特別注意以下幾點(diǎn)：1.術(shù)前原始體位的擺放，尤其注意全身麻醉俯臥位行脊柱內(nèi)固定或矯形手術(shù)及手術(shù)時(shí)間＞5h的患者。（1）保持臥位穩(wěn)定、肢體舒展，銜接部位凹陷處用軟墊支撐，使用方形連體式抗壓墊；(2)保持體位墊與皮膚之間平順、無皺褶、無肢體擠壓；第16頁,共18頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理干預(yù)措施（3）約束帶柔軟、平滑，松緊適宜，必要時(shí)襯柔軟布?jí)|避開粗糙面；（4）控制舒展要床的次數(shù)和角度，傾斜度宜控制在10～20度，避免身體移位，2.重點(diǎn)部位的保護(hù)，手術(shù)體位不同，皮膚受力點(diǎn)也不同，術(shù)中壓瘡好發(fā)于前額、顴骨、膝部等。（1）預(yù)先在皮膚受壓的支撐點(diǎn)涂抹凡士林，然后再貼安普貼凝膠敷料，增強(qiáng)局部皮膚屏障功能；（2）選擇柔軟、有彈性、