骨科護(hù)理總論課件

定義骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。成因骨折可由創(chuàng)傷和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。骨折概述骨科護(hù)理總論

1.直接暴力暴力直接作用使受傷部位發(fā)生骨折常伴有不同程度軟組織損傷。如車輪撞擊小腿,于撞擊處發(fā)生脛腓骨骨干骨折。直接暴力引起的骨折骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論圖61-2間接暴力引起的骨折圖62-46伸直型橈骨下端的骨折典型移位圖62-28伸直型肱骨髁上骨折圖61-3肌拉力引起的骨折2.間接暴力暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。如跌倒時(shí)以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖61-2),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠(yuǎn)端骨折（圖62-46）或肱骨髁上骨折（圖62-28）。驟然跪倒時(shí),股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折(圖61-3)。骨科護(hù)理總論

3.積累性勞損

長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論4骨胳疾病骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為

1．閉合性骨折(closedfracture)

骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。骨科護(hù)理總論

2.開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折骨科護(hù)理總論1.充盈的膀胱及覆蓋其上的腹膜破裂后，尿液可流入腹腔，引起腹膜炎2.腹膜外膀胱破裂后，尿液流入恥骨后間隙（斜線示意圖）3.恥骨骨折伴有后尿道破裂4.尿外滲浸潤(rùn)恥骨后直腸前間隙(小黑點(diǎn)示意圖)5.尾骨骨折可引起直腸破裂骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為

1.不完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為:

(1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無(wú)移位,多見(jiàn)于顱骨、肩胛骨等。

(2)青枝骨折:多見(jiàn)于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

2.完全骨折骨的完整性和連續(xù)性全部中斷,按骨折線的方向及其形態(tài)可分為(圖61-5)：(1)橫形骨折(5)嵌插骨折(2)斜形骨折(6)壓縮性骨折(3)螺旋形骨折(7)凹陷性骨折(4)粉碎性骨折(8)骨骺分離骨科護(hù)理總論(1)橫形骨折

骨折線與骨干縱軸接近垂直(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度(3)螺旋形骨折

骨折線呈螺旋狀(4)粉碎性骨折

骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折圖61-5完全骨折骨科護(hù)理總論(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見(jiàn)于干骺端骨折。即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi)骨科護(hù)理總論

(6)壓縮性骨折:

骨質(zhì)因壓縮而變形,多見(jiàn)于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨。骨科護(hù)理總論(7)凹陷性骨折:骨折片局部下陷,多見(jiàn)于顱骨。(8)骨骺分離:經(jīng)過(guò)骨骺的骨折,骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。骨科護(hù)理總論

(三)根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分為

1.穩(wěn)定性骨折骨折端不易移位或復(fù)位后不易再發(fā)生移位者,如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2.不穩(wěn)定性骨折骨折端易移位或復(fù)位后易再移位者,如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。骨科護(hù)理總論按骨折發(fā)生時(shí)間：新鮮骨折2W/2W陳舊骨折按骨折性質(zhì)：外傷性骨折病理性骨折按骨折部位：骨干骨折干端骨折關(guān)節(jié)內(nèi)骨折骨骺骨折骨科護(hù)理總論

骨折段移位大多數(shù)骨折骨折段均有不同程度的移位,常見(jiàn)有以下五種,并且常常幾種移位同時(shí)存在。即①成角移位②側(cè)方移位③縮短移位④分離移位⑤旋轉(zhuǎn)移位骨科護(hù)理總論成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位骨科護(hù)理總論骨折愈合過(guò)程

骨折愈合過(guò)程

骨折愈合是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程,是連續(xù)進(jìn)行的。從組織學(xué)和生物學(xué)的變化,可將其分三個(gè)階段,三者之間不可截然分開,而是相互交織演進(jìn)。骨科護(hù)理總論骨折愈合過(guò)程的血腫肌化演進(jìn)期骨折后血腫形成血腫逐漸機(jī)化，外膜處開始形成骨樣組織骨科護(hù)理總論骨折愈合過(guò)程中原始骨痂形成期膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過(guò)程逐漸完成膜內(nèi)化骨及軟骨內(nèi)化骨過(guò)程基本完成骨科護(hù)理總論

臨床表現(xiàn)

大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。骨折臨床表現(xiàn)骨科護(hù)理總論

(一)全身表現(xiàn)

1.休克

骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上(圖61-11)。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。圖61-11各部位骨折失血量(ml)骨科護(hù)理總論

(二)局部表現(xiàn)1.骨折的一般表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和功能障礙。2.骨折的特有體征(1)畸形:骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。(2)異?；顒?dòng):正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位,骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。(3)骨擦音或骨擦感:骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。骨科護(hù)理總論

骨折的X線檢查

X線檢查對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對(duì)于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。

骨科護(hù)理總論

骨折常由較嚴(yán)重的創(chuàng)傷所致。在一些復(fù)雜的損傷中,有時(shí)骨折本身并不重要,重要的是骨折伴有或所致重要組織或重要器官損傷,常引起嚴(yán)重的全身反應(yīng),甚至危及病人的生命。骨折治療過(guò)程中出現(xiàn)的一些并發(fā)癥,將嚴(yán)重地影響骨折的治療效果,應(yīng)特別注意加以預(yù)防并及時(shí)正確予以處理。骨折的并發(fā)癥骨科護(hù)理總論

（一）早期并發(fā)癥

1.休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷,骨折引起大出血或重要器官損傷所致有效循環(huán)血量銳減，劇烈疼痛亦可引起。

2.脂肪栓塞綜合征發(fā)生于成人,是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大,骨髓被破壞,脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi),可引起肺、腦脂肪栓塞。骨科護(hù)理總論

3.重要內(nèi)臟器官損傷

(1)肝、脾破裂:

嚴(yán)重的下胸壁損傷,除可致肋骨骨折外,還可能引起左側(cè)的脾和右側(cè)的肝破裂出血,導(dǎo)致休克。

(2)肺損傷:肋骨骨折時(shí),骨折端可使肋間血管及肺組織損傷,而出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑?引起嚴(yán)重的呼吸困難。

(3)膀胱和尿道損傷:

由骨盆骨折所致,引起尿外滲所致的下腹部、會(huì)陰疼痛、腫脹以及血尿、排尿困難。

(4)直腸損傷:

可由骶尾骨骨折所致,而出現(xiàn)下腹部疼痛和直腸內(nèi)出血。骨科護(hù)理總論

4.重要周圍組織損傷

(1)重要血管損傷:

常見(jiàn)的有股骨髁上骨折,遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致腘動(dòng)脈損傷；脛骨上段骨折的脛前或脛后動(dòng)脈損傷;伸直型肱骨髁上骨折,近側(cè)骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷(圖61-13)。圖61-13肱骨髁上骨折損傷肱動(dòng)脈骨科護(hù)理總論

(2)周圍神經(jīng)損傷:

特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位,如肱骨中、下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走橈神經(jīng)；腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論(3)脊髓損傷:

為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊柱頸段和胸腰段,出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。目前,雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進(jìn)展,脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。骨科護(hù)理總論

5.骨筋膜室綜合征（osteofascialcompartmentsyndrome)

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。最多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿,常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過(guò)緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。骨科護(hù)理總論圖61-15前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過(guò)程示意圖(1)早期肌肉的毛細(xì)血管血液循環(huán)開始受壓(2)若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標(biāo)小腿骨筋膜室示意圖骨科護(hù)理總論

（二）晚期并發(fā)癥

1.墜積性肺炎

主要發(fā)生于因骨折長(zhǎng)期臥床不起的病人,特別是老年、體弱和伴有慢性病的患者,有時(shí)可因此而危及病人生命。應(yīng)鼓勵(lì)病人積極進(jìn)行功能鍛煉,及早下床活動(dòng)。

2.褥瘡

嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折,長(zhǎng)期臥床不起,身體骨突起處受壓,局部血循環(huán)障礙,易形成褥瘡;常見(jiàn)部位有骶骨部、髖部、足跟部。特別是截癱病人,由于失神經(jīng)支配,缺乏感覺(jué)和局部血循環(huán)更差,不僅更易發(fā)生褥瘡,而且發(fā)生后難以治愈,常成為全身感染的來(lái)源。骨科護(hù)理總論

3.下肢深靜脈血栓形成多見(jiàn)于骨盆骨折或下肢骨,下肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng),靜脈血回流緩慢,加之創(chuàng)傷所致血液高凝狀態(tài),易發(fā)生血栓形成。應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)鍛煉,預(yù)防其發(fā)生。

4.感染開放性骨折,特別是污染較重或伴有較嚴(yán)重的軟組織損傷者,若清創(chuàng)不徹底,壞死組織殘留或軟組織覆蓋不佳,可能發(fā)生感染。處理不當(dāng)可致化膿性骨髓炎。

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5.損傷性骨化又稱骨化性肌炎。由于關(guān)節(jié)扭傷、脫位或關(guān)節(jié)附近骨折,骨膜剝離形成骨膜下血腫，處理不當(dāng)使血腫擴(kuò)大,機(jī)化并在關(guān)節(jié)附近軟組織內(nèi)廣泛骨化,造成嚴(yán)重關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙。特別多見(jiàn)于肘關(guān)節(jié),如肱骨髁上骨折,反復(fù)暴力復(fù)位或骨折后肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)受限而進(jìn)行的強(qiáng)力反復(fù)牽拉所致。

6.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,關(guān)節(jié)面遭到破壞,又未能準(zhǔn)確復(fù)位,骨愈合后使關(guān)節(jié)面不平整，長(zhǎng)期磨損易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,致使關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

7.關(guān)節(jié)僵硬

即指患肢長(zhǎng)時(shí)間固定,靜脈和淋巴回流不暢,關(guān)節(jié)周圍組織中漿液纖維性滲出和纖維蛋白沉積,發(fā)生纖維粘連,并伴有關(guān)節(jié)囊和周圍肌孿縮,致使關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。這是骨折和關(guān)節(jié)損傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。及時(shí)拆除固定和積極進(jìn)行功能鍛煉是預(yù)防和治療關(guān)節(jié)僵硬的有效方法。骨科護(hù)理總論8.缺血性骨壞死骨折使某一骨折段的血液供應(yīng)被破壞,而發(fā)生該骨折段缺血性壞死。常見(jiàn)的有腕舟狀骨骨折后近側(cè)骨折段缺血性壞死,股骨頸骨折后股骨頭缺血性壞死。圖61-16關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折后，股骨頭因缺乏血液供給而發(fā)生缺血性骨壞死骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

9.缺血性肌攣縮是骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,是骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)?shù)膰?yán)重后果。它可由骨折和軟組織損傷直接所致,更常見(jiàn)的是骨折處理不當(dāng)所造成,特別是外固定過(guò)緊。一旦發(fā)生則難以治療,效果極差,常致嚴(yán)重殘廢。典型的畸形是爪形手(圖61-17）和爪形足。圖61-17前臂缺血性肌攣縮后的典型畸形——爪形手骨科護(hù)理總論骨折的急救骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場(chǎng)急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。

骨折急救的目的是用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便盡快得到妥善處理。

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1.搶救休克首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動(dòng)，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。

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2.包扎傷口

開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時(shí),可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)間。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。骨科護(hù)理總論

3.妥善固定固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時(shí)不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過(guò)多地搬動(dòng)患肢,增加疼痛。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí),可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論骨折急救固定的目的:

①避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;

②減少骨折端的活動(dòng),減輕病人疼痛。

③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無(wú)任何可利用的材料時(shí),上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定。骨科護(hù)理總論

4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

病人經(jīng)初步處理,妥善固定后,應(yīng)盡快地轉(zhuǎn)運(yùn)至就近的醫(yī)院進(jìn)行治療。骨科護(hù)理總論治療骨折有三大原則,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。

1.復(fù)位

復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系,重建骨的支架作用。是治療骨折的首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉的基礎(chǔ)。早期正確的復(fù)位,是骨折愈合過(guò)程順利進(jìn)行的必要條件。

2.固定

即將骨折維持在復(fù)位后的位置,使其在良好對(duì)位情況下達(dá)到牢固愈合，是骨折愈合的關(guān)鍵。治療骨折的原則骨科護(hù)理總論

3.功能鍛煉

是在不影響固定的情況下,盡快地恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)。早期合理的功能鍛煉,可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，消除腫脹;減少肌萎縮、保持肌肉力量;防止骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)僵硬和促進(jìn)骨折愈合，是恢復(fù)患肢功能的重要保證。骨科護(hù)理總論骨折的固定骨折的固定(fixationfracture)方法有兩類,即外固定——用于身體外部的固定,和內(nèi)固定——用于身體內(nèi)部的固定。(一)外固定外固定(externalfixation)主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者,也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后,需加用外固定者。目前常用的外固定方法有小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和外固定器等。

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1.小夾板固定

是利用具有一定彈性的柳木板、竹板或塑料板制成的長(zhǎng)、寬合適的小夾板,在適當(dāng)部位加固定墊,綁在骨折部肢體的外面,外扎橫帶,以固定骨折。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論

2.石膏繃帶固定是用熟石膏(無(wú)水硫酸鈣)的細(xì)粉末撒布在特制的稀孔紗布繃帶上,做成石膏繃帶,用溫水浸泡后,包在病人需要固定的肢體上,3～10分鐘即可硬結(jié)成型,并逐漸干燥堅(jiān)固,對(duì)患肢起有效的固定作用。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論石膏繃帶固定的注意事項(xiàng):

(1)應(yīng)在石膏下墊置枕頭,抬高患肢,以利消除腫脹;(2)包扎石膏繃帶過(guò)程中，需將肢體保持在某一特殊位置時(shí)，助手可用手掌托扶肢體,不可用手指頂壓石膏,以免產(chǎn)生局部壓迫而發(fā)生潰瘍;(3)石膏繃帶未凝結(jié)堅(jiān)固前,不應(yīng)改變肢體位置,特別是關(guān)節(jié)部位,以免石膏折斷;(4)石膏繃帶包扎完畢,應(yīng)在石膏上注明骨折情況和日期;骨科護(hù)理總論(5)觀察石膏繃帶固定肢體遠(yuǎn)端皮膚的顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈、感覺(jué)和指(趾)的運(yùn)動(dòng)。如遇持續(xù)劇烈疼痛、患肢麻木、顏色發(fā)紫和皮溫下降,則是石膏繃帶包扎過(guò)緊引起的肢體受壓，應(yīng)立即將石膏全長(zhǎng)縱形切開減壓，否則繼續(xù)發(fā)展可致肢體壞疽;

(6)肢體腫脹消退引起石膏過(guò)松,失去固定作用,應(yīng)及時(shí)更換；(7)石膏繃帶固定過(guò)程中,應(yīng)作主動(dòng)肌肉舒縮鍛煉,未被固定的關(guān)節(jié)應(yīng)早期活動(dòng)。骨科護(hù)理總論骨科護(hù)理總論3.外展架固定

將用鉛絲夾板