湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范課件

湖北省護(hù)理

文書書寫規(guī)范

2010年版夷陵醫(yī)院胡德鳳湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范改變的宗旨：

把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人！湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范一、護(hù)理文書填寫總體說明1、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程錄。2、護(hù)理記錄單適用范圍（1）告病重、病危患者。（告病危者需建立“護(hù)理計(jì)劃單”）（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。（3）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范3、護(hù)理記錄單表格選擇

（1）“ICU護(hù)理記錄單”適用于危重癥監(jiān)護(hù)患者。（2）“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”和“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”適用于手術(shù)后的患者、普通病區(qū)的重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。一般無特殊的一級(jí)護(hù)理患者不用記錄。

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（3）“兒科護(hù)理記錄單和“新生兒科護(hù)理記錄單”

適用于兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。（4）需觀察某項(xiàng)癥狀、體征或特殊情況，可選用單一的專項(xiàng)表格進(jìn)行觀察記錄，如“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”文件15-引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單.xls、“出入液量觀察記錄”文件16-出入液量記錄單.xls、壓瘡觀察記錄”等。專項(xiàng)表格記錄單與護(hù)理記錄單不重復(fù)使用。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范4、填寫注意點(diǎn)（1）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單，應(yīng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑告病重、病?；颊弑仨毥⒆o(hù)理記錄，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。書寫內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號(hào)、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

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（3）護(hù)理記錄單原則上只客觀的記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需及時(shí)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。（4）“ICU護(hù)理記錄”中常用的護(hù)理措施用統(tǒng)一的編碼代替，記錄時(shí)根據(jù)采取的相應(yīng)措施選擇適當(dāng)?shù)拇a即可；護(hù)理記錄中部分病情觀察內(nèi)容無異常時(shí)，用英文字母“N”表示（Normal：普通的，正常的）。意識(shí)、切口敷料和瞳孔對(duì)光反射不能用“N”表示。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范二、體溫單填寫說明文件3-體溫單范例.xls▲物理降溫半小時(shí)后測(cè)得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫前的溫度相連，藥物降溫不用標(biāo)識(shí)?！鶞y(cè)體溫用藍(lán)色筆繪在體溫單上，符號(hào)為：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“○”。相鄰兩次體溫用藍(lán)線相連?；颊咭蚰撤N原因未查體溫、脈搏而出現(xiàn)符號(hào)中斷時(shí)相鄰的兩點(diǎn)之間可不連線。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范▲脈率以紅點(diǎn)“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。▲體溫和脈搏如在體溫單的同一點(diǎn)上，先用藍(lán)筆劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃一圓圈。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范▲填寫日期欄時(shí)，每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填寫年、月，只填日，如在6天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日?！≡禾鞌?shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，自住院日起連續(xù)寫至出院日止。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范▲手術(shù)（或分娩）后天數(shù)，以手術(shù)（或分娩）的次日為手術(shù)（或分娩）后第1日，以阿拉伯?dāng)?shù)字“1、2、3…”表示，依次填寫至14日止。若在14日內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫Ⅱ－0，然后依次填寫到14日為止。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范▲血壓：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者血壓并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。Qd、Bid直接記錄在體溫單血壓欄上，不用再重復(fù)用護(hù)理記錄單?！律鷥喝朐海簩憽叭朐骸辈粚憽靶律?；年齡應(yīng)寫天數(shù)。七歲以下兒童不測(cè)血壓；五歲以下不需測(cè)脈搏?！隗w溫單40－42℃之間的相應(yīng)欄目內(nèi)，用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡的時(shí)間。記錄入院、死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范▲呼吸填寫方式：如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄?！蟊愦螖?shù)應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號(hào)為“0”，大便失禁記錄符號(hào)為“※”，灌腸符號(hào)為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次?！w重：患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)測(cè)量患者體重并記錄在體溫單的相應(yīng)欄目內(nèi)。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范三、長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑單填寫說明●醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要，為達(dá)到診治目的而擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（注明劑量、用法、時(shí)間等）、各種檢查及治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)生和護(hù)士簽名。醫(yī)囑有長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種?！襻t(yī)囑單用藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫，字跡清楚，不得潦草和隨意涂改。

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●長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑由醫(yī)師填寫開具醫(yī)囑日期、時(shí)間(24小時(shí)記錄制)、醫(yī)囑內(nèi)容及簽全名；再由執(zhí)行醫(yī)囑處理工作的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽全名。執(zhí)行者時(shí)間記錄與醫(yī)生同步，需做皮試的藥物用藥時(shí)間比皮試時(shí)間至少晚15-20分鐘.●執(zhí)行長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單、輸氧單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，但應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范四、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明

●住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。

●年齡為實(shí)足年齡?！耖T（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范基本情況評(píng)估

（1）意識(shí)狀態(tài)：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡；“模糊”程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；“昏睡”指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）慢性?。哼x項(xiàng)以外的需在“其他”欄內(nèi)描寫具體的疾病名稱；（2）其他：對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范疼痛評(píng)估

（1）疼痛者，應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。（2）疼痛程度：

0分：無痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范其他

指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：無名氏、“自帶導(dǎo)管”、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范五、兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明

文件9-兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單.doc湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范1、住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單是指患兒入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士首次對(duì)患兒的基本情況和病情的評(píng)估記錄，在患兒入院后4小時(shí)內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容3、年齡為實(shí)足年齡。7歲內(nèi)的患兒年齡要填寫到實(shí)際年、月，按歲記錄，如4個(gè)月記錄為歲；1歲3個(gè)月記錄為歲，5歲6個(gè)月記錄為歲。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時(shí)在橫線上作具體描述。其他：指與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：失明、耳聾、義肢等先天畸形。棄嬰、急救“120”護(hù)送等特殊情況應(yīng)記錄在此欄內(nèi)。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范六、新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單填寫說明文件11-新生兒科住院患兒首次護(hù)理評(píng)估單.doc湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范1、姓名：指患兒的合法姓名；對(duì)暫未取名的患兒填寫“XXX之子”或“XXX之女”。2、日齡：指患兒出生后的實(shí)足天數(shù)，不足1天者按小時(shí)記錄。3、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項(xiàng)以外的方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。4、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范七、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單填寫說明文件1-手術(shù)科室記錄單范例.xls湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范1、住院患者的護(hù)理記錄單格式分兩種，即手術(shù)科室護(hù)理記錄單和非手術(shù)科室護(hù)理記錄單。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)、病情和護(hù)理工作的實(shí)際需要合理選擇護(hù)理記錄單格式。2、一般手術(shù)患者病情觀察和病重（病危）患者護(hù)理記錄均可選用。3、病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

瞳孔：瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況（非手術(shù)科室填寫文件14-非手術(shù)科室護(hù)理記錄單.xls）。意識(shí)：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)具體描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等。

入量：是指經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)液量和靜脈途徑輸入的液體量等，液體以毫升為單位記錄。靜脈用藥只需要寫溶質(zhì)名稱，例如5%GS250ml+PAMBA0.4+止血敏3.0只需記錄為“PAMBA組”，每組液體記錄的量為溶液和溶質(zhì)的總和。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

出量：是指患者的排泄（小便、大便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

空格欄：根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容，如“患肢血運(yùn)”、“皮膚鞏膜”、“發(fā)音”、“疼痛”等，如觀察內(nèi)容均正常，無任何陽性癥狀、體征或異常表現(xiàn)時(shí)，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“腫脹”、“輕度黃染”等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

導(dǎo)管及引流管：項(xiàng)目欄內(nèi)應(yīng)注明導(dǎo)管及引流管名稱，如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，觀察內(nèi)容應(yīng)包括固定、通暢、顏色、性質(zhì)、量等，所有項(xiàng)目均無異常情況或變化時(shí)，用“N”表示，其中任何一項(xiàng)異常均不能用“N”表示。如發(fā)生異常情況或有變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“置管”、“拔管”、“帶入”、“堵塞”或“出血”等，在其他欄內(nèi)簡要描述程度或異常表現(xiàn)，并記錄處理措施。如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流液的量、顏色和性狀，如“腹腔①”、“腹腔②”、“腹腔③”等。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

不可將各種陽性癥狀或體征直接寫在在空格欄眉欄中，如“患肢水腫”，如空格欄內(nèi)填寫“疼痛”，則應(yīng)填寫相應(yīng)的疼痛評(píng)分分值，并將處理措施填寫在其他欄內(nèi)；如空格欄內(nèi)填寫“手指血糖(mmol/L)”或（基礎(chǔ)代謝率%）時(shí)應(yīng)填寫具體數(shù)值，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。

其他欄：未列出的觀察項(xiàng)目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡化。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

因搶救急危患者未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。

湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范八、ICU護(hù)理記錄單填寫說明文件2-ICU護(hù)理記錄單范例.xls湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

ICU護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病情危重，需要監(jiān)護(hù)的患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容包括患者基本信息、生命體征病情觀察、出入液量、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等，

出入量小結(jié)和總結(jié)：根據(jù)病情每1～2小時(shí)小結(jié)1次，7Am總結(jié)1次并按要求畫雙標(biāo)識(shí)線。12MN以后入院或轉(zhuǎn)科患者7Am可畫雙標(biāo)識(shí)線總結(jié)1次但不必填寫在體溫單上。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

受壓皮膚：受壓皮膚完好，無壓紅或其他異常情況，用“N”表示；如發(fā)生異常情況或變化時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)簡明描述，如“壓紅”、“破潰”或“水泡”，然后在其他欄內(nèi)再如實(shí)、詳細(xì)描述其范圍、程度、局部狀況及護(hù)理措施等，如“骶尾部皮膚壓紅，范圍為5×5cm，壓之不褪色，協(xié)助翻身，墊氣墊床，局部貼潰瘍貼保護(hù)”。

護(hù)理措施：選擇相應(yīng)的護(hù)理措施代碼如實(shí)填寫，如“更換引流裝置”只需在欄內(nèi)記錄為⑨

其他：記錄患者的主訴、特殊治療和病情的動(dòng)態(tài)變化及搶救記錄，如氣管插管、CRRT、心肺復(fù)蘇、心臟電復(fù)律等。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范

因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，補(bǔ)記內(nèi)容完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名。

常用護(hù)理措施代碼：①口腔護(hù)理②會(huì)陰護(hù)理③清潔面部④溫水擦?、輾夤芮虚_護(hù)理A.更換內(nèi)套管B更換紗布?jí)|⑥吸痰⑦預(yù)防壓瘡護(hù)理⑧霧化吸入⑨更換引流裝置(一次性引流袋、負(fù)壓盒、負(fù)壓球、胸腔閉式引流瓶)⑩保護(hù)性約束。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范九、兒科護(hù)理記錄單填寫說明文件4-兒科護(hù)理記錄單范例.xls湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范十、新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明

文件5-新生兒科護(hù)理記錄單范例.xls湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護(hù)理記錄單。

2、姓名：指患兒的合法名字。對(duì)尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。

3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范4、呼吸支持及氧療（1）呼吸機(jī)模式：記錄患兒使用呼吸機(jī)時(shí)調(diào)節(jié)的模式。（2）FiO2：指呼吸機(jī)上設(shè)定的給氧濃度。插管深度：插管深度指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準(zhǔn)，以觀察的實(shí)際數(shù)據(jù)準(zhǔn)確記錄。（3）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（4）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧濃度，根據(jù)實(shí)際調(diào)節(jié)的氧療箱濃度記錄。（5）面罩：記錄面罩給氧流量。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范十一、手術(shù)清點(diǎn)記錄填寫說明

文件24-手術(shù)清點(diǎn)記錄.xls1、手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

2、手術(shù)清點(diǎn)記錄中的楣欄部分應(yīng)當(dāng)逐一填寫，不得空格。湖北省護(hù)理文書書寫規(guī)范3、手術(shù)名稱：原則上按“手術(shù)通知單”中的名稱記錄，如胃大部分切除術(shù)等，但探查術(shù)或手術(shù)過程中改變了原有手術(shù)方式者，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際施行的手術(shù)填寫。4、手術(shù)用物核對(duì)是指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)各種器械和敷料等物品的數(shù)量和完整性，并做好記錄。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)。需增加器械或敷料時(shí)，可在“核對(duì)情況”中相應(yīng)欄目內(nèi)填寫增加數(shù)目，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示