房顫抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)評估

2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南解讀西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

薛小臨近年來，房顫管理指南不斷更新2012ESC心房顫動(dòng)指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP-9指南2012英國NICE心房顫動(dòng)指南2012加拿大心房顫動(dòng)指南2012心房顫動(dòng)導(dǎo)管和外科消融專家共識2012房顫抗凝治療中國專家共識2013

EHRA非瓣膜性房顫患者服用新型口服抗凝劑臨床實(shí)踐指南2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南取代2006

ACC/AHA/ESC房顫管理指南，其次對2011ACCF/AHA/HRS房顫管理指南進(jìn)行更新2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南對卒中風(fēng)險(xiǎn)評估、何時(shí)使用阿司匹林、NOACs及導(dǎo)管消融等問題進(jìn)行了更詳細(xì)的描述JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫的定義和分類2010ESC房顫管理指南1分類定義首診房顫房顫首次發(fā)作，無論心律失常的持續(xù)時(shí)間、房顫癥狀的有無或嚴(yán)重性陣發(fā)性房顫能夠自發(fā)終止，通常在48h內(nèi)；房顫發(fā)作可能持續(xù)7天；在48h后自發(fā)終止的概率很低，必須考慮抗凝治療持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間＞7天；或需要通過心臟復(fù)律來終止(無論藥物或直流電復(fù)律)長期持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間≥1年，且決定采用節(jié)律控制策略永久性房顫患者(和醫(yī)生)接受心律失常存在的現(xiàn)狀，患者不尋求通過節(jié)律控制干預(yù)而轉(zhuǎn)復(fù)；若接受節(jié)律控制策略治療，則重新歸類于長期持續(xù)性房顫2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南2分類定義陣發(fā)性房顫能自發(fā)終止或發(fā)作7天內(nèi)干預(yù)終止；可能不定頻率的復(fù)發(fā)持續(xù)性房顫持續(xù)＞7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)大于12個(gè)月永久性房顫患者和臨床醫(yī)生不再嘗試恢復(fù)或維持竇性心律；房顫治療的可接受度不僅要基于疾病本身還要基于醫(yī)生或患者；房顫的可接受度可能改變癥狀、治療干預(yù)的療效以及患者和醫(yī)生的選擇非瓣膜性房顫沒有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)的房顫EurHeartJ.

2010

Oct;31(19):2369-429.JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦：

根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評價(jià)和傾向進(jìn)行個(gè)體化選擇無論房顫的類型如何，根據(jù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)選擇抗栓治療策略JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.目錄指南對抗凝的推薦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估房顫患者血栓栓塞預(yù)防的選擇指南對室率控制及節(jié)律控制的推薦既往指南推薦使用CHADS2評分評估卒中風(fēng)險(xiǎn)YouJJetal.Chest2012;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.風(fēng)險(xiǎn)分層評分低危0中危1高?！?美國ACCP-91、2012加拿大房顫指南2及2012房顫抗凝治療中國專家共識3仍繼續(xù)推薦CHADS2評分房顫患者卒中預(yù)防策略CHADS2評分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高危口服抗凝藥物1中危阿司匹林（75~100mg,qd)或口服抗凝藥物0低危無需治療在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，要優(yōu)于安慰劑，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。2014AHA/ACC/HRS指南明確推薦

使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估卒中風(fēng)險(xiǎn)基于危險(xiǎn)因素的CHA2DS2-VASc評分危險(xiǎn)因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分92014AHA/ACC/HRS指南明確推薦:非瓣膜性房顫患者，推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)評估卒中風(fēng)險(xiǎn)2012ESC指南：卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認(rèn)為是主要危險(xiǎn)因素，其余則為與臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253隨CHA2DS2-VASc評分增高，卒中風(fēng)險(xiǎn)不斷增加CHA2DS2-VASc評分卒中風(fēng)險(xiǎn)(%)隨著CHA2DS2-VASc評分的增高，卒中風(fēng)險(xiǎn)也不斷增加JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LipGY,TseHF,LaneDA.Atrialfibrillation.Lancet.2012;379:648-61.CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)123CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)提高對血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測能力1CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)與CHADS2評分相比，對抗凝治療的建議更明確；許多患者，特別是老年女性患者，對低危到高危的風(fēng)險(xiǎn)類型進(jìn)行了重新分化3CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)與CHADS2評分系統(tǒng)相比，能顯著改良中、低危卒中的分類2LipGY，etal.Chest.2010Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.Thromb

Haemost.2012Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2012Jun;125(6):603.e1-6.CHA2DS2-VASc評分

對CHADS2評分為1分的患者進(jìn)一步劃分該研究分析納入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷且CHADS2評分為1的患者CHADS2評分為1的患者中，僅26%的患者CHA2DS2-VASc評分為1CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)納入的額外風(fēng)險(xiǎn)因素明顯增加卒中和非CNS全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者比例(%)CHA2DS2-VASc評分特性校正風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)年齡<65歲165—<74歲1.90(1.38-2.64)≥75歲2.24(1.42-3.38)既往外周動(dòng)脈疾病或MI無1有0.97(0.65-1.41)性別男性1女性1.32(1.00-1.75)CoppensM，etal.EurHeartJ.2013Jan;34(3):170-6.字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年(如年齡＞65歲)1D藥物或嗜酒(各1分)1或2積分≥3分為高危患者最高值9分評分為0~2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評分≥3分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高不應(yīng)將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證

當(dāng)評分增高時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎地進(jìn)行獲益風(fēng)險(xiǎn)的評估，制定適當(dāng)?shù)目鼓胧┓e極改善可糾正的危險(xiǎn)因素，如未控制的高血壓、INR不穩(wěn)定或停用抗血小板藥物2HAS-BLED評分更簡單、更具有實(shí)踐意義、更準(zhǔn)確預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)2014AHA/ACC/HRS指南1、2012ESC指南2、加拿大房顫指南3、房顫抗凝治療中國專家共識4推薦使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險(xiǎn)JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2012;28:125–136.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.2014AHA/ACC/HRS指南

仍推薦使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險(xiǎn)引自2011年8月歐洲心臟病大會(huì)房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布CHADS2≥2者給予口服抗凝藥既往有房顫病史的患者，CHADS2≥2者給予OAC*P≤0.005vs.北美*****10%目錄指南對抗凝的推薦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估房顫患者血栓栓塞預(yù)防的選擇指南對室率控制及節(jié)律控制的推薦EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.1是否(非瓣膜性房顫)是否顏色：CHA2-DS2-VASc積分；綠色＝0，藍(lán)色＝1，紅色≥2；若存在OAC或抗血小板治療禁忌證，可考慮采用左心耳封堵術(shù)AF＝心房顫動(dòng)；NOAC＝新型抗凝藥物；VKA＝維生素K拮抗劑房顫瓣膜性房顫＜65歲的孤立性房顫患者(包括女性)評估患者卒中風(fēng)險(xiǎn)(CHA2DS2-VASc評分)0≥2口服抗凝藥物治療評估出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評分)考慮患者的選擇偏好無需抗凝治療NOACsVKA實(shí)線為優(yōu)先推薦虛線為備選推薦2012ESC指南：優(yōu)先推薦NOACs2014AHA/ACC/HRS指南：

NOACs和VKA均為抗凝治療的I級推薦藥物推薦意見推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2-VASc為0的非瓣膜性房顫患者，無需抗栓治療IIaBCHA2DS2-VASc為1的非瓣膜性房顫患者，不進(jìn)行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用口服抗凝藥物華法林IA達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班IB如果INR不能維持在治療窗內(nèi)，推薦直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑ICCHA2DS2-VASc≥2的終末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推薦處方華法林進(jìn)行口服抗凝治療IIaBJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.TIA：短暫性腦缺血發(fā)作INR:國際標(biāo)準(zhǔn)化比值CKD：慢性腎病VKA需頻繁監(jiān)測INR2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南1使用華法林治療的患者，需監(jiān)測INR抗栓治療初始時(shí)期，至少每周檢測一次抗凝(INR范圍)穩(wěn)定時(shí)，至少每月檢測一次2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識2INR的監(jiān)測頻率視患者情況而定應(yīng)用華法林初期，3-5天檢測1次INR達(dá)到目標(biāo)值且華法林劑量相對固定，每4周檢測1次穩(wěn)定的患者，最長3個(gè)月檢測1次治療過程中應(yīng)用影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，增加檢測頻率1.JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(11):916-21.

抗血小板藥物的地位進(jìn)一步降低JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC/AHA/ESC房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平推薦阿司匹林81-325mg/d為低風(fēng)險(xiǎn)或具有口服抗凝禁忌患者中VKA的替代藥物IA2014ACC/AHA/HRS房顫管理指南推薦意見2推薦級別證據(jù)水平非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc為1的患者，不進(jìn)行抗栓治療或使用口服抗凝藥物治療或考慮使用阿司匹林IIbC2014AHA/ACC/HRS指南：

中重度腎功能不全患者使用NOACs需減量推薦意見推薦級別證據(jù)水平在起始直接凝血酶或Xa因子抑制劑前需評估腎功能，在有臨床指征時(shí)重新評估且至少每年一次IBCHA2DS2-VASc≥2的終末期CKD(CrCl＜15ml/min)或血液透析的患者，推薦處方華法林進(jìn)行口服抗凝IIaBCHA2DS2-VASc≥2的中重度CKD患者，需考慮減少直接凝血酶或Xa因子抑制劑的劑量IIbC房顫伴終末期CKD或血液透析患者不推薦使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群、直接Xa因子抑制劑利伐沙班，由于缺乏關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)和獲益平衡的臨床研究證據(jù)III：無獲益CJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫伴機(jī)械瓣膜患者不推薦使用達(dá)比加群房顫伴機(jī)械瓣膜患者，不推薦使用直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫伴PCI患者推薦OAC+氯吡格雷推薦意見推薦級別證據(jù)水平PCI患者，可考慮使用BMS使DAPT時(shí)間最小化IIbCCHA2DS2-VASc≥2的冠狀動(dòng)脈再通手術(shù)患者，推薦使用氯吡格雷+OAC，但無需合并使用阿司匹林IIbBJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南對房顫伴PCI患者的推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療BMS：裸金屬支架DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療2014AHA/ACC/HRS指南：

房顫合并ACS患者的推薦2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南推薦意見1推薦級別證據(jù)水平新發(fā)房顫伴ACS患者，若血液動(dòng)力學(xué)障礙、持續(xù)性缺血或節(jié)律控制不佳，推薦緊急心臟復(fù)律IC房顫合并ACS且無HF、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或支氣管痙攣者，推薦靜脈β阻滯劑以減緩RVRIC房顫合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推薦使用華法林進(jìn)行抗凝治療，除非有禁忌證IC房顫合并ACS且具有嚴(yán)重LV功能障礙和HF或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，推薦碘胺酮或地高辛IIb

C房顫合并ACS患者在沒有明顯的HF或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可以考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以降低RVRIIbCACS：急性冠狀動(dòng)脈綜合征HF：心力衰竭RVR：心房顫動(dòng)合并快速心室反應(yīng)LV：左心室1.JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.EurHeartJ.2010Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625–651.2010ESC房顫管理指南2未進(jìn)行抗凝推薦2013EHRA指南3推薦，房顫合并ACS患者三聯(lián)抗栓治療需評估血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)2014AHA/ACC/HRS指南：

對房顫合并肥厚型心肌病(HCM)患者的抗凝推薦JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫伴HCM患者無需根據(jù)CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行抗凝(I,B)2014AHA/ACC/HRS指南：

進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融的患者推薦進(jìn)行抗凝治療JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.在消融過程及消融后不能接受抗凝治療的患者不推薦進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融以避免抗凝需要為唯一目的，不推薦進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融以恢復(fù)竇性心律推薦級別：III證據(jù)水平:C推薦級別：III證據(jù)水平:C進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融的患者推薦進(jìn)行抗凝治療2014AHA/ACC/HRS指南：

NOAC推薦用于房顫復(fù)律的抗凝治療推薦意見推薦級別證據(jù)水平房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，在心臟復(fù)律前3周和后4周使用華法林進(jìn)行抗凝IB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明需要直接心臟復(fù)律，盡快進(jìn)行抗凝并持續(xù)至少4周IC房顫或心房撲動(dòng)<48h且具有高卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦在心臟復(fù)律前或復(fù)律后立刻靜脈注射肝素或LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制劑，并進(jìn)行長期抗凝IC房顫消融患者長期抗凝需基于血栓風(fēng)險(xiǎn)IC房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明且前3周未抗凝，推薦在心臟復(fù)律前進(jìn)行TEE(食道超聲心動(dòng)圖)，若確定無左心房血栓則進(jìn)行復(fù)律，若在TEE前已實(shí)現(xiàn)抗凝，則在心臟復(fù)律后維持抗凝至少4周IIaB房顫或心房撲動(dòng)≥48h或持續(xù)時(shí)間不明，推薦在心臟復(fù)律前至少3周和心臟復(fù)律后4周使用達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班進(jìn)行抗凝IIaC房顫或心房撲動(dòng)<48h且血栓風(fēng)險(xiǎn)低，可考慮靜脈注射肝素、LMWH、NOAC或不進(jìn)行抗血栓治療IIbCJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.

左心耳封堵/切除為指南推薦的血栓預(yù)防非藥物方法卒中高風(fēng)險(xiǎn)和具有長期口服抗凝禁忌的患者可考慮進(jìn)行介入性皮下LAA封堵術(shù)(IIb,B)進(jìn)行開心手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)2012ESC指南推薦12014AHA/ACC/HRS指南2進(jìn)行心臟手術(shù)的患者可考慮LAA手術(shù)切除(IIb,C)1.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.2.JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.LAA：左心耳小結(jié)房顫患者的抗栓治療應(yīng)根據(jù)患者卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)以及患者的評價(jià)和傾向進(jìn)行個(gè)體化治療指南明確推薦使用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評估，使用HAS-BLED評分評估出血風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分選擇合適的抗凝治療，

NOACs在抗凝治療中的地位進(jìn)一步提升左心耳封堵/切除為指南推薦的血栓預(yù)防非藥物方法目錄指南對抗凝的推薦卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)評估房顫患者血栓栓塞預(yù)防的選擇指南對室率控制及節(jié)律控制的推薦指南對室率控制的推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平對陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫，使用β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以控制室率IB急性發(fā)作的非預(yù)激患者推薦靜脈注射β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以減緩心室率；血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，使用電復(fù)律IB2014AHA/ACC/HRS房顫管理指南指南推薦β阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑用于心室率控制JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.指南對藥物復(fù)律的推薦若無藥物禁忌證，氟卡尼、多非利特、普羅帕酮和靜脈注射伊布利特對房顫或心房撲動(dòng)患者心臟復(fù)律具有優(yōu)效性(I,A)胺碘酮推薦用于房顫患者藥物復(fù)律(IIa,A)普羅帕酮或氟卡尼可用于出院患者房顫的治療(IIa,B)多非利特不應(yīng)起始于出院患者(III,B)JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.指南對抗心律失常藥物的推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平在使用抗心律失常藥物前，建議首先治療導(dǎo)致房顫的直接誘因和可逆性因素IC如下抗心律失常藥推薦用于房顫患者維持竇律，藥物選擇取決于潛在心臟疾病和并發(fā)癥：a.碘胺酮

b.多非利特c.決奈達(dá)隆d.氟卡尼e.普羅帕酮

f.索他洛爾IA在起始每一種藥物前，考慮抗心律失常藥的風(fēng)險(xiǎn)，包括致心律失常作用IC由于存在潛在毒性，碘胺酮只能在評估風(fēng)險(xiǎn)以及當(dāng)其他藥物治療失敗或禁忌時(shí)使用IC使用藥物治療的節(jié)律控制策略能有效治療房顫患者的心動(dòng)過速性心肌病IIaC當(dāng)藥物能減少房顫的發(fā)生頻率和減輕癥狀時(shí)，推薦繼續(xù)目前的抗心律失常藥治療IIbC當(dāng)房顫進(jìn)展為永久性時(shí)，不推薦繼續(xù)使用抗心律失常藥物進(jìn)行節(jié)律控制IIIB若房顫患者伴有紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)III或IV級HF，或過去4周發(fā)生過失代償性HF，不推薦使用決奈達(dá)隆治療IIIBJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.指南對房顫導(dǎo)管消融的推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平復(fù)發(fā)癥狀性陣發(fā)性房顫患者，I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受且需要節(jié)律控制策略，導(dǎo)管消融為有效的方案IA在房顫導(dǎo)管消融之前，推薦個(gè)體化評估風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果IC有癥狀的持續(xù)性房顫患者，若I類或III類抗心律失常藥治療無效或不耐受，推薦房顫導(dǎo)管消融IIaA復(fù)發(fā)性有癥狀的陣發(fā)性房顫患者，權(quán)衡藥物和消融治療的風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果，在抗心律藥物治療試驗(yàn)前，推薦起始導(dǎo)管消融來控制節(jié)律IIaB長期(>12個(gè)月)癥狀性的持續(xù)性房顫患者，若I類或III類抗心律失常藥難以控制或不耐受且需要節(jié)律控制策略，推薦房顫導(dǎo)管消融IIbB當(dāng)需要節(jié)律控制策略時(shí)，在起始I類或III類抗心律失常藥物前可考慮進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融IIbCJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.房顫消融的地位更加突出指南對直流電復(fù)律的推薦I,BI,CI,CIIa,C心臟復(fù)律推薦用于房顫或心房撲動(dòng)患者以恢復(fù)竇性心律；如果不成功，可嘗試反復(fù)心臟復(fù)律推薦級別和證據(jù)等級當(dāng)房顫或心房撲動(dòng)且伴有RVR的患者對藥物治療無應(yīng)答或進(jìn)展為心肌缺血、低血壓、心衰時(shí)，推薦心臟復(fù)律心臟復(fù)律推薦用于房顫或心房撲動(dòng)和預(yù)激伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者在兩次電復(fù)律手術(shù)期間，若在有臨床意義的時(shí)間周期內(nèi)能夠維持竇性心律，持續(xù)性房顫反復(fù)進(jìn)行心臟復(fù)律是合理的JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.RVR：心房顫動(dòng)合并快速心室反應(yīng)指南對上游治療的推薦123ACE抑制劑或ARB推薦用于LVEF減少的HF患者新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIa,B)非心血管疾病患者不推薦使用ACE抑制劑、ARB或他汀類用于房顫的一級預(yù)防(III,B)ACE抑制劑或ARB可考慮用于高血壓患者新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIb,B)他汀類治療推薦用于冠狀動(dòng)脈手術(shù)后新發(fā)房顫的一級預(yù)防(IIb,A)ACE:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ARB:血管緊張素受體拮抗劑JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.特殊人群—對房顫合并肥厚型心肌病患者的推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平抗心律失常藥對預(yù)防HCM患者房顫復(fù)發(fā)有很好療效；推薦碘胺酮或丙吡胺聯(lián)合β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC當(dāng)抗心律失常藥物治療不佳或不耐受時(shí)，HCM患者進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融有益于促進(jìn)節(jié)律控制IIaB推薦HCM患者使用索他洛爾、多非利特和決奈達(dá)隆進(jìn)行節(jié)律控制IIbCHCM：肥厚型心肌病JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.特殊人群—房顫合并甲狀腺功能亢進(jìn)或肺病的推薦12房顫合并甲狀腺功能亢進(jìn)推薦β阻滯劑以控制心室率，除非有禁忌證(I,C)在β阻滯劑不能使用時(shí)，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以控制心室率(I,C)房顫合并肺病房顫合并COPD患者，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑以控制心室率(I,C)肺病合并新發(fā)房顫且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可嘗試心臟復(fù)律(I,C)JanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.COPD：慢性阻塞性肺疾病特殊人群—房顫合并心衰的患者推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平持續(xù)性或永久性房顫伴HFpEF，推薦β阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IB在不存在預(yù)激的情況下，急性房顫患者推薦靜脈注射β阻滯劑(或HFpEF使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑)，伴明顯充血、低血壓或HFrEF患者慎用IB在不存在預(yù)激的情況下，推薦靜脈注射地高辛或碘胺酮以迅速控制心率IB癥狀明顯患者在運(yùn)動(dòng)期間評估心率且調(diào)整藥理學(xué)治療IC地高辛對控制HFrEF患者靜息心率療效明顯IC地高辛聯(lián)合β阻滯劑(或HFpEF患者使用非二氫吡啶類鈣通道抑制劑)，推薦用于房顫患者控制休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率IIaB當(dāng)藥理學(xué)治療不足或不耐受時(shí)，推薦進(jìn)行在心室起搏時(shí)進(jìn)行房室結(jié)燒灼術(shù)以控制心率IIaB當(dāng)其他措施不成功或有禁忌時(shí)，靜脈注射碘胺酮能有效控制房顫患者心率IIaCJanuaryCT，etal.JAmColl

Cardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.特殊人群—房顫合并心衰的患者推薦推薦意見推薦級別證據(jù)水平房顫伴RVR，造成或疑似造成心動(dòng)過速性心肌病，推薦房室傳導(dǎo)阻滯或節(jié)律控制方案以達(dá)到心率控制IIaB維持房顫癥狀的慢性