彌散性血管內(nèi)凝血患者的監(jiān)護

關于彌散性血管內(nèi)凝血患者的監(jiān)護定義

彌散性血管內(nèi)凝血（DiffuseIntravascularCoagulation，DIC）是在致病因子作用下，凝血因子或血小板被激活，引起一個以凝血功能異常為主要特征的病理過程。第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天特征DIC不是獨立的疾病在多種致病因子的作用下，機體的凝血與抗凝血之間失去平衡高凝→微血栓形成→低凝→休克、出血、栓塞、溶血等第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC的特征致病因子凝血因子或血小板啟動凝血過程凝血因子、血小板被消耗纖溶過程被激活血液凝固性降低臨床表現(xiàn)出血、休克、器官功能障礙微血管病性溶血性貧血血液高凝狀態(tài)血液低凝狀態(tài)第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天復習：抗凝血因素血管壁完整光滑血流速度吞噬細胞系統(tǒng)生理性抗凝系統(tǒng)（肝素、抗凝血酶等）纖維蛋白溶解系統(tǒng)：通過抑制纖維蛋白單體聚合、抑制凝血酶、抑制血小板粘附聚集等作用抑制凝血過程第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機制1.血管內(nèi)皮損傷感染：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌等細菌及內(nèi)毒素、病毒、病原體、立克次體、霉菌、鉤端螺旋體等；某些病理過程：缺氧、酸中毒、發(fā)熱、抗原抗體復合物等因素損傷血管內(nèi)皮細胞，暴露血管壁膠原，激活凝血過程，同時發(fā)生的血小板粘附聚集、釋放反應又加速血液凝固過程。第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機制2.組織損傷各種原因引起的組織損傷，包括產(chǎn)科并發(fā)癥（前置胎盤、胎盤早剝、宮內(nèi)死胎等）、手術創(chuàng)傷、惡性腫瘤等，損傷組織釋放組織因子激活凝血過程。第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機制3.血細胞大量破壞紅細胞受損：異型輸血、缺氧、酸中毒等釋放紅細胞素（Ⅲ）血小板受損：內(nèi)毒素、免疫復合物等發(fā)生粘附聚集釋放反應，釋放ADP、PF3促進血液凝固過程白細胞：內(nèi)毒素使白細胞釋放類似Ⅲ物質(zhì)，激活凝血過程第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因及發(fā)病機制4.其它促凝物質(zhì)入血蛇毒、蜂毒的蛋白水解酶有類似Ⅲ作用，又可直接激活凝血酶原，激活凝血過程。羊水中的胎糞、脫落的上皮細胞以及顆粒物質(zhì)入血激活凝血過程。急性胰腺炎釋放胰蛋白酶，激活凝血酶原而激活凝血過程。補體系統(tǒng)激活后的產(chǎn)物C3a、C5a、C3b等成分也可激活凝血過程。第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC的病因及發(fā)病機制感染（細菌、病毒、立克次體、螺旋體等）病理過程（缺氧、發(fā)熱、酸中毒等）組織損傷：產(chǎn)科并發(fā)癥（宮內(nèi)死胎、前置胎盤、胎盤早剝）；大手術創(chuàng)傷；惡性腫瘤等釋放組織因子啟動外凝過程凝血過程激活其他促凝物質(zhì)入血血細胞破壞（白細胞、紅細胞、血小板）損傷血管內(nèi)皮啟動內(nèi)凝過程第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素1.單核巨噬細胞功能受損單核巨噬細胞具有清除循環(huán)血液中大分子物質(zhì)的功能，當其功能受損時，大分子物質(zhì)（大腸桿菌內(nèi)毒素）激活凝血過程。第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素2.肝功能嚴重障礙

肝臟具有合成凝血、抗凝血成分的功能，當肝功能嚴重障礙時，凝血與抗凝血系統(tǒng)在數(shù)量上出現(xiàn)不平衡

Kuff氏細胞有清除纖維蛋白、解毒功能當肝功能嚴重障礙時容易發(fā)生DIC第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素3.妊娠致血液高凝狀態(tài)從妊娠第三周起，孕婦血液中多種凝血因子數(shù)量增多，例如血小板、纖維蛋白原、Ⅷ增加1倍，Ⅻ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅸ等不同程度增加，同時抗凝血成分抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原活化素等有所減少，因此，一旦凝血過程被激活容易發(fā)生DIC。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素4.微循環(huán)障礙在休克病理過程中，微血管內(nèi)血流減慢、血液濃縮，以及酸中毒損傷內(nèi)皮細胞而激活凝血過程。第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素5.其它因素不恰當使用皮質(zhì)激素，抑制單核巨噬細胞吞噬功能不恰當使用纖溶抑制劑，破壞凝血與抗凝血之間的平衡，容易發(fā)生DIC第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC的誘因容易發(fā)生血液凝固血液高凝狀態(tài)肝功能障礙單核巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙微循環(huán)障礙其他因素第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因總結(jié)基礎疾病感染性疾病產(chǎn)科意外及婦科疾病惡性腫瘤及白血病外科及手術創(chuàng)傷內(nèi)科與兒科疾病誘發(fā)或加重因素單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能障礙休克及酸中毒血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC的分期DIC的臨床過程分為3期高凝血期低凝血期晚期：繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC分期

1.高凝血期：發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，全身微血管內(nèi)形成廣泛的血小板-纖維蛋白微血栓，引起栓塞和微循環(huán)障礙，并使紅細胞受到機械損傷而溶血。第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC分期

2.低凝血期：凝血過程中，因大量血小板和凝血因子被消耗而發(fā)展為消耗性低凝血期，引起出血。第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC的分期3.晚期：即繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期，發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進，降解大量的纖維蛋白原和已形成的纖維蛋白，導致低纖維蛋白原血癥，以使血液中出現(xiàn)異常增多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，進一步加重出血。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.出血：發(fā)生率84%~95%

出血形式多種多樣，包括皮膚組織毛細血管針尖樣出血點、紫癜、咯血、嘔血、便血、血尿等。晚期出血可長期不凝固。其發(fā)生機制是凝血物質(zhì)消耗，血液凝固性降低；同時纖溶系統(tǒng)激活，F(xiàn)DP形成，從多環(huán)節(jié)抑制凝血過程。第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2.栓塞致臟器功能障礙：發(fā)生率為40%~70%

微血栓形成可以栓塞機體的任一組織或器官，造成器官功能障礙。表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、腦栓塞、腎上腺皮質(zhì)栓塞、腦垂體栓塞。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.循環(huán)功能障礙：發(fā)生率為30%~80%

表現(xiàn)：低血壓或休克，休克也可引起多個臟器的功能衰竭機制：①微循環(huán)障礙、血栓形成；②冠脈栓塞所致的心功能受損，心輸出量減少；③激肽、補體系統(tǒng)激活后的產(chǎn)物C3a、C5a引起肥大細胞、嗜堿性粒細胞脫顆粒釋放組胺，從而使毛細血管擴張、通透性增加，液體外滲，有效循環(huán)血量減少。第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)4.微血管病性溶血性貧血：發(fā)生率為25%

血液在凝固過程中在微血管內(nèi)形成纖維蛋白網(wǎng)，血液中紅細胞在血流的沖擊下強行通過纖維蛋白網(wǎng)被切割成各種紅細胞碎片，發(fā)生貧血。5.原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片纖維蛋白絲血流沖力紅細胞正面?zhèn)让婕t細胞碎片第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查檢測凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。反映血小板質(zhì)與量的改變：血小板計數(shù)、血小板激活的分子標志的測定反映凝血因子消耗的檢查：凝血時間、激活的部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原反映繼發(fā)性纖溶亢進的檢查：葡萄球菌猬集試驗、FDP免疫測定、凝血酶時間測定有無全身性纖溶亢進的檢查：優(yōu)球蛋白溶解時間、纖溶酶原定量測定第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療原則

積極終止可逆性疾病，同時有效進行全身支持治療，如積極抗凝、積極止血、補充血容量，糾正休克、酸中毒、低氧血癥及水電解質(zhì)酸堿失衡。第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點1.去除誘因，積極治療原發(fā)病是有效救治DIC患者的前提和基礎。包括積極治療感染性疾病、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科及外傷處理、防治休克，及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡等。第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點2.抗凝治療

抗凝治療是終止DIC病理過程、減輕器官損傷、重建凝血-抗凝平衡的重要措施。一般認為，DIC的抗凝治療應在處理基礎疾病的前提下，與凝血因子補充同步進行。

第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：抗凝治療（1）肝素治療：使用指征①DIC早期（高凝期）②血小板及凝血因子呈進行性下降，微血管栓塞表現(xiàn)（如器官功能衰竭）明顯患者；③消耗性低凝期但病因短期內(nèi)不能祛除者，在補充凝血因子情況下使用。

第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：抗凝治療（1）肝素治療：下列情況應慎用肝素①手術后或損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者②近期有大咯血的結(jié)核病或有大量出血的活動性消化性潰瘍③蛇毒所致DIC：蛇毒抗凝不能抵抗肝素④DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖溶亢進第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：抗凝治療（1）肝素治療：使用監(jiān)測使用肝素過程中最常監(jiān)護活化部分凝血活酶時間（APTT），正常值為（40士5）秒，肝素治療使其延長60%～100%為最佳劑量。如用凝血時間（CT）作為肝素使用的血液學監(jiān)測指標，不宜超過30分鐘。肝素過量可用魚精蛋白中和，魚精蛋白1mg可中和肝素100U。

第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：抗凝治療（2）其他抗凝及抗血小板藥物復方丹參注射液：可單獨應用或與肝素聯(lián)合應用，具有療效肯定、安全、無須嚴密血液學監(jiān)護等優(yōu)點。20～40ml，加入100～200ml葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日2～3次，連用3～5日低分子右旋糖酐：500～1000ml/d，3～5天。有輔助治療價值。右旋糖酐40可引起過敏反應，重者可致過敏性休克，使用時應謹慎。

第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：抗凝治療（2）其他抗凝及抗血小板藥物噻氯匹定：為抗血小板藥物，通過穩(wěn)定血小板膜抑制ADP誘導的血小板聚集。因血小板激活在DIC中有著重要作用，故可用于急性及慢性DIC的治療。用法為250mg，口服，每日2次，連續(xù)5～7天。

第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點3.補充血小板及凝血因子

適用于有明顯血小板或凝血因子減少證據(jù)和已進行病因及抗凝治療，DIC未能得到良好控制者。第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：補充血小板及凝血因子（1）新鮮全血：每次800～1500ml(20～30ml/kg)，每毫升加入5～10IU肝素。（2）新鮮冷凍血漿：10～15ml/kg/次，需肝素化。（3）血小板懸液：血小板計數(shù)低于20×109/L，疑有顱內(nèi)出血或其他危及生命之出血者，需輸入血小板懸液，使血小板計數(shù)>20×109/L。第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點：補充血小板及凝血因子（4）纖維蛋白原：首次劑量2.0～4.0g，靜脈滴注。24小時內(nèi)給予8.0～12.0g，可使血漿纖維蛋白原升至1.0g/L。由于纖維蛋白原半衰期較長，一般每3天用藥一次。第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點4.使用纖溶抑制藥物宜與抗凝劑同時應用。適用于DIC的基礎病因及誘發(fā)因素已經(jīng)去除或控制，并有明顯纖溶亢進的臨床及實驗證據(jù)或DIC晚期，繼發(fā)性纖溶亢進已成為遲發(fā)性出血主要原因的患者。氨基己酸、止血芳酸、抑肽酶等第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點5.溶栓治療主要用于DIC后期、臟器功能衰竭明顯及經(jīng)上述治療無效者?？稍囉媚蚣っ富騮-PA（人組織型纖溶酶原激活劑）。第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療要點6.其他治療（1）糖皮質(zhì)激素：不作常規(guī)應用，但下列情況可予以考慮：①基礎疾病需糖皮質(zhì)激素治療者；②感染-中毒休克并DIC，已經(jīng)有效抗感染治療者；③并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者。（2）山莨菪堿：有助于改善微循環(huán)及糾正休克，DIC早、中期可應用，每次10～20mg，靜脈滴注，每日2～3次。第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天常見護理問題1.有出血的危險2.組織灌注異常3.氣體交換受損4.潛在并發(fā)癥：休克、微血管栓塞、呼吸衰竭等第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者監(jiān)測1.出血監(jiān)測觀察出血部位、范圍及嚴重程度。多個部位的持續(xù)性滲血和出血，尤其是手術傷口部位、穿刺點和注射部位的持續(xù)性滲血，是DIC的特征性表現(xiàn)。出血多，病情重；出血減少，病情得到控制。第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者監(jiān)測2.實驗室檢查指標監(jiān)測檢查結(jié)果能為DIC診斷及治療效果判定提供依據(jù)。監(jiān)測凝血時間（CT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）。及時準確采集標本，嚴密觀察檢查結(jié)果。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者監(jiān)測3.用藥監(jiān)測熟悉救治DIC的各種常用藥物的名稱、劑量、使用方法和時間、主要不良反應及其預防和處理措施等等。第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者監(jiān)測4.生命體征和休克的監(jiān)測觀察生命體征、神智、尿量觀察皮膚顏色及溫濕度皮膚黏膜不會和器官栓塞的癥狀及體征原發(fā)病的臨床表現(xiàn)第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者護理1.維持靜脈通道通暢

迅速建立一條以上靜脈通道，以保證搶救藥物的應用和液體的補充，注意維持靜脈通路的通暢。第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者護理2.注意休息

臥床休息，根據(jù)病情采取何時的體位。如患者呼吸困難嚴重時，應給予半坐臥位；休克時取中凹臥位。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者護理3.保暖

注意為患者保暖，觀察末梢循環(huán)情況，加蓋毛毯及使用熱水袋；使用熱水袋時預防燙傷。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天DIC患者護理4.皮膚護理

保持皮膚清潔干燥，預防壓瘡。5.排便護理