腎病科消渴病腎病中醫(yī)診療專項方案

消渴病腎病（糖尿病腎?。┲嗅t(yī)診療方案（）一、診療（一）疾病診療1.中醫(yī)診療標準

參考《中醫(yī)內科學（新世紀第二版）》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，）、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學（第二版）》（呂仁和、趙進喜主編，人民衛(wèi)生出版社，）。臨床上凡消渴病患者，出現泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高），或出現水腫、眩暈（高血壓）、腎功效損害，或伴有視瞻昏渺（糖尿病視網膜病變），全部應考慮到消渴病腎?。ㄌ悄虿∧I?。Ｍ瑫r應注意排除淋證和腎風、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證（泌尿系感染和多個原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病和心功效衰竭、高血壓?。┮l(fā)尿蛋白增高、腎功效損傷原因。2.西醫(yī)診療標準參考中華醫(yī)學會內分泌學分會頒發(fā)《中國成人糖尿病腎臟病臨床診療教授共識（）》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO頒布《CKD評定和管理臨床實踐指南（）》。臨床診療依據：（1）有明確糖尿病病史；（2）尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值（ACR）≥3mg/mmol（30mg/g）或尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h(20ug/min)。因尿白蛋白排泄受影響原因較多，需在3～6個月內復查，3次結果中最少2次超出臨界值，而且排除影響原因如24h內猛烈運動、感染、發(fā)燒、充血性心力衰竭、顯著高血糖、懷孕、顯著高血壓、尿路感染，可做出診療；（3）糖尿病視網膜病變；（4）排除其它原因引發(fā)腎損害；（5）eGFR（CKD-EPI公式）>30mL/min/1.73m2?！悄虿∧I病eGFR（CKD-EPI公式）<30mL/min/1.73m2請遵照“慢腎衰”診療方案。（二）證候診療1.本虛證候：（1）肺脾氣虛：氣短乏力，動則氣促，自汗，易外感，納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白，脈弱。（2）脾腎氣虛：氣短乏力，腰膝酸軟，腹脹便溏，面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白，脈沉細。（3）肝腎陰虛：形體消瘦，潮熱汗出，或盜汗，五心煩熱或手足心熱，咽干口渴，目睛干澀，大便干結，腰膝酸軟，眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔，或有裂紋，脈細數。（4）脾腎陽虛：畏寒肢冷，腰膝冷痛，大便溏泄，尿少浮腫，或小便清長，或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑，脈沉遲無力。2.標實證候（1）濕濁證：水腫，肢體困重，胸悶腹脹，便溏，嘔惡納呆，口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩，脈濡或緩。（2）濕熱證：胸脘煩悶，頭重且沉，口苦口粘，納呆泛惡，渴飲不多，大便粘滯，小便黃赤，灼熱澀痛。舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。（3）血瘀證：痛有定處，夜間加重，肢體麻木、刺痛，或偏癱，肌膚甲錯，口唇紫暗。舌質黯淡或有瘀斑，舌下脈絡色紫怒張，脈澀或結代。（4）氣滯證：急躁易怒，胸脅脘腹脹悶疼痛、時輕時重、部位移動、病情隨情緒波動而增減，口苦咽干，噯氣，善嘆息，腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減，舌淡暗苔薄白，脈弦細。二、診療方法（一）辨證論治1.本虛證候（1）肺脾氣虛證治法：健脾益肺①推薦方藥：玉屏風散、參苓白術散加減?？蛇x擇黃芪、白術、人參、山藥、防風、白扁豆等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，通常每個穴位10min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肺俞、脾俞、足三里、關元、氣海等穴位。

③飲食療法：可選擇益氣補虛、藥食同源中藥食療調養(yǎng)，如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）脾腎氣虛證治法：健脾益腎①推薦方藥：補中益氣湯合金匱腎氣丸加減?？蛇x擇黃芪、黨參、白術、當歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，通常每個穴位10min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。

③飲食療法：可選擇健脾益腎、藥食同源中藥食療調養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）肝腎陰虛證治法：滋補肝腎①推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減。可選擇生地、沙參、當歸、枸杞、麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚝型惞πе谐伤帯＂诎模喝“瑮l點燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，通常每個穴位10分鐘左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。③飲食療法：可選擇滋陰培元中藥食療調養(yǎng)，如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（4）脾腎陽虛證治法：溫補脾腎①推薦方藥：理中湯合右歸丸加減。可選擇黨參、干姜、白術、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚝型惞πе谐伤?。②中藥泡洗：選擇溫補腎陽中藥隨證加減，煎煮后，將膝關節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。③艾灸：取艾條點燃后，在穴位上方約10～30mm處熏灸，通常每個穴位10min左右，至皮膚溫熱發(fā)紅，而不致皮膚灼傷。可選擇：脾俞、腎俞、足三里、關元、氣海等穴位。

④飲食療法：可選擇溫補脾腎、藥食同源中藥食療調養(yǎng)，如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。2.標實證候（1）濕濁證治法：利水化濁推薦方藥：五苓散、五皮飲加減?？蛇x擇豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、桑白皮等；嘔惡納呆，口膩味顯著者，可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海ａ樉寞煼ǎ哼x穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，一周三次，10次一療程。③飲食療法：可選擇淡滲利濕、藥食同源中藥食療調養(yǎng)，如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（2）濕熱證治法：清熱化濕①推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減?？蛇x擇蒼術、薏苡仁、半夏、地膚子、石韋、萆薢等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺，平補平瀉，一周3次，10次一療程。③飲食療法：可選擇清熱利濕、藥食同源中藥食療調養(yǎng)，如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。（3）血瘀證治法：活血化瘀①推薦方藥：血府逐瘀湯加減?？蛇x擇當歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、川芎、川牛膝等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海＞寞煼ǎ哼x穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺，平補平瀉，一周3次，10次一療程。③中藥泡洗：選擇活血化瘀中藥隨證加減，煎煮后，將膝關節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在37～40℃，每日或隔日1次，每次10～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚，糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。④飲食療法：可選擇活血化瘀、藥食同源中藥食療調養(yǎng)，如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。（4）氣滯證治法：行氣解郁①推薦方藥：四逆散加減?？蛇x擇柴胡、當歸、炒枳殼、白芍、茯苓、白術等?；蚝型惞πе谐伤帲ê兴幾⑸湟海?。②針灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺，平補平瀉，一周3次，10次一療程。③藥茶療法：可選擇行氣解郁中藥代茶飲，如玫瑰花、合歡花、玳玳花、陳皮等。忌生冷、油膩之品。（二）其它中醫(yī)特色療法①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進血液及腸管周圍組織向腸腔內分泌代謝產物，減輕氮質潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘，病人左側臥位，屈膝成80度角，潤滑肛管后用灌腸器連接肛管，排氣，夾管，囑患者做排便動作，將肛管插入10～15cm。松開止水夾，緩緩灌入藥液，灌入完成，夾管，再次抽吸藥液，如此反復，灌入全部藥液以后再注入溫開水5～10ml。抬高肛管末端，使管內藥液全部灌入后夾管，用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出，放入彎盤中，擦凈肛門。②中藥穴位貼敷：將中藥研為細末，和醋、黃酒等液體調制成糊狀，敷貼于穴位，以診療疾病，此法可使藥性經過皮毛腠理，循經絡傳至臟腑，以調整臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷，伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱，伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。另外，也可辨證選擇經絡導頻診療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外診療法。（三）西醫(yī)診療可參考中華醫(yī)學會內分泌學分會頒發(fā)《中國成人糖尿病腎臟病臨床診療教授共識（）》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO《CKD評定和管理臨床實踐指南（）》。關鍵包含：ACEI或ARB類降壓藥應用和其它合并癥、并發(fā)癥系統(tǒng)防治。（四）護理調攝關鍵點重視飲食合理,心理教育、合適運動。1.飲食調理：以低鹽低脂優(yōu)質低蛋白飲食為標準，確保優(yōu)質蛋白如牛奶、雞蛋攝入。合適碳水化合物攝入，以確保熱量供給。水腫、高血壓患者，應強調低鹽飲食。2.心理教育：針對性開展消渴病腎病科學知識宣傳教育，指導患者及早采取中醫(yī)藥方法主動診療，以防治病情進展。3.運動調攝：激勵患者合適休息和活動，避免重體力勞動和過分勞累、熬夜，宜散步、八段錦、太極拳等運動。三、療效評價因為糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢，診療周期長，住院期間難以看到顯著改變。住院目標是制訂個體化診療方案，療效判定應在長久隨診過程中，結合癥狀、尿蛋白、腎功效等綜合評定。（一）評價標準1.中醫(yī)證候療效評價標準參考《中藥新藥臨床研究指導標準》確定。顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，證候積分降低≥70%。有效：臨床癥狀、體征全部有好轉，證候積分降低≥30%。無效：臨床癥狀、體征無顯著改善，甚或加重，證候積分降低＜30%。癥狀無（0分）輕（2）分中（4分）重（6分）水腫無晨起眼瞼浮腫眼瞼及雙下肢浮腫，按之凹陷水腫顯著，按之深陷不起氣短乏力無偶感氣短乏力，可堅持體力勞動活動后即感氣短乏力，勉強支持日?；顒有菹⒑笕愿袣舛谭αΓ荒軋猿秩粘；顒游泛錈o全身略感畏寒肢體偏涼全身顯著畏寒肢體冷涼全身尤其畏寒肢冷如冰腰膝酸軟無偶有腰膝酸軟常常腰膝酸軟，時而作痛腰部酸痛連續(xù)不解，常常作痛咽干口渴無偶有咽干口渴喜飲咽干口渴多飲五心煩熱或手足心熱無偶有五心煩熱或手足心熱時有五心煩熱或手足心熱五心煩熱或手足心發(fā)燙，欲持冷物大便干結無大便干燥，排出硬而費力大便硬結，2～3天1行大便硬結，3天以上一行小便黃赤無尿黃赤尿黃赤，量少尿黃赤，量少，澀痛嘔惡納呆無飲食稍減，偶有惡心飲食顯著降低，時有惡心，偶有嘔吐近于不能進食，時時惡心，時有嘔吐大便粘膩無大便略粘膩大便粘膩大便粘膩，排便困難口苦無晨起口苦，或口中微苦口苦不知食味口苦而澀肢體困重無僅有困重感，還未礙及活動肢體沉重，活動費力肢體沉重如裹，活動困難影響日常生活肢體麻木無肢體某一部位偶有麻木時有四肢麻木時常肢體麻木，且檢驗有異常感覺定位刺痛，夜間加重無偶有某部位不足刺痛時有不一樣部位刺痛多部位連續(xù)刺痛急躁易怒無偶有時有發(fā)生，脾氣急躁常常發(fā)生，情緒急躁情緒抑郁，喜嘆息無無顯著誘因，有時發(fā)生無顯著誘因，常常發(fā)生無顯著誘因，尤其輕易發(fā)生，難以自控中醫(yī)證候積分=(診療前總積分-診療后總積分)／診療前總積分×100％2.西醫(yī)療效評價標準參考中華中醫(yī)藥學會腎病分會頒布《糖尿病腎病診療、辨證分型及療效評定標準》及改善全球腎臟病預后組織KDIGO《CKD評定和管理臨床實踐指南（）》，參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比、二十四小時尿蛋白定量，血肌酐及eGFR結果評定：顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比