惡性腫瘤患者常見癥狀的護(hù)理

關(guān)于惡性腫瘤患者常見癥狀的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：1掌握惡心嘔吐、腹瀉便秘、凝血功能障礙、腎毒性的預(yù)防和護(hù)理2熟悉癌因性疲乏、口腔合并癥、上腔靜脈綜合征的護(hù)理3了解腫瘤常見癥狀的原因第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天一惡心、嘔吐按照發(fā)生機(jī)制可以分為:反射性嘔吐,由咽部刺激、胃腸道疾病等所致;中樞性嘔吐,由神經(jīng)系統(tǒng)疾病,諸如顱內(nèi)感染、腦血管疾病以及全身性疾病如尿毒癥、肝昏迷等所致心理反應(yīng)異常引起嘔吐第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)嘔吐時(shí)間可以分為3類：

1

急性惡心、嘔吐指給予化療藥物后24

h之內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐。在沒有進(jìn)行預(yù)防性止吐的的情況下,通常在治療后5～6

h達(dá)到高峰，該類型的惡心、嘔吐往往比較嚴(yán)重。.

2

遲發(fā)性嘔吐指給予化療藥物24

h后出現(xiàn)的惡心、嘔吐。其中40%～50%發(fā)生于化療后24～48

h，有時(shí)可持續(xù)5～7天，嚴(yán)重程度多較急性嘔吐為輕，但持續(xù)時(shí)間往往較長(zhǎng)。

3

預(yù)期性嘔吐

由條件反射引起,多由于既往化療惡心、嘔吐控制不良[3],患者見到化療藥物或其他與化療相關(guān)的事物,即出現(xiàn)惡心、嘔吐,隨著近年來各種新型止吐藥的應(yīng)用,該種嘔吐已明顯減少。第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天依據(jù)致吐性強(qiáng)度將常見化療藥物可分為以下幾類：●高度致吐藥：順鉑、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺(≥1000mg/m2)。cTy西安華福腫瘤研究所●中度致吐藥：卡鉑、異環(huán)磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、阿糖胞苷。cTy西安華福腫瘤研究所●低度致吐藥：足葉乙甙、甲氨喋呤、5-氟脲嘧啶、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿、絲裂霉素。第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡心嘔吐的防治護(hù)理2012年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南提出了止吐應(yīng)遵循的原則，以下幾點(diǎn)非常重要：預(yù)防為主，預(yù)防惡心和嘔吐是重要策略；小劑量與大劑量的高療效止吐劑療效相仿；須考慮止吐藥的不良反應(yīng)；根據(jù)化療方案，個(gè)體化選擇止吐藥物。第6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐的處理初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要,直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重一般晚上的嘔吐較白天輕第7頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天防治原則：1預(yù)防性給藥2對(duì)嘔吐發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行綜合考慮。選擇恰當(dāng)?shù)目雇滦运幬?選擇不同作用機(jī)制的抗嘔吐嘔吐藥物聯(lián)合應(yīng)用，使療效相加而非毒性相加。4了解抗嘔吐藥物的毒副作用，及時(shí)處理5對(duì)抗嘔吐方案的應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)密的觀察研究，以獲得最佳治療效果。第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天●急性嘔吐在化療或嘔吐之前予以預(yù)防性應(yīng)用傳統(tǒng)止吐藥物：胃復(fù)安，或5-HT3受體拮抗劑與地塞米松配合；（乳腺癌慎用胃復(fù)安）●遲發(fā)性嘔吐尚缺少有效的防治方法，多在發(fā)生后予以治療；●預(yù)期性嘔吐常規(guī)止吐藥物無(wú)效，可選用抗焦慮或抗抑郁藥。第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡心、嘔吐的控制方法滅吐靈/安定:滅吐靈10mg肌肉注射，可聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑5-HT3受體拮抗劑主要機(jī)理:在外周和中樞與化療藥物競(jìng)爭(zhēng)5-HT3受體常用藥物：格拉司瓊，阿扎司瓊，托烷司瓊等（瑞白，惠爾血，特爾立）第10頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5-HT3受體拮抗劑用法：化療前半小時(shí)給藥,6-8小時(shí)可重復(fù)用藥合用激素效果更好,地塞米松或甲強(qiáng)龍第11頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理對(duì)策●少量多餐，避免空腹或者腹脹?！癫灰妹銖?qiáng)吃、勉強(qiáng)喝的辦法來壓住惡心和嘔吐?！癖苊馓鸹蛱湍伒氖澄?；可飲用清淡、冰冷的飲料，使用酸味、咸味較強(qiáng)的食物來減輕癥狀?！裨谄鸫睬凹斑\(yùn)動(dòng)前吃較干的食物，如餅干或面包，可抑制惡心；運(yùn)動(dòng)后，勿立即進(jìn)食?！癖苊馔瑫r(shí)攝取冷、熱的食物，否則易刺激嘔吐?！耧嬃献詈迷诔燥埱?0-60分鐘飲用，否則易刺激嘔吐。●在接受放射或化學(xué)治療前2小時(shí)內(nèi)，應(yīng)避免進(jìn)食，以防止嘔吐。●可從事輕微活動(dòng)，如聽音樂、看電視或與其他人交談等來分散對(duì)疾病的注意力；感到惡心時(shí)，讓身體放松，并慢慢做深呼吸?！耧埡罂蛇m度休息，但勿平躺?！襁h(yuǎn)離有油煙味或異味的地方?！袢胨皯?yīng)選擇側(cè)臥姿勢(shì)，以免嘔吐時(shí)誤吸入氣管。第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、口腔合并癥

口腔潰瘍標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5-6日后開始出現(xiàn)，到停藥1周左右逐漸愈合常用化療藥物以MTX及更生霉素最多且重，5-FU、VP-16次之第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天口腔潰瘍的處理口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗，去除表面分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈進(jìn)食對(duì)口腔粘膜刺激性低、胃腸道易于消化吸收并富含維生素、高蛋白的流質(zhì)飲食，以促進(jìn)促進(jìn)粘膜組織增生，加速潰瘍愈合；●口腔潰瘍出血嚴(yán)重者可用G-CSF或GM-CSF口含及錫類散等外敷治療。第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理對(duì)策●避免酒、碳酸類飲料及酸味強(qiáng)、調(diào)味太濃、腌漬、溫度過高或者粗糙生硬的食物，以減低口腔灼熱感或疼痛感?！窦?xì)嚼慢咽?！裱a(bǔ)充B族維生素?！窭梦芪币后w食物?！駠?yán)重時(shí)，使用鼻胃管灌食。第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、腹瀉可引起腹瀉的藥物：5-FU、伊立替康、紫杉醇廣譜抗生素第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天5-FU引起腹瀉的原因：抑制腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌-大腸桿菌的生長(zhǎng)，引起對(duì)這種藥不敏感的細(xì)菌的生長(zhǎng)，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌廣譜抗生素引起的腹瀉和5-FU引起的類似，治療不及時(shí)，也會(huì)形成偽膜性腸炎

第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)生腹瀉的處理1急查大便涂片2正常大便涂片以革蘭氏陰性桿菌為主3異常時(shí)將發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌減少，陽(yáng)性桿菌增多，陽(yáng)性球菌也增多第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理對(duì)策1少量多餐。2注意水及電解質(zhì)的補(bǔ)充，可多選用含鉀量高的食物，如去油肉湯、橘子汁、番茄汁、香蕉、土豆，亦可用運(yùn)動(dòng)飲料補(bǔ)水和電解質(zhì)。3避免吃刺激消化道的食物，如：油炸或油膩的食物、過甜的食物、多渣的食物；避免進(jìn)食產(chǎn)氣性食物如糖類、豆類、碳酸飲料等；。不喝含咖啡因、酒精或二氧化碳?xì)怏w的飲料。4腹瀉嚴(yán)重時(shí)，需考慮用清淡飲食，如米湯、果汁或淡茶等，待腹瀉停止后逐漸改為半流質(zhì)直至普食。5水果、牛奶及奶制品會(huì)加重腹瀉，可改食用無(wú)乳糖的產(chǎn)品。6必要時(shí)，經(jīng)醫(yī)生處方使用要素飲食。飲食調(diào)整：進(jìn)食高蛋白、高熱量、少渣食物，7肛門護(hù)理：排便后用溫水及軟性肥皂清洗肛門，并保持肛門部干燥；表面涂氧化鋅軟膏，防止局部皮膚受損；嚴(yán)重者可用高錳酸鉀液坐浴。8注意大便的次數(shù)和性質(zhì)，如有異常留標(biāo)本送檢，疑有感染需行培養(yǎng)。第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天四泌尿系統(tǒng)毒性腎損傷出血性膀胱炎第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能損害DDP：腎損害最大，主要是損傷腎小管目前沒有一種檢查手段可以敏感地反映出腎小管的受損程度常用檢測(cè)手段按參考價(jià)值排列：腎血流圖、肌酐清除率、血肌酐第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎功能損害的預(yù)防目前應(yīng)用較多的措施是水化、利尿、堿化尿液每次化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時(shí)化療要慎重記出入量第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天腎毒性：累積性及劑量相關(guān)性腎功不良是順鉑的主要限制性毒性，一般劑量每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險(xiǎn)因素。主要為腎小管損傷。急性損害一般見于用藥后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損害。目前除水化外尚無(wú)有效預(yù)防注射用順鉑所致的腎毒性的手段；第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：發(fā)生血尿是停止化療的指征患者以后膀胱容量受影響，甚至晚期膀胱癌發(fā)生機(jī)會(huì)增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無(wú)血尿）第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血性膀胱炎的預(yù)防Mesna（美安）對(duì)于防止發(fā)生出血性膀胱炎非常有效Mesna用法：異環(huán)磷酰胺每日量的20%，IV，每4小時(shí)用一次，即在異環(huán)磷酰胺使用0、4、8小時(shí)各用一次。水化、利尿、堿化尿液記出入量第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天五骨髓抑制●骨髓造血功能受抑制，三系中以白細(xì)胞為明顯●中性粒細(xì)胞減少與化療后發(fā)生感染的危險(xiǎn)性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道?！裰行粤＜?xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘浴５?6頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的分度

正常ⅠⅡⅢⅣ白細(xì)胞>4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒細(xì)胞>2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板>10099-7574-5049-25<25血紅蛋白>11.010.9-9.59.4-8.07.9-6.5<6.5第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨髓抑制的處理白細(xì)胞抑制白細(xì)胞下降多開始于停藥后一周左右,至10日左右達(dá)到最低點(diǎn),在低水平維持2-3日,即開始回升,7-10日后恢復(fù)正常一般I度和II度的白細(xì)胞抑制不需要處理,多可自然恢復(fù)第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天I-II白細(xì)胞減少的護(hù)理注意口腔、會(huì)陰及皮膚清潔衛(wèi)生保持室內(nèi)空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)，室溫、濕度適宜避免去公共場(chǎng)所以減少感染機(jī)會(huì)，如果必須最好戴口罩嚴(yán)格按醫(yī)囑服用升白血球藥物，定期復(fù)查血常規(guī)不宜食用生、冷及有刺激性的食物第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天III-IV白細(xì)胞減少的護(hù)理III-IV度白細(xì)胞抑制需要積極處理G-csf少量多次輸新鮮血

第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天G-csf的用法

治療性用藥:

白細(xì)胞總數(shù)下降到2000以下或中性粒下降到1000以下時(shí)開始應(yīng)用

劑量:5-7ug/kg

時(shí)間:一般應(yīng)用到白細(xì)胞總數(shù)回升到10000以上,或中性達(dá)到10000時(shí)方可停藥第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天G-csf的用法預(yù)防性用藥:如果患者上療程化療出現(xiàn)IV度骨髓抑制,為使下療程順利進(jìn)行,可以預(yù)防應(yīng)用劑量:3-5ug/kg時(shí)間:多于化療結(jié)束48小時(shí)開始用藥,需用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的應(yīng)用原則III度時(shí),若無(wú)發(fā)熱,不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí),若有發(fā)熱,應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí),無(wú)論是否有發(fā)熱,均應(yīng)該應(yīng)用抗生素

第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

導(dǎo)致白細(xì)胞減少的抗腫瘤藥物大多會(huì)同時(shí)引起血小板降低，以血小板減少為劑量限制性毒性的藥物主要有卡鉑、健擇等，絲裂霉素反復(fù)應(yīng)用時(shí)常可至慢性血小板減少。第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板抑制血小板下降比白細(xì)胞晚,但回升非?？炷壳皼]有非常好的藥物治療（白介素-11））I度和II度的血小板抑制不需處理III度和IV度需積極處理第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天III-IV度血小板抑制的處理臥床,防止便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食停止食用較硬的食物停止為患者洗頭不許摳鼻子有出血傾向需要輸血小板第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天●穿柔軟、棉質(zhì)內(nèi)衣褲，忌用刺激性強(qiáng)的肥皂洗澡；●男性病人剃須最好使用電動(dòng)剃須刀，避免皮膚傷口；●刷牙時(shí)用軟質(zhì)毛刷，避免牙齦出血；●避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬的食物?！褡⒁獠榭雌つw有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，出現(xiàn)的部位、時(shí)間，有無(wú)消化道及呼吸道出血的情況；●能口服的藥物盡量不要注射，如必須進(jìn)行注射，常用棉球按壓針眼直至出血停止。特別是當(dāng)血小板≤1.0×109/L時(shí)，輸液結(jié)束拔針后一定要壓迫血管2～4min。●用石蠟油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)血小板下降到IV度時(shí),易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血血小板回升到25000-50000時(shí),易發(fā)生出血

盡量減少各種注射，注射后長(zhǎng)時(shí)間輕按壓穿刺處第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

六上腔靜脈綜合征一原因1惡性腫瘤：85%是肺癌，小細(xì)胞肺癌最常見，其次是鱗狀上皮細(xì)胞肺癌。非霍奇金淋巴瘤占第二位2非惡性腫瘤血栓、上腔靜脈狹窄等第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天二臨床表現(xiàn)1靜脈回流障礙2氣管食管及后返神經(jīng)受壓3其他三治療1一般對(duì)癥治療⑴體位⑵飲食⑶利尿⑷抗凝劑糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用2放療3化療4外科治療第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天四護(hù)理1心理護(hù)理2病情觀察3保持呼吸道通暢，防止窒息4皮膚護(hù)理5靜脈穿刺部位的選擇6飲食護(hù)理第41頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、味覺改變?cè)颍和蓯盒阅[瘤的生長(zhǎng)及放化療所引起。護(hù)理對(duì)策●惡性腫瘤通常會(huì)降低味蕾對(duì)甜、酸的敏感度，增加對(duì)苦的敏感性。糖或檸檬可加強(qiáng)甜味及酸味，烹飪時(shí)可多采用，避免食用苦味強(qiáng)的食物，如芥菜?！襁x用味道較濃的食物，例如：香菇、洋蔥?！窨稍黾訉?duì)肉類的接受性，在烹飪前，可先用少許酒、果汁浸泡或者混入其他食物中供應(yīng)。●若覺得肉類具有苦味，可用濃調(diào)味料來降低苦味，可以蛋、奶制品、豆類、豆制品或干果類取代之，以增加蛋白質(zhì)的攝取量?！窠?jīng)常變換食物、菜色的搭配及烹飪方法等，以增強(qiáng)嗅覺、視覺上的刺激，彌補(bǔ)味覺的不足。第42頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、食欲不振原因：與惡性腫瘤的生長(zhǎng)、腫瘤破壞過程中毒素的釋放，放化療副反應(yīng)及心理因素等有關(guān)。第43頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理對(duì)策●少量多餐，提供高能量、高蛋白質(zhì)飲食或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。●嘗試用各種溫和的調(diào)味料，經(jīng)常變化烹飪方式及形態(tài)，注意色、香、味的調(diào)配，以增加食欲?！裼貌颓白鲞m量的運(yùn)動(dòng)或者使用少許開胃食物?！襁M(jìn)餐時(shí)，應(yīng)保持愉快的心情及輕松的環(huán)境?！裼貌蜁r(shí)，先食用固體食物，再飲用液體湯汁或飲料。●若感覺疲勞，應(yīng)休息片刻，待體力恢復(fù)后再進(jìn)食。盡量少攝入油膩食物，否則，可能會(huì)影響食欲?！駷檠a(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，強(qiáng)迫自己努力進(jìn)食?！褡襻t(yī)囑服用增加食欲的藥，或補(bǔ)充適量的維生素、礦物質(zhì)。第44頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、吞咽困難原因與手術(shù)、化學(xué)治療所引起的副作用有關(guān)，也有的患者可能只是因?yàn)檠什刻弁础⒛[脹、發(fā)干引起了暫時(shí)的吞咽障