急性心梗診斷

關(guān)于急性心梗診斷急性心肌梗死的診斷模式

①缺血性胸痛病史；②心電圖的動(dòng)態(tài)變化（有ST段動(dòng)態(tài)變化和Q波）；③血清心肌壞死標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化（升高與回落）。傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)3：2模式以上3個(gè)條件中符合2個(gè)條件時(shí)，則可診斷心肌梗死。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第二個(gè)“1”是指下列4項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③ST段抬高或壓低；④影像學(xué)證據(jù)示新的活力心肌喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常。符合“1+1”模式時(shí)AMI診斷成立。

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死診斷新模式

1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高心肌壞死生化標(biāo)志物檢測方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長：7－14天第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死診斷新模式

新模式的優(yōu)勢(shì)

過去診斷為嚴(yán)重的穩(wěn)定性或不穩(wěn)性心絞痛病人。凡心肌壞死生化標(biāo)志物升高者均應(yīng)診斷為小灶性心肌梗死。使心肌梗死臨床診斷的敏性增高。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血穩(wěn)定期心肌缺血不穩(wěn)定期急性心肌梗死期心肌梗死恢復(fù)期心肌梗死慢性期心電圖心肌酶和生化標(biāo)志物有變化有變化有變化有變化顯著變化無變化無變化無變化無變化TnI/CK-MB／LDH／AST在ACS的不同時(shí)期，心肌酶和生化標(biāo)志物只在AMI時(shí)升高，而在不穩(wěn)定性心絞痛和MI恢復(fù)期時(shí)均正常，只能作為AMI的標(biāo)志性診斷，而心電圖則不同，在ACS急性心肌梗死診斷新模式第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)心臟挫傷,或由手術(shù)、消融、起搏器等引起的心臟創(chuàng)傷急性或慢性充血性心力衰竭主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導(dǎo)阻滯橫紋肌溶解伴心肌損傷cTn升高的非缺血性心臟病原因第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心臟標(biāo)志物的評(píng)價(jià)肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓腎功能衰竭急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、擴(kuò)張性心肌疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷>30％體表面積者

cTn升高的非缺血性心臟病原因第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死診斷新模式盡管標(biāo)記物檢測的敏感性、特異性高，但其升高有一定的時(shí)間段，一般在AMI后2~3小時(shí)才能檢測到。在此之前患者可出現(xiàn)胸痛及心電圖改變,因而對(duì)AMI超急性期和急性期的診斷標(biāo)記物不如心電圖敏感和及時(shí)。心電圖對(duì)AMI的診斷其他方法仍不能取代。第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死全過程的心電圖改變A．正常B．心肌缺血期；C．心肌損傷期；D．心肌壞死期；E．亞急性期；F．慢性陳舊期其中B、C、D相當(dāng)于急性期的3個(gè)亞期，只是B圖中的T波倒置應(yīng)為超急性期的高尖T波急性心肌梗死心電圖再分期第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)胸導(dǎo)聯(lián)第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性期亞急性期慢性期超急性期急性早期（進(jìn)展期）確定期ABC急性心肌梗死心電圖再分期第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死（ST段抬高）急性期心電圖的再分期A．超急性期（高尖T波）B．進(jìn)展期或急性早期（ST段升高）C．確定期（Q波出現(xiàn)）急性心肌梗死心電圖再分期第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天⑵心電圖特征典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對(duì)增高而無高尖T波出現(xiàn)急性心肌梗死心電圖再分期第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天⑵ST段抬高的形態(tài)改變：

ST段改變的形態(tài)常呈斜型向上或弓背向上型，并與直立或升高T波的升肢融合形成類單向動(dòng)作電位曲線，顯著者形成墓碑樣改變。急性期ST段的抬高呈多態(tài)性急性心肌梗死心電圖再分期第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天A、凹面向上型B.斜直型C.凸面向上型D.墓碑型E.巨R波型返回第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天ST段抬高的形態(tài)十分重要，當(dāng)ST段的抬高呈凹面向上而不是凸面向上時(shí)，心肌梗死的可能性較小第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

ST段改變

ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2~V3導(dǎo)聯(lián)，男性≥0.2mv或

女性≥0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天超急性期（亦稱超急性損傷期）

心肌嚴(yán)重、持續(xù)缺血和胸痛發(fā)作的同時(shí)，或其后幾分鐘到幾小時(shí)心電圖則可出現(xiàn)超急性期的T波改變。此期若治療及時(shí)而有效，有可能避免發(fā)展為心肌梗死或使已發(fā)生梗死的范圍趨于縮小。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死超急性期第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁+前壁心肌梗死（充分進(jìn)展期）第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

近期（亞急性期）出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月，此期以壞死及缺血圖形為主要特征。抬高的ST段恢復(fù)至基線，缺血型T波由倒置較深逐漸變淺，壞死型Q波持續(xù)存在。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性下壁+廣泛前壁心肌梗死（亞急性期）第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性下壁心肌梗死（亞急性期）第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

陳舊期（愈合期）

常出現(xiàn)在急性心肌梗死6個(gè)月之后或更久，ST段和T波恢復(fù)正?；騎波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留下壞死型的Q波。第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁+前壁心肌梗死（陳舊性）第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁+前壁心肌梗死（超急性期）第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁、前壁心肌梗死第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁心肌梗死第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性前間壁、前壁心肌梗死第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性廣泛前壁心肌梗死第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天急性下壁心肌梗死第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天非ST段抬高型心肌梗死

急性冠脈綜合征廣義包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不穩(wěn)定型心絞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死與不穩(wěn)定型心絞痛共稱“非ST段抬高的急性冠脈綜合征”，雖然兩者的病因與臨床表現(xiàn)極為相似，但缺血的程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有明顯不同。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天非ST段抬高型心肌梗死臨床診斷

非ST段抬高型急性心肌梗死的心電圖診斷依據(jù)：新發(fā)生的ST—T改變持續(xù)24小時(shí)以上。

非ST段抬高急性心肌梗死的臨床診斷主要依據(jù)：臨床癥狀、心電圖改變及心肌生化標(biāo)記物。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

不穩(wěn)定心絞痛與非ST段抬高型心肌梗死的鑒別診斷肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

ST段壓低或T波改變：兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和或兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.15mV.第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常見的非梗死性Q波

（1）病理性Q波標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ、V1、aVR導(dǎo)聯(lián)，因?yàn)檎r(shí)這三個(gè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”。（2）間隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6導(dǎo)聯(lián)其寬度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），見于預(yù)激綜合征、梗阻型或擴(kuò)張型心肌病、RBBB、左前分支阻滯、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心臟病等。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

定位診斷依據(jù)的演進(jìn)

壞死性Q波：隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，梗死面積的縮小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性Q波；壞死性Q波平均要在9小時(shí)才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。

第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

急性右心室肌梗死，約占心肌梗死的發(fā)生率12%左右，一般是由右冠狀動(dòng)脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁和后壁為同一支冠脈供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。單純右室梗死較少見。急性右心室肌梗死的特點(diǎn)第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

1、右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)ST抬高診斷急性右室肌梗死有較高的敏感性和特異性，其中又以V4R導(dǎo)聯(lián)的價(jià)值最高。目前認(rèn)為V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過0.1mv，診斷右冠狀動(dòng)脈近段阻塞的敏感性82~100%，特異性68~77%。但ST段抬高持續(xù)時(shí)間短暫，約一半患者胸痛12小時(shí)后即消失。急性右心室肌梗死的心電圖診斷第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

２、右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Ｑ波的意義：右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特異性且敏感的指征。正常人所有右胸導(dǎo)聯(lián)不會(huì)均出現(xiàn)ＱＳ型，若在所有的右胸導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，則符合右心室心肌梗死的心電圖特征。急性右心室肌梗死的心電圖診斷第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述，心電圖是診斷右心室心肌梗死的一種無創(chuàng)、迅速、可靠的方法。為減少漏診的發(fā)生，對(duì)疑診急性心肌梗死的病人，首次心電圖檢查做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，有助于提高心電圖診斷患者心肌梗死部位的準(zhǔn)確性，提高右心室心肌梗死的診斷率。急性右心室肌梗死的心電圖診斷第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型V3RV4RV5R第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型返回第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

再灌注治療（溶栓和冠脈介入治療）是急性心梗治療的里程碑。心電圖一直是評(píng)價(jià)再灌注療效的無創(chuàng)性檢查指標(biāo)，及時(shí)、快