垂體卒中的診斷與治療

垂體卒中的診斷與治療胡小剛2014-10-09病例分析患者，女，22歲。因“突發(fā)左眼視力下降12小時伴劇烈頭痛”入院?；颊哂谧蛲砼c男朋友吵架后突發(fā)左眼視力下降伴頭痛，后急送至我院急診科就診，請眼科會診后轉入該科治療，檢查發(fā)現(xiàn)眼球無異常，頭顱CT示：鞍區(qū)占位伴高密度影，考慮垂體腺瘤出血。后急轉入我科就診。既往史：既往有因情緒激動而后雙眼短暫性黑朦。無高血壓、糖尿病病史。目錄一、定義二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、鑒別診斷六、治療七、爭論與預后一、定義垂體卒中(PituitaryApoplexy，PA)是指垂體突發(fā)出血或梗死所引起的，以突發(fā)頭痛、視覺障礙、眼外肌麻痹和意識下降為特征的一組臨床綜合征，絕大多數(shù)垂體卒中發(fā)生于垂體腺瘤，發(fā)生于正常垂體腺組織者罕。二、病因

垂體卒中發(fā)生機制仍未明確。目前相關研究主要集中在垂體腺瘤的不正常血供及血管壁相關因子的表達上。主要相關理論總結如下:

①垂體腺瘤生長過快，血供相對不足或增大的腺瘤將垂體動脈和漏斗擠壓于鞍膈孔，致瘤體缺血壞死繼而出血;二、病因②垂體腺瘤的血供主要來源于垂體下動脈，與全身系統(tǒng)動脈血壓波動聯(lián)系密切，系統(tǒng)血壓的突然較大波動易引起瘤體破裂出血二、病因③垂體腺瘤血管豐富，形成不規(guī)則血竇，血竇壁薄，瘤體增大引起局部壓力增高導致局部血管破裂出血，電鏡下可觀察到血管基底膜呈節(jié)段狀或碎片狀，表現(xiàn)為不完全成熟的特征，可能是卒中的內在因素血腫引起的占位效應和刺激癥狀1.頭疼，多數(shù)為突發(fā)劇烈頭痛以眶后部明顯，有時感整個頭部劇痛，可能是硬腦膜受牽拉或蛛血刺激三叉神經分支所致血腫引起的占位效應和刺激癥狀2.視力下降及視野缺損：為鞍內容物擠至鞍上，引起視束、視交叉及視神經受壓麻痹，雙顳側上1/4視野往往最容易發(fā)生缺損。血腫引起的占位效應和刺激癥狀3.眼外肌麻痹，為鞍內血腫壓迫刺激海綿竇內第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經，產生不同程度的眼肌麻痹、上瞼下垂和瞳孔變化，通常第Ⅲ對顱神經最早且受累最嚴重血腫引起的占位效應和刺激癥狀血腫引起的占位效應和刺激癥狀5.意識障礙可能與血腫壓迫海綿內頸內動脈及血管痙攣相關垂體功能低下（1）生長激素分泌不足：成人無明顯表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)空腹血糖低、骨折修復減慢，兒童GH缺乏則出現(xiàn)生長遲緩或停滯。（2）促性腺激素分泌不足：性欲減退。女性患者月經稀少或閉經，陰毛、腋毛稀少或消失，乳房及外生殖器萎縮；男性患者胡須稀少，陰毛、腋毛脫落，陽痿，睪丸變小、變軟，肌肉無力，生殖器萎縮。兒童則出現(xiàn)性發(fā)育障礙。（3）促甲狀腺激素分泌不足：怕冷、低體溫、納差、腹脹、便秘、動作緩慢、反應遲鈍、面容虛腫、皮膚干燥、聲啞、毛發(fā)稀疏、眉毛脫落、心率緩慢，嚴重者可出現(xiàn)粘液水腫、神志淡漠、木僵甚至昏迷。部分患者可出現(xiàn)高脂血癥和胡蘿卜素血癥，但不如原發(fā)甲減明顯。兒童起病者表現(xiàn)為生長遲緩、骨齡落后、智力障礙。（4）促腎上腺皮質激素分泌不足：食欲減退、體重減輕、全身軟弱乏力、抵抗力差、易感染。常出現(xiàn)低血壓、低血糖、低血鈉的癥狀，嚴重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、高熱、休克等危象表現(xiàn)。（5）其他垂體激素缺乏泌乳素缺乏常出現(xiàn)產后無乳垂體功能低下嚴重時會怎么樣呢？垂體危象（pituitarycrisis）是在原有垂體前葉功能減退的基礎上，因腺垂體部分或多種激素分泌不足，在遭遇應激后，或因嚴重功能減退自發(fā)的發(fā)生休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象”垂體危象處理：首先給予靜脈推注50%葡萄糖液40～60ml以搶救低血糖，繼而補充10%葡萄糖鹽水，每500～1000ml中加入氫化可的松50～100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應積極抗感染治療，有水中毒者主要應加強利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。低溫與甲狀腺功能減退有關，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等。下列臨床特征應高度懷疑垂體卒中1、突然頭痛病伴有嘔吐和腦膜刺激征，特別是進行性頭痛患者應該警惕；2、突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)現(xiàn)存在眼肌運動障礙或視野缺損3、嚴重者可有垂體危象征象四、診斷垂體卒中臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診，影像學檢查是確診必不