醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估及投訴糾紛分析報(bào)告制度

PAGEPAGE1醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估及投訴糾紛分析報(bào)告制度隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通，既能提高患者對(duì)疾病診療全過(guò)程及其風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，減少醫(yī)患之間的矛盾和糾紛，又能增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛的發(fā)生，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及醫(yī)務(wù)人員的切身利益，特制定本制度。一、執(zhí)行目的：減少醫(yī)患矛盾和糾紛，確保醫(yī)療安全。二、執(zhí)行對(duì)象：凡是本院職工在為患者提供的各種服務(wù)過(guò)程中都應(yīng)當(dāng)遵守本制度。三、受理投訴范圍：凡是在我院就診過(guò)程中，遇到的所有疑問(wèn)及不滿意都屬于投訴范圍。四、執(zhí)行要求：全院所有工作人員除應(yīng)主動(dòng)、熱情、禮貌、誠(chéng)懇、語(yǔ)氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問(wèn)題外，不同崗位尚需與患者及親屬進(jìn)行細(xì)致、滿意、有效的溝通。五、科室執(zhí)行流程：1、各科室接到投訴后，應(yīng)力求使用表達(dá)貼切的通俗語(yǔ)言，注意既不能引起歧義，也不能引起患者不科學(xué)的幻想。2、與病人溝通時(shí)要注意內(nèi)容的層次性。要根據(jù)病情的輕重緩急、復(fù)雜程度以及預(yù)后好差，由不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者及其近親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式進(jìn)行交流。如已經(jīng)發(fā)生糾紛苗頭，要重點(diǎn)溝通。3、對(duì)帶有共性的多發(fā)病、常見(jiàn)病、季節(jié)性疾病可以進(jìn)行科室集體討論。4、對(duì)于疑難、危重患者，由患者所在科室或小組共同與家屬正式溝通;對(duì)于治療風(fēng)險(xiǎn)大、效果不理想及預(yù)后不良者，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)會(huì)診討論后由科主任為主集體與患者溝通。5、對(duì)于在醫(yī)療活動(dòng)中可能出現(xiàn)問(wèn)題的患者，應(yīng)立即將其做為重點(diǎn)對(duì)象有針對(duì)性的進(jìn)行預(yù)防性溝通。預(yù)防性溝通應(yīng)記入病程記錄，必要時(shí)由患方簽字。6、經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通困難或障礙者應(yīng)另?yè)Q其他醫(yī)務(wù)人員(盡可能由上級(jí)醫(yī)師)溝通。7、診斷不明或病情惡化時(shí)科室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先進(jìn)行討論，統(tǒng)一協(xié)調(diào)后，再行溝通，避免患方不信任或產(chǎn)生疑慮。8、溝通時(shí)可以借助于實(shí)物、圖譜、標(biāo)本、模型等對(duì)照講解，增加患方感性認(rèn)識(shí)，便于患方對(duì)診療過(guò)程的理解和支持。六、分析執(zhí)行流程：1、投訴受理科室記錄好每次的投訴內(nèi)容，記錄的內(nèi)容有：時(shí)間、地點(diǎn)、參與事件的醫(yī)護(hù)人員以及患者姓名、親屬姓名、事件內(nèi)容、溝通結(jié)果等。重要的溝通記錄應(yīng)當(dāng)由患方簽署意見(jiàn)和簽名。每月最后一個(gè)周的周三前將記錄材料交到醫(yī)務(wù)科。2、院辦公室將各科室平衡計(jì)分卡中的扣分情況、扣分原因及科室回訪滿意度調(diào)查情況，于每月最后一個(gè)周的周三前將匯總情況交到醫(yī)務(wù)科。3、醫(yī)務(wù)科匯總所有的醫(yī)患投訴及各科室扣分情況，形成書面分析報(bào)告，于每月最后一個(gè)周的周五，將匯總情況上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理考核委員會(huì)，在中層會(huì)上共同討論后，將書面分析報(bào)告下發(fā)相關(guān)科室進(jìn)行整改。六、本制度由醫(yī)院質(zhì)量管理考核委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。七、本規(guī)定即日起開始執(zhí)行。病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容，是醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，為了提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量和病歷管理水平，重視病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，嚴(yán)把病歷終末質(zhì)量控制關(guān)，實(shí)現(xiàn)病歷全程質(zhì)量監(jiān)控，是全面提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵所在。為此，特制定病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度如下：一、建立三級(jí)監(jiān)控體系（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組（科室質(zhì)量與安全管理小組）。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級(jí)監(jiān)控：信息科、護(hù)理部、門診辦公室、院感科等職能科室。職責(zé)：信息科負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書寫的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書寫基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門診辦公室負(fù)責(zé)各診室及門診科室病歷的質(zhì)量檢查。（三）三級(jí)監(jiān)控：由病歷質(zhì)控專家、病案室管理人員及醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)執(zhí)行職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查；負(fù)責(zé)對(duì)病歷首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）；醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每季度對(duì)病歷主要問(wèn)題討論分析提出解決辦法。二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)依據(jù)1.以衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》為基礎(chǔ)。2.病歷質(zhì)量必須嚴(yán)格按照《四川省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》和《衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年）》中有關(guān)病歷質(zhì)量的要求執(zhí)行。三、定期檢查、評(píng)估方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病歷形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。1.臨床各科：建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問(wèn)題后方可簽名。2）各醫(yī)療組長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師常規(guī)抽查本組運(yùn)行病歷記錄情況，并對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查，嚴(yán)格把關(guān)，評(píng)定病歷質(zhì)量等級(jí)、考核、登記，要求質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。3）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組（即質(zhì)控小組）每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見(jiàn)。科主任把病歷質(zhì)量管理作為科室管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，隨時(shí)檢查科室質(zhì)控工作記錄，抽查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題。2.職能部門每月抽查運(yùn)行病歷書寫情況；重點(diǎn)抽查新入院患者、危重患者、圍手術(shù)期患者的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況。3.護(hù)理文書質(zhì)控1）臨床各科由質(zhì)控護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份在院病歷進(jìn)行質(zhì)控。2）護(hù)理部質(zhì)控專家抽查部分在院病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，重點(diǎn)是圍手術(shù)期患者病歷、危重患者病歷、急診入院患者病歷等。4.門診辦公室：負(fù)責(zé)對(duì)門急診各診室門診病歷的隨機(jī)抽查考核。（二）終末質(zhì)量控制1.科室終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)在歸檔前對(duì)出院病歷的質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%。對(duì)查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋各醫(yī)務(wù)人員、及時(shí)完善并做好缺陷記錄。已被復(fù)印的病案即使查出缺陷也不再返修，避免糾紛發(fā)生。2.信息科、護(hù)理部質(zhì)控專家組：每月根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《四川省病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容對(duì)歸檔病案進(jìn)行逐項(xiàng)抽查評(píng)審，得出科室及個(gè)人得分，評(píng)選病歷與個(gè)人、科室績(jī)效掛鉤。3.院感科：每月派專人到病案室檢查出院病歷，檢查醫(yī)師是否有漏報(bào)傳染病和院內(nèi)感染的情況。四、反饋：對(duì)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋1.對(duì)各級(jí)監(jiān)控檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋醫(yī)務(wù)人員并要求及時(shí)整改，不能修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2.每月質(zhì)控專家將檢查結(jié)果上報(bào)信息科，信息科匯總后結(jié)合每月對(duì)科室質(zhì)控活動(dòng)的監(jiān)管情況形成職能部門督查意見(jiàn)，及時(shí)對(duì)臨床科室進(jìn)行多形式的反饋：在OA系統(tǒng)全院通報(bào)、質(zhì)量信息通知單并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。（護(hù)理相關(guān)文書質(zhì)控通報(bào)由護(hù)理部負(fù)責(zé)）3.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)在定期召開的會(huì)議中將包含病歷質(zhì)量分析的內(nèi)容，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。五、獎(jiǎng)懲措施1.杜絕出現(xiàn)丙級(jí)病歷，若發(fā)現(xiàn)一份扣款1000元（其