肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范化診治

肺動(dòng)脈高壓的規(guī)范化診治主要內(nèi)容肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓的分類肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈高壓概念肺高血壓(PulmonaryHypertension,PH)一組以肺動(dòng)脈壓力（pulmonaryarterialpressure,PAP）增高為特征，伴或不伴有肺小動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯募膊?，可引起右心功能衰竭甚至死亡。目前可將肺高血壓分?大類。肺動(dòng)脈高壓(PulmonaryArterialHypertension,PAH)則是指肺動(dòng)脈血壓增高而肺靜脈壓力正常，主要原因是肺小動(dòng)脈原發(fā)病變而導(dǎo)致的肺動(dòng)脈阻力增加，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈壓力升高而肺靜脈壓力在正常范圍內(nèi)。其主要特征是肺動(dòng)脈阻力進(jìn)行性升高，最終導(dǎo)致患者因右心衰竭死亡。為第一大類的肺高血壓。肺動(dòng)脈高壓概念PHpulmonaryhypertensionPAHpulmonaryarterialhypertension肺高血壓肺動(dòng)脈高壓PH定義mPAP

≥25mmHgPAH定義mPAP

≥25mmHgPAWP

≤15mmHgPVR>3WUESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.上述標(biāo)準(zhǔn)為在靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢查（RHC）測得數(shù)據(jù)。PAWP:肺毛細(xì)血管楔壓,主要內(nèi)容肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓的分類肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的治療2015ESC/ERS指南

肺高壓分類1.肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.1特發(fā)性PAH1.2遺傳性PAH1.2.1BMPR21.2.2ALK1,ENG,SMAD9,CAV1,KCNK3等1.2.3未知1.3藥物和毒素誘導(dǎo)的PAH1.4相關(guān)因素的1.4.1結(jié)締組織疾病1.4.2HIV感染1.4.3門脈高壓1.4.4先天性心臟病1.4.5血吸蟲病1’肺靜脈阻塞性疾病和／或肺毛細(xì)血管瘤1’’新生兒持續(xù)性PH(PPHN)2.左心疾病相關(guān)肺高血壓2.1左室收縮功能異常2.2左室舒張功能異常2.3瓣膜病2.4先天性/獲得性左心流入道/流出道梗阻

2.5先天性/獲得性肺靜脈狹窄3.慢性肺病相關(guān)肺高血壓3.1COPD3.2間質(zhì)性肺病3.3其他混合性限制性和阻塞性肺疾病3.4睡眠呼吸障礙3.5肺泡低通氣障礙3.6慢性高原病3.7發(fā)育不良性肺病4.CTEPH及其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.1慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

4.2其他肺動(dòng)脈阻塞疾病

4.2.1血管肉瘤

4.2.2其他血管內(nèi)腫瘤

4.2.3動(dòng)脈炎

4.2.4先天性肺動(dòng)脈狹窄

4.2.5寄生蟲（包蟲?。?.由多種未知因素導(dǎo)致的肺高血壓5.1血液?。郝匀苎载氀?

骨髓增生性疾病,脾切除5.2系統(tǒng)性疾病:結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞病,淋巴管肌瘤病5.3代謝性疾病:糖原儲積癥,戈謝病,甲狀腺疾病5.4其他:腫瘤壓迫,纖維素性縱膈炎,慢性腎衰,節(jié)段性PHESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.主要內(nèi)容肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓的分類肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的治療癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通過癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動(dòng)脈血?dú)夥治隹紤]左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪確診為左心疾病或肺部疾病？

是

是

否無嚴(yán)重PH/RV功能不全體征嚴(yán)重PH/RV功能不全體征轉(zhuǎn)至PH專家中心治療原發(fā)病V/Q掃描不匹配的灌注缺失轉(zhuǎn)至PH專家中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考慮其他病因

是癥狀/體征/提示PH的病史心臟彩超提示PHV/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q掃描不匹配的灌注缺損疑診為CTEPH:行CTPA，RHC+PAPAH特異性診斷ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.PH的診斷流程PFT：肺功能測定DLCO：一氧化碳彌散量CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓PH診斷流程（續(xù)）ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.CTD：彌漫性結(jié)締組織病CHD：冠心病PVOD：肺靜脈閉塞病PCH：肺毛細(xì)血管瘤樣病輔助檢查心電圖胸部X線檢查高分辨率胸部CT檢查超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管檢查肺功能測定及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測肺動(dòng)脈造影及肺通氣灌注掃描其它檢查多普勒超聲心動(dòng)圖是篩查肺動(dòng)脈高壓最重要的無創(chuàng)檢查；可以排除其它心臟疾?。欢嗥绽粘曅膭?dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的特征性征象是三尖瓣反流，當(dāng)三尖瓣反流速度≥2.9米/秒時(shí)懷疑肺動(dòng)脈高壓；右室擴(kuò)張、肥厚是肺動(dòng)脈高壓的晚期表現(xiàn)。注意：多普勒超聲心動(dòng)圖不能直接確診肺動(dòng)脈高壓。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖對肺動(dòng)脈高壓的檢測，不應(yīng)局限于對肺動(dòng)脈主干收縮壓（SPAP）的評估，而應(yīng)根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象（心室、肺動(dòng)脈、下腔靜脈和右心房相關(guān)表現(xiàn)）對肺動(dòng)脈高壓可能性進(jìn)行分層（低、中、高），進(jìn)而指導(dǎo)進(jìn)一步診治。2015ESC肺高壓管理指南中文三尖瓣反流峰值速率（m/s）心超存在其他PH跡象a超聲心動(dòng)圖判斷的肺動(dòng)脈高壓概率≤2.8或無法測量否低≤2.8或無法測量是中2.9-3.4否19-3.4是高>3.4不需要如超聲心動(dòng)圖示三尖瓣反流速度>2.8m/s（35）,有右房室擴(kuò)大的危險(xiǎn)征象，或三尖瓣反流速度>3.4m/s（50），要想到PAH的可能;如估測的肺動(dòng)脈收縮壓≥50mmHg,高度提示PAH,但不能憑超聲心動(dòng)圖結(jié)果直接診斷PAH；進(jìn)一步行右心導(dǎo)管檢查。

PAH的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測定肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg，且肺血管阻力＞3WoodUnits。右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查1、測定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)2、心內(nèi)分流的評估3、血氧監(jiān)測評估4、造影評估5、右向左分流右心導(dǎo)管檢查推薦意見推薦等級建議使用RHC確診肺動(dòng)脈高壓和支持肺動(dòng)脈高壓的治療I，C對于肺動(dòng)脈高壓的患者，建議在專業(yè)的醫(yī)療中心行RHC治療，畢竟其有一定的技術(shù)要求，而且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥I，B建議根據(jù)RHC結(jié)果判斷肺動(dòng)脈高壓的藥物治療效果IIa，C對于先天性心臟分流，建議行RHC檢查，以協(xié)助確定治療方案I，C如果肺動(dòng)脈高壓是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考慮行器官移植治療的話，建議行RHC檢查I，C如果肺動(dòng)脈楔壓結(jié)果不滿意，可以考慮行RHC檢查，以明確左心舒張末期壓力IIa，C對于疑似肺動(dòng)脈高壓和左心疾病或肺部疾病的患者，建議行RHC檢查，以輔助鑒別診斷和確定治療方案IIb，C建議使用RHC確診慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓和支持肺動(dòng)脈高壓的治療I，C2015年ESC肺高壓指南對于右心導(dǎo)管檢查的建議肺動(dòng)脈造影及肺通氣/血流灌注1、對于可疑慢性血栓栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓患者，可以考慮考慮肺動(dòng)脈造影2、對于不明肺動(dòng)脈高壓的患者，建議行通氣/血流灌注或肺灌注掃描，以排查慢性血栓栓塞引起的肺高血壓。女性，30歲，因“活動(dòng)后呼吸困難5月余”入院。查體：血壓：107/82mmHg脈搏：98次/分呼吸：24次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，心界擴(kuò)大，心率98次/分，律齊，P2亢進(jìn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹膨隆，肝脾未觸及，雙下肢輕度浮腫。病例入院心電圖

竇性心律，電軸右偏，V1-V4T波倒置，右室高電壓。右房、右室明顯擴(kuò)大，三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈高壓（重度），估算肺動(dòng)脈收縮壓85mmHg心臟超聲癥狀/體征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通過癥狀、體征、危險(xiǎn)因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和動(dòng)脈血?dú)夥治隹紤]左心疾病和肺部疾病考慮其他病因和/或隨訪確診為左心疾病或肺部疾?。?/p>

是

是

否無嚴(yán)重PH/RV功能不全體征嚴(yán)重PH/RV功能不全體征轉(zhuǎn)至PH專家中心治療原發(fā)病V/Q掃描不匹配的灌注缺失轉(zhuǎn)至PH專家中心可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC測得mPAP≥25mmHg,PAWP≤15mmHg,PVR>3Woodunites

是

否

否考慮其他病因

是癥狀/體征/提示PH的病史心臟彩超提示PHV/Q掃描不匹配的灌注缺失可能為CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q掃描不匹配的灌注缺損疑診為CTEPH:行CTPA，RHC+PAPAH特異性診斷ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.PH的診斷流程PFT：肺功能測定DLCO：一氧化碳彌散量CTEPH:慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓根據(jù)肺高血壓診斷流程，高度提示肺高血壓，根據(jù)病史和心臟彩超及胸片、肺CT、肺功能等輔助檢查，排除左心疾病和肺部疾病相關(guān)肺高血壓，通氣灌注掃描未見不相匹配的灌注缺損，在我中心行右心導(dǎo)管檢查。右心導(dǎo)管數(shù)據(jù)右心導(dǎo)管檢查：肺毛細(xì)血管楔壓9/6/7mmHg，肺動(dòng)脈壓力72/34/46mmHg右心室壓力：72/8/35mmHg，右心房壓力:12/8/10mmHg,心排血量：4.5L/min，心臟指數(shù)：2.4L/(min.㎡)全肺阻力：10.22WU，肺血管阻力：8.67WU肺動(dòng)脈造影示：雙側(cè)肺動(dòng)脈未見充盈缺損，選擇性肺動(dòng)脈造影：血管變細(xì)，遠(yuǎn)端血管稀疏PH診斷流程（續(xù)）ESC/ERS.2015ESC/ERSguidelinesforthediagnosisandtreatmentforpulmonaryhypertension.EurHeartJ.CTD：結(jié)締組織病CHD：先心病PVOD：肺靜脈閉塞病PCH：肺毛細(xì)血管瘤樣病

患者診斷為肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)入肺動(dòng)脈高壓特異性診斷流程風(fēng)濕系列：陰性ANA譜：陰性ANCA系列：陰性免疫指標(biāo)：陰性免疫球蛋白A、G、M結(jié)果均陰性心臟超聲：右房、右室明顯擴(kuò)大，三尖瓣重度反流，肺動(dòng)脈高壓（重度），未見先天性心臟畸形乙肝五項(xiàng)＋丙肝抗體＋梅毒抗體＋HIV抗體：均陰性甲功五項(xiàng)：陰性肝膽脾超聲：肝臟輕度彌漫性改變，慢性膽囊炎，脾臟正常范圍根據(jù)患者病史及生活習(xí)慣，排除藥物及毒物和血吸蟲相關(guān)肺動(dòng)脈高壓可能根據(jù)肺動(dòng)脈造影結(jié)果排除肺靜脈閉塞病和肺毛細(xì)血管瘤樣病可能根據(jù)患者家族史排除遺傳性肺動(dòng)脈高壓可能患者最終診斷為特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓總結(jié)正確認(rèn)識肺動(dòng)脈高壓，避免概念混淆正確認(rèn)識各項(xiàng)輔助檢查的意義，完成篩查與診斷規(guī)范診斷流程，必要時(shí)到肺血管專科診治主要內(nèi)容肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓的分類肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的治療2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

2015ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓指南-治療策略

推薦推薦級別證據(jù)水平PAH患者避免懷孕

ICPAH患者接受疫苗注射以防流感和肺炎球菌感染

I

C

應(yīng)該對PAH患者進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)關(guān)懷

I

C身體條件允許的PAH患者應(yīng)該在監(jiān)護(hù)下行運(yùn)動(dòng)康復(fù)學(xué)治療

IIaBWHO心功能分級III、IV級以及動(dòng)脈血氧持續(xù)低于8KPa(60mmHg)的PAH患者在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)注意吸氧

IIa

C對于擇期手術(shù)的患者、如可能應(yīng)避免全身麻醉而采用硬膜外麻醉

IIa

C不推薦PAH患者進(jìn)行過度體力活動(dòng)，避免患者癥狀加重III

C2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

一般治療（2015ESC推薦）

推薦推薦級別證據(jù)水平對于右心衰竭和體液潴留的患者應(yīng)給予利尿劑

I

c動(dòng)脈血?dú)庋醴謮撼掷m(xù)低于8KPa(60mmHg)的PAH患者，應(yīng)給予長期持續(xù)性氧療

I

C

對于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)給予口服抗凝劑治療

IIb

C可考慮PAH患者糾正貧血和/或鐵劑貯備的治療

IIb

C不推薦PAH患者使用ACEI、ARB、β受體阻滯劑及伊法布雷定等藥物，除非需治療相關(guān)并發(fā)癥（例如高血壓、冠心病、左心衰）III

C支持治療（2015ESC推薦）2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.

2015ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓指南-治療策略

預(yù)后指標(biāo)

低風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)WHO功能分級I,IIIIIIV六分鐘步行距離,米>440165-440<165BNP,ng/L<5050-300>300NT-proBNP,ng/mL<300300-1400>1400RAP,mmHg<88-14>14CI,L/min/m2≥2.52.0-2.4≤2.0SvO2,%>6560-65<60

至少三種低風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)且沒有高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)介于低風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)之間至少兩個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測指標(biāo)，包括CI和SvO22015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.2015ESC/ERS肺動(dòng)脈高壓危險(xiǎn)分層

內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細(xì)胞血管腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素受體A內(nèi)皮素受體B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素類似物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑經(jīng)典三大途徑靶向藥物治療藥物證據(jù)水平WHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV鈣離子拮抗劑ICICIIbC內(nèi)皮素受體拮抗劑安立生坦IAIAIIbC波生坦IAIAIIbC馬替生坦IBIBIIbCPDE-5抑制劑西地那非IAIAIIbC他達(dá)拉非IBIBIIbC伐地那非IIbBIIbBIIbC鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑（利奧西呱）RiociguatIBIBIIbC前列環(huán)素類似物依前列醇靜脈注射--IAIA伊諾前列素霧化吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC曲前列尼爾皮下注射--IBIIbC霧化吸入--IBIIbC靜脈注射--IIaCIIbC口服--IIbB--貝前列環(huán)素--IIbB--IP受體激動(dòng)劑Selexipag（口服）IBIB--2015

ESC/ERSPHGuidelines.EurHeartJ2016;37:67-119.&EurRespirJ

2015;46:903-975.PAH靶向藥物單藥治療選擇肺動(dòng)脈高壓的藥物治療發(fā)展史依前列醇靜脈(佛洛蘭)1995-美國2001-歐洲前列尼爾靜脈或皮下(瑞莫杜林)2002-美國2005-歐洲2013-中國安立生坦2007-美國2008-歐洲2010-中國前列尼爾吸入劑：他達(dá)拉非（希愛力）2004-中國馬昔騰坦(傲樸舒)2018-中國前列尼爾口服藥（曲前列爾）2013-美國利奧西呱（安吉奧）2018-中國2015Selexipag（愛可泰?。┟绹?加拿大,新西蘭,澳大利亞波生坦（全可利）2001-美國2002-歐洲2006-中國吸入用伊洛前列素（萬他維）2003-歐洲2004-美國2005-中國西地那非（萬艾可）2005-美國2014-中國貝前列素鈉（德納）2005-美國2003-中國依前列醇（第二代）靜脈Veletri(美國和歐洲)Caripul(加拿大和意大利)2012-美國,瑞士,加拿大20