兒科血管活性藥物1課件

兒科血管活性藥物

的臨床應用前言定義血管活性藥

通過調節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。分類血管收縮藥：收縮皮膚、粘膜血管和內臟血管，增加外圍阻力，使血壓回升，從而保證重要生命器官的微循環(huán)血流灌注。以去甲腎上腺素為代表。血管擴張藥：能解除血管痙攣，使微循環(huán)灌注增加，從而改善組織器官缺血、缺氧及功能衰竭狀態(tài)。以酚妥拉明為代表。血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應)；（3）心臟變時效應。以藥物臨床實際的主要作用為依據，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴張劑三類；由于藥物作用的多樣性，血管活性藥中兼具升降血壓和增強心肌收縮力。目前國內應用的血管活性藥物有三類：(1)交感腎上腺能神經興奮劑；(2)交感腎上腺能神經阻滯劑；(3)副交感膽堿能神經阻滯劑。

血管調控的藥理作用藥理作用

主要改變血管平滑肌張力影響心臟前負荷：改變靜脈系統(tǒng)的容量影響心臟后負荷：改變全身血管阻力（SVR

）影響心率：心臟變時效應影響心肌收縮力

調控血壓、心輸出量藥理作用間接調控神經調控NO的作用血管受體調控血管調控藥物藥理作用腎上腺素能受體

-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）藥理作用其他受體膽堿能受體血管緊張素受體

腺苷受體

內皮素受體受體的作用

1在心?。赫×ψ饔秘摃r性作用在血管:主要是縮血管作用。

1正肌力作用正時性作用（心肌收縮力增強，心率和傳導加快）

2

血管擴張支氣管及胃腸平滑肌松弛，其他作用：脂肪代謝、糖原分解促進鉀向細胞內遷移其降低血鉀的作用在缺血心肌可引發(fā)心律失常

DA2促進交感神經末梢釋放去甲腎上腺素DA1腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張和心房利鈉多肽的釋放神經的調控

1神經元末梢的貯存顆粒將去甲腎上腺素（NE）釋放到突觸間隙，作用于突觸后

1受體而發(fā)揮縮血管效應。2突觸前膜的

2受體興奮可抑制NE的釋放3副交感神經釋放的乙酰膽堿作用于M2受體也抑制NE的釋放。間接調控

1大多數血管收縮劑通過釋放三磷酸肌醇（IP3）從而增加細胞漿內的鈣離子來發(fā)揮作用；2大多數血管擴張劑通過增加細胞內cAMP或cGMP的水平，從而抑制平滑肌的收縮機制來發(fā)揮作用3ET：血管內皮素受體；AT2：血管緊張素II受體；A2：腺苷受體2亞型；DA2：多巴胺受體亞型NO調控減少神經末梢去甲腎上腺素的釋放一氧化氮（NO)是近年來被確定的重要心血管信使物質，由內皮細胞合成,通過以下途徑引起血管擴張激活鳥苷酸環(huán)化酶促進cGMP的形成，后者可降低胞漿內鈣離子水平。許多血管擴張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）都是通過NO而發(fā)揮作用

常用血管活性藥簡介常用血管活性藥物介紹

米力農異丙腎上腺素

去甲腎上腺素腎上腺素硝普鈉抗膽堿類藥

最常用的血管活性藥小劑量（<5μg/kg·min）時出現多巴胺受體效應，使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴張，血壓心率無明顯變化中劑量（5-10μg/kg·min）出現

1受體效應，增加心肌收縮力和心率，心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量10μg/kg·min以上時出現

1受體效應，使周圍動脈血管收縮、阻力增加。>20μg/kg·min時作用類似去甲腎上腺素

適合于尿少、血壓低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻時可與縮血管藥聯合應用，在低排高阻時可與擴血管藥聯合應用。1采用有效的最低劑量，最大劑量<30μg/kg·min2用注射泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一3有指征的患者應盡早使用6大劑量可引起惡心、嘔吐，如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死（及時發(fā)現可局部應用普魯卡因或酚妥拉明）4停藥前逐漸減量，以防低血壓，同時要使容量負荷達到優(yōu)化7不可與堿性藥物混用（抗休克時二者均為常用藥）5加快心率，增加心肌氧耗（某些情況下可導致心肌缺血）和乳酸產生增加，增加肺循環(huán)阻力（有時可使心排量下降）主要興奮β1受體，其次β2受體。對β1作用具有選擇性和劑量依賴性，有輕微的α1效應，無α2和DA受體活性。直接作用于心臟。（1）心臟：選擇性正性肌力作用，增強心肌收縮力的作用強于增快心率的作用。前者通過β1和α1活性，后者僅通過β1效應。（2）血管：β2受體興奮使血管擴張，無α2的縮血管作用。其代謝產物可拮抗α1受體，減弱α1的血管收縮作用，增加冠脈的血流。（3）增加CO，對血壓影響不明顯。增加心肌收縮性和心率，增加心肌氧耗量。

增加心肌收縮力和變時性而降低左心室充盈壓，對心力衰竭患者可以降低心臟的交感活性，總的作用是增加心輸出量(CO)。降低體循環(huán)阻力，輕度降低血壓。去甲腎上腺素去甲腎上腺素為α一受體興奮劑，既往認為可引起嚴重腎血管收縮，導致急性腎衰竭。近年來證實，去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài)，顯著增加尿量和肌酐清除率，改善腎臟功能。在血容量不足時，應用去甲腎上腺素是危險的，可引起或加重腎損傷。單獨應用去甲腎上腺素不僅改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài)，而且能改善胃腸道等器官灌注。去甲腎上腺素異丙腎上腺素異丙腎上腺素作用于

1受體和

2受體，增加心肌收縮力和增快心率，它是通過

2受體而擴張外周血管(主要使骨骼肌的小動脈和微動脈擴張)。為直接興奮

受體藥物，能擴張全身血管，改善微循環(huán)，降低外周阻力，增加回心血量，加強心肌收縮力，適用于低排高阻型的感染性休克。本藥具有較強烈的興奮心肌作用，可造成心肌缺氧，容易致心律失常和心率增快，使舒張期相對縮短，反而導致心搏出量降低,小兒心率如>140—160次／min，或已有心律紊亂者禁用；由于外周阻力降低，血壓下降，故應用前必須擴充血容量。

作為一線藥物用于治療嚴重的心動過緩、心臟阻滯和其他傳導異常以及心臟移植后去神經支配心臟的患者。其

2-受體興奮作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管顯著擴張。異丙腎上腺素可誘發(fā)心律失常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注壓，可引起或加重心肌缺血，慎用于冠脈供血不足者。劑量通常從0.5~1.0μg/kg.min開始，逐漸增加以取得理想的藥理效應。

使用時注意為防止注射局部組織壞死，可用中心靜脈導管方法或選擇大靜脈給藥注意血容量補充（根據中心靜脈壓）小劑量和低濃度給藥，不宜長時間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙腎上腺素

兼具

-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起?-AR興奮，中等劑量時

-AR效應明顯，并隨劑量增加效應增強1．小劑量（）使用時，擴張阻力血管，降低心臟后負荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（）使用時，仍擴張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

3．較大劑量時，興奮

-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量；興奮?1-受體，使冠狀動脈擴張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復蘇成功率。

4．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細胞釋放過敏性物質，具有抗過敏作用。

5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細胞不應期縮短，心率增快。臨床應用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因導致的心肺驟停的搶救，主要治療作用機制是其

-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復蘇成功率。但心臟復蘇時的最佳應用劑量一直存有爭議?！秶H心肺復蘇和心血管急救指南》不推薦常規(guī)大劑量應用腎上腺素。2．對有癥狀的心動過緩，當阿托品和經皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應用。

3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

4．支氣管哮喘：腎上腺素較強的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀釋后局部應用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。硝普鈉、硝酸甘油硝普鈉為強效、速效血管擴張劑，對阻力血管和容量血管都有擴張作用，可降低心臟前后負荷，對心輸出量減低、血管阻力增加、腎上腺素抵抗的低排高阻患兒適用。劑量為0.2-8ug／(kg.min)，在充分擴容后從小劑量開始避光使用，每5min增加0.1-0.2ug／(kg.min)，穩(wěn)定后減量；硝酸甘油擴張靜脈作用大于擴張動脈，劑量為0.1—10.0ug/(kg·min)。硝普鈉

使用時注意易致低血壓應在血流動力學監(jiān)測下使用用藥時間延長（3天以上）或劑量過大，可出現氰化物中毒或甲狀腺功能減退在避光條件下應用，4－6h更換為

1、

2受體阻斷劑，使動脈擴張，體循環(huán)和肺循環(huán)阻力降低，心排出量增加，改善心功能及組織灌注。增加心輸出量的作用與硝普鈉相似，降低前負荷（心室舒張末期容量）的作用比硝普鈉弱。最早應用于治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。與去甲腎上腺素合用有協同阻斷去甲腎上腺素的

受體的興奮作用。短效α受體阻滯劑，作用較弱，維持時間短，靜滴停止30min后作用即可消失。劑量為2-10ug／(kg·min)。

使用時注意防止血壓極度下降，加強對血壓的監(jiān)測作用短暫，停藥后15~30分鐘即可失效，故應持續(xù)靜脈滴注用藥后病人可以迅速耐受，只適用于急性期用藥莨菪類藥東莨菪堿阿托品山莨菪堿（654-2）抗膽堿類藥抗膽堿類藥其抗休克的主要藥理作用是解除小動脈和微血管的痙攣，改善休克時的微循環(huán)障礙。臨床主要用于感染性休克，特別是休克伴有呼吸衰竭者療效更好?？鼓憠A類藥抗休克時的每次靜脈注射的劑量：阿托品0.03~0.1mg/kg或1~2mg山莨菪堿0.5~1.0mg/kg或20~40mg東莨菪堿0.015~0.03mg/kg或0.3~0.9mg

用藥原則和注意事項血管活性藥用藥原則

一類使血管收縮一類使血管舒張既要避免僅僅為了追求所謂正常血壓水平而濫用血管收縮藥；又要防止不顧生命器官必須的灌注壓，片面強調使用血管擴張藥，造成器官灌注不足?？剐菘搜苁湛s藥應用指征1休克時血壓急劇下降，應用血管收縮藥以維持生命器官的灌注壓和灌注量，為其他治療贏得時間。2由于微血管舒縮功能喪失，導致外周循環(huán)衰竭引起血壓下降，如過敏性休克、藥物中毒和麻醉引起的低血壓等。3已使用過相當量的血管擴張藥，病人的休克癥狀不見改善或加重，血壓仍然偏低，可考慮使用小劑量血管收縮藥4心源性休克，使用血管收縮藥可增加心肌收縮力和改善冠脈血流。目前臨床已多用多巴胺和或多巴酚胺，若血壓不見回升時，應選用去甲腎上腺素為好。5與血管擴張藥聯合用藥適應癥包括：①休克早期。②高排低阻型休克。③應用血管擴張藥，并配合積極補充血容量、糾正酸中毒、強心等綜合措施后，休克無好轉甚至惡化者；或應用血管擴張藥及擴容治療后，癥狀有改善，但動脈壓仍低者，可用少量血管收縮藥。血管擴張藥應用指征1當休克表現為血管收縮占優(yōu)勢時，臨床表現有面色蒼白、發(fā)紺、四肢寒冷和潮濕、脈壓窄小、脈搏細速無力、少尿或無尿等2補充血容后中心靜脈壓已恢復或超過正常，而休克仍不見好轉時。3使用血管收縮藥后，血壓已達到預期水平而末梢循環(huán)仍不見改善時，可適當加用血管擴張藥。血管擴張藥應用指征4難治性休克導致多器官衰竭時，需用血管擴張藥改善微循環(huán)。5心臟后負荷增高（體、肺循環(huán)阻力高）并由此引起左、右心室充盈壓高。6與血管收縮藥聯合用藥。適應癥包括：①低排高阻型休克。②有交感神經系統(tǒng)功能亢進的表現，如面色蒼白、四肢冰冷、出冷汗、發(fā)紺、脈細、低脈壓、毛細血管充盈減少、無尿等。③眼底動脈痙攣、心臟指數降低者，中心靜脈壓正?；蜉^高者。④用去甲腎上腺素后血壓不見回升，且無其他血壓不升的原因者。常用的血管擴張藥有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普鈉等。臨床應用中應注意的問題

1無論何種類型的休克，必須在補充有效血容量基礎上酌情使用血管活性藥。2應嚴密觀察病情，最好在血流動力學監(jiān)測下用藥。3血壓的顯著升高是以增加心臟作功，增加心肌耗氧量為代價，將患者收縮壓以維持在正常低限以上，如癥狀改善不滿意，則應采取其他措施，切忌盲目加大劑量臨床應用中應注意的問題

4血管收縮藥物作用與劑量有關，開始時盡可能使用小劑量，避免用量過大，也要避免長期持續(xù)用藥，防止血管強烈收縮，加劇微循環(huán)障礙，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。5血管活性藥物藥物引起病人突然死亡的最常見原因是對心臟的

效應（引起室性心律紊亂）。因此對心臟病患者應該特別小心。微泵微泵能將藥物精確、定量、均勻、持續(xù)地泵入體內，在臨床中應用廣泛，尤其在血管活性藥物的使用中，因其直觀、簡便、易推廣及易教學等優(yōu)點而發(fā)揮了重要作用。血管活性藥物在危重病人的救治中的作用舉足輕重，其應用要求做到精確、安全、有效。藥物的稀釋雖然血管活性藥物種類多樣，用藥劑量也千差萬別，但通常微泵用藥的劑量多在0.01～10

g/(kg·min)之間，一般用50mL注射器稀釋至50mL基本公式注射器內加入藥物劑量(mg)=3(mg)×患者體重(kg)計算出的血管活性藥物一般均稀釋至50mL，微泵速度1mL/h即為1

g/(kg·min)。3為系數，可根據不同的配藥濃度，對系數進行簡單衍化，以滿足臨床用藥的需要。舉例藥物劑量多巴胺(每支20mg/2mL)劑量=10kg×3(mg)=30mg(即3mL)配藥容量3mL(藥物液量)+47mL(稀釋液)=50mL微泵速度微泵4mL/h維持