妊娠期血小板減少癥

關(guān)于妊娠期血小板減少癥正常妊娠血液系統(tǒng)的生理變化情況正常妊娠時(shí)血液系統(tǒng)的生理變化特點(diǎn)是血容量的增加和血漿與紅細(xì)胞的增加不成比例，發(fā)生血液稀釋現(xiàn)象。血容量的增加從早孕開始，到妊娠中期增加最快，一直到妊娠32-34周達(dá)到高峰，此后增加速度緩慢，但維持在一定的高度，直至妊娠足月。分娩結(jié)束后，大量血從子宮進(jìn)入到體循環(huán)中，以及組織間液的回吸收，血容量明顯回升，分娩72小時(shí)后逐漸下降，分娩后6周恢復(fù)正常。妊娠期間，血容量增加50％，約1500ml。血漿的增加多于紅細(xì)胞的增加，約1000ml，紅細(xì)胞約增加500ml。第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期的血液稀釋造成相對(duì)的低氧血癥，可刺激紅細(xì)胞生成素的分泌增加，加速紅細(xì)胞的生成，是正常妊娠時(shí)紅細(xì)胞增加的重要調(diào)節(jié)機(jī)制之一。血漿纖維蛋白原比非孕期增加約50％，可達(dá)4-6g/L，凝血因子

ⅦⅧⅨⅩ也增加。同時(shí)，纖維蛋白溶酶原增加，纖溶活性降低，妊娠期處于高凝狀態(tài)。血小板可輕度減少，但其形態(tài)及功能不受影響，與血液稀釋有關(guān)。第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天正常妊娠期血小板計(jì)數(shù)是否變化存在爭議，一些研究表明妊娠對(duì)血小板計(jì)數(shù)無明顯影響，也有研究提示，孕晚期血小板計(jì)數(shù)輕度降低。從臨床實(shí)際來看，任何血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L的孕婦都需要進(jìn)行進(jìn)一步的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，如果血小板計(jì)數(shù)快速降低，血小板計(jì)數(shù)在100×109/L～150×109/L之間的孕婦也需要接受進(jìn)一步的檢查。第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板減少癥是妊娠常見的合并癥，可由多種內(nèi)外科合并癥和妊娠并發(fā)癥引起，不同原因引起的血小板減少，其母兒預(yù)后及死亡率相差很大【1】。國外文獻(xiàn)報(bào)道妊娠合并血小板減少的總發(fā)生率約7.6％【2】，其中最主要原因是妊娠相關(guān)性血小板減少癥【3】，其次為妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜，以及妊娠期高血壓疾病，TTP，巨幼紅細(xì)胞貧血，再障，脾亢，白血病等。第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期血小板減少的原因血小板破壞或消耗血小板在脾中滯留過多骨髓血小板生成障礙第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板消耗或破壞妊娠期血小板減少自身免疫性血小板減少原發(fā)性繼發(fā)性抗磷脂綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及結(jié)締組織疾病藥物誘發(fā)

HIV－關(guān)聯(lián)其他病毒感染（如EB病毒）淋巴瘤非免疫性

DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）子癇前期或HELLP綜合征血栓性血小板減少性紫癜或溶血性尿毒癥綜合征妊娠期急性脂肪肝肝素誘發(fā)血小板減少大血管畸形

第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天脾臟“扣押”脾腫大門靜脈高壓肝臟疾病門靜脈或肝靜脈栓塞骨髓增生紊亂淋巴增生紊亂蓄積性疾?。ㄈ绺曛x?。└腥荆ㄈ鐭釒⒛[大或瘧疾）第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天血小板產(chǎn)生障礙骨髓抑制藥物誘發(fā)再生障礙性貧血陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿感染（如細(xì)小病毒B19）骨髓浸潤惡性血液病非惡性血液病嚴(yán)重的維生素B12或葉酸缺乏第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠相關(guān)性血小板減少癥(pregnancyassociated，thrombocytopenia，PAT)也就是妊娠期血小板減少癥(gestationalthrombocytopenia，GT)，又稱為良性妊娠期血小板減少，指的是妊娠前無血小板減少的病史，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常(<100×109/L)。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠期血小板減少癥的特點(diǎn)①抗血小板抗體陰性；②肝腎功能及凝血功能正常；③只發(fā)生于妊娠期間，多于妊娠中晚期發(fā)病，血小板減少的程度輕，國外文獻(xiàn)報(bào)道患者的血小板計(jì)數(shù)多>80×109/L；④無明顯出血表現(xiàn)及病史；⑤產(chǎn)后血小板于2-12周恢復(fù)正常；⑥胎兒及新生兒多不發(fā)生血小板減少及出血。第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天1、PAT的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確；多數(shù)認(rèn)為是正常妊娠的一種生理現(xiàn)象，無病理原因引起的血小板破壞、血小板生成減少、凝血系統(tǒng)紊亂，凝血因子活性水平無改變，為一過性自限性的生理過程；可能與妊娠期生理性血容量增加、血液稀釋、血液處于高凝狀態(tài)損耗增加、胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多，導(dǎo)致血小板相對(duì)減少等原因有關(guān)。第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

Morikawa等報(bào)道[4]，雙胎及三胞胎的孕婦在妊娠晚期出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)逐漸下降，分娩后迅速上升，其中多胎妊娠的孕婦比單胎的孕婦更容易發(fā)生妊娠期血小板減少癥，從側(cè)面說明妊娠晚期胎盤循環(huán)對(duì)血小板收集和利用增多可能是PAT的發(fā)病原因。第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天ITP、HELLP綜合征的發(fā)病機(jī)制ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體使血小板數(shù)量下降、血小板生存期縮短、血小板易破壞；HELLP綜合征主要為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后血小板粘附和聚集，從而增加血小板消耗，使血小板減少，同時(shí)凝血系統(tǒng)被激活，凝血因子被消耗。第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2、PAT的診斷

PAT的診斷為排除性診斷，排除內(nèi)外科疾病，以及藥物、實(shí)驗(yàn)室誤差引起的假性血小板減少。①妊娠期無血小板減少的病因，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值水平<100×109/L，多發(fā)生于妊娠中晚期；②抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常，免疫全套檢測(cè)、抗核抗體、狼瘡全套檢測(cè)陰性，骨髓象巨核細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量無異常；③血小板減少只發(fā)生在妊娠期，分娩后血小板恢復(fù)正常；第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天④不引起胎兒及新生兒血小板減少和出血；⑤臨床常無皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血表現(xiàn)。

第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3、PAT的鑒別診斷3.1妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜

ITP為自身免疫性疫病，由于機(jī)體產(chǎn)生了損害自身血小板的IgG抗體，已經(jīng)證實(shí)ITP患者的血小板存活期是正常人血小板存活期的1/4～1/9，同時(shí)出現(xiàn)骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)量增多或正常，多伴有巨核細(xì)胞成熟障礙，一般無脾腫大，激素治療有效。目前主要治療措施有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、輸血小板及脾切除等。第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PAT及ITP的鑒別診斷第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.2HELLP綜合征

HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特點(diǎn)，典型表現(xiàn)為乏力、右上腹不適或疼痛。發(fā)病機(jī)制為血管痙攣收縮引起血管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，通透性增加，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，血容量減少，血液濃縮，血液粘滯性增加，PGI2/TXA2比值下降，引起血小板聚集和粘附增加，從而使血小板相對(duì)消耗增加，血小板減少。第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.3其他因素抗磷脂綜合征、妊娠合并貧血、再生障礙性貧血、藥物（肝素、奎寧）或遺傳性血小板減少?？沽字C合征是一組由抗磷脂抗體引起的臨床綜合征的總稱，表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等。抗磷脂抗體與血小板內(nèi)膜磷脂結(jié)合，增加單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的吞噬和破壞，從而引起血小板減少，根據(jù)患者病史、肝功能、抗磷脂抗體、狼瘡全套、免疫全套的檢查可鑒別。第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4PAT對(duì)母嬰的危害PAT預(yù)后較好，由于PAT不是由于免疫系統(tǒng)疾病引起，新生兒一般沒有血小板減少的癥狀，不需特殊治療。圍生期母親有血小板減少同時(shí)有新生兒血小板減少時(shí)，則考慮免疫性血小板減少可能，而新生兒出生后血小板進(jìn)行性減少，則考慮新生兒敗血癥或新生兒壞死性小腸炎可能。第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5臨床治療和分娩方式的選擇GT患者多無需特殊處理；多數(shù)文獻(xiàn)將血小板小于50×109/L作為剖宮產(chǎn)以及內(nèi)科處理的指標(biāo)之一；大多數(shù)GT孕婦血小板減少在產(chǎn)后可以自行恢復(fù)，不需要輸入血小板，當(dāng)血小板小于20×109/L，以及有出血傾向的患者可在分娩當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)輸注血小板10～20u。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠特發(fā)性血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）是一組因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時(shí)間縮短及抗血小板自身抗體出現(xiàn)為特征。發(fā)病率成人38/100萬，急性型多見于兒童，慢性型好發(fā)于40歲以下的女性，男女比例為1：4。第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機(jī)制1感染①約80％急性ITP患者在發(fā)病前2周有上呼吸道感染史；②慢性ITP患者因感染而病情加重；③抗病毒抗體滴度及IC水平與血小板計(jì)數(shù)及生存時(shí)間的長短呈負(fù)相關(guān)。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天2免疫因素①正常血小板輸入ITP患者體內(nèi)生存時(shí)間明顯縮短（12-24小時(shí)），ITP患者血小板在正常血清或血漿中存活時(shí)間正常；②80％以上的ITP患者可檢測(cè)到血小板相關(guān)抗體（PAIg），多為IgG；③糖皮質(zhì)激素、血漿置換及靜注丙種球蛋白等治療有效。第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天感染免疫監(jiān)視系統(tǒng)紊亂自身抗體血小板糖蛋白結(jié)合成抗原PAIg抗體血小板破壞病毒抗原與PAIg結(jié)合形成ICIC與血小板膜上Fc受體結(jié)合血小板構(gòu)型變化單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除固定于血小板表面的IC吸附補(bǔ)體補(bǔ)體溶解反應(yīng)第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3肝脾的作用①脾是ITP患者PAIg的產(chǎn)生部位；②與PAIg或IC結(jié)合的血小板，通過脾臟時(shí)在脾竇中被扣留，增加了血小板在脾的滯留時(shí)間及被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)清除的可能。肝在血小板破壞中有類似脾的作用4遺傳因素

HLA-DRW9及HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)5其他因素可能與雌激素有關(guān)，有抑制血小板生成和增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用。第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)一、急性型㈠起病方式

80％以上在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。㈡出血1.皮膚、粘膜出血2.內(nèi)臟出血3.其他第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、慢性型㈠起病方式一般無前驅(qū)癥狀，有相當(dāng)數(shù)量的患者無癥狀，多在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。㈡出血傾向多數(shù)較輕而局限，反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重內(nèi)臟出血少見，月經(jīng)過多的常見。㈢其他長期月經(jīng)過多可引起失血性貧血，病程超過半年者，可由輕度脾大。第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查一、血小板①急性型血小板多在20×109/L以下，慢性型常在50×109/L左右；②血小板平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時(shí)間延長，血塊收縮不良；④血小板的功能一般正常。第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天二、骨髓象①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正?；蜉p度增高，慢性型巨核細(xì)胞數(shù)量顯著增加；②急性型巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙明顯；③有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少（＜30％）；④紅系及粒、單核系正常。第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、血小板相關(guān)抗體（PAIg）及血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）

80％以上的ITP患者PAIg及PAC3陽性，主要抗體成分為IgG四、血小板生存時(shí)間

90％以上的患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。五、可由不同程度的正常細(xì)胞或小細(xì)胞低色素性貧血第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天診斷GITP臨床診斷有3種途徑：⑴原有ITP病史；⑵妊娠期偶然發(fā)現(xiàn)血小板減少；⑶妊娠期突發(fā)出血癥狀。一、診斷要點(diǎn)①出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計(jì)數(shù)減少；③脾不大或輕度腫大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙；⑤具備下列五項(xiàng)中任何一項(xiàng)：a.潑尼松治療有效b.脾切除治療有效c.PAIg陽性d.PAC3陽性e.血小板生存時(shí)間縮短。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷1.營養(yǎng)性貧血妊娠期因胎兒發(fā)育需要，可能出現(xiàn)葉酸及維生素B12缺乏，導(dǎo)致巨幼細(xì)胞性貧血。因葉酸及維生素B12缺乏本身可引起血小板減少，故補(bǔ)充葉酸及維生素B12后血小板可恢復(fù)者不能診為GITP；2.新發(fā)GITP與GT

根據(jù)血小板減少出現(xiàn)的孕周，血小板降低的程度及是否隨孕周的增加呈進(jìn)行性降低與GT相鑒別。GITP發(fā)病多早于28周，血小板多小于50×109/L，且多數(shù)隨孕周增加進(jìn)行性降低。骨穿發(fā)現(xiàn)巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙，但孕婦多半不愿意接受骨穿，如單為診斷行此項(xiàng)檢查，其必要性有待商榷。第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

3.其它血小板減少性疾病了解既往有無血小板減少及出血史，除外其它因素引起的血小板減少，如：妊娠期高血壓疾病相關(guān)的血小板減少（GestationalHypertensionassociatedThrombocytopenia,GHT）、HELLP綜合征、SLE、抗磷脂綜合征（APS)、TTP、及DIC等。

第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療美國血液病協(xié)會(huì)[5]2003年發(fā)布的規(guī)范指出，糖皮質(zhì)激素在妊娠后期為治療GITP的首選藥，同時(shí)可配合靜脈丙種球蛋白輸注。孕期ITP治療指征：母體血小板<20×109/L；孕中晚期血小板10～30×109/L；血小板10～30×109/L伴出血傾向。第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一、一般治療注意休息，血小板低于20×109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。二、糖皮質(zhì)激素為治療首選藥，有效率為80％。（一）作用機(jī)制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的破壞；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。（二）劑量與用法常用潑尼松1mg/Kg.d，每天3次，病情嚴(yán)重者用等量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板升至正?；蚪咏：螅鸩綔p量（每周減5mg），最后以5～10mg/d維持治療，持續(xù)3～6個(gè)月。第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

何種情況下需行糖皮質(zhì)激素治療，國內(nèi)外學(xué)者意見不一致，國外多認(rèn)為GITP患者如無出血傾向，血小板計(jì)數(shù)＞30×109/L者，可不予治療。國內(nèi)多數(shù)認(rèn)為[6]此標(biāo)準(zhǔn)為＞50×109/L。使用糖皮質(zhì)激素有以下缺點(diǎn)：①可升高血糖，誘發(fā)妊娠期糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素促進(jìn)糖異生，升高血糖。有胰島素抵抗作用，降低肌肉及脂肪組織細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)性，使外周組織對(duì)葡萄糖的利用減少，促使血糖升高。②血壓升高，引起子癇前期；糖皮質(zhì)激素能增強(qiáng)血管平滑肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，提高血管的張力。第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天③傷口愈合推遲；糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)，合成減少。④感染機(jī)率加大；⑤不能母乳喂養(yǎng)。第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、靜脈滴注丙種球蛋白通過封閉單核巨噬細(xì)胞的Fc受體，抑制抗體產(chǎn)生與血小板結(jié)合，減少或避免血小板被吞噬。常用劑量0.4g/Kg.d，2～5天為一療程。75％患者血小板可上升，50％可達(dá)到正常水平，但停藥可有反跳。四、輸注血小板輸血小板效果是暫時(shí)的，且易產(chǎn)生抗血小板抗體，適用于：①血小板低于20×109/L者；②出血嚴(yán)重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④需急診剖宮產(chǎn)者。成人按10～20單位/次給予，根據(jù)病情可重復(fù)使用，從200ml循環(huán)血中單采所得的血小板為1u濃縮血小板懸液。第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一個(gè)治療量機(jī)采血小板（相當(dāng)于10u濃縮血小板懸液）可升高血小板30～60×109/L[7]，但I(xiàn)TP患者體內(nèi)血小板只能存活48～238min（正常8～12d），輸入的血小板迅速被體內(nèi)的抗體破壞，故可在術(shù)前1h內(nèi)輸注1～3個(gè)治療量機(jī)采血小板。

第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五、其它治療對(duì)于難治性ITP，特別是孕前及孕早期血小板<10×109/L，對(duì)激素及丙種球蛋白效果不佳者，目前有些文獻(xiàn)主張?jiān)衅谛衅⑶谐g(shù)，術(shù)后50％～80％患者病情可緩解，血小板1～2周恢復(fù)正常。第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天治療順序糖皮質(zhì)激素孕期前三個(gè)月不用，12-26周能不用盡量不用，大于26周放心用。1.孕周﹤12周，血小板﹤20×109/L或有出血傾向，可用丙種球蛋白0.4g/Kg，48小時(shí)內(nèi)起效，連用3-5天，維持2-3周。2.孕周12～26周之間，血小板小于20×109/L，可用激素加丙種球蛋白，當(dāng)血小板能維持于50×109/L時(shí)，在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下逐漸停用激素，用丙種球蛋白1次/周。0.25g/支，595元/支，按孕婦體重60公斤計(jì)算，每次需5950元左右。也可用激素維持。第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3.孕周﹥26周，用激素加丙種球蛋白。4.如血小板維持于20×109/L以上，無出血癥狀，無胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)，于血液內(nèi)科隨診至孕足月。5.如臨產(chǎn)入院，血小板﹤20×109/L，可予大劑量丙種球蛋白0.8-1.0g/Kg沖擊治療，最好在使用激素的基礎(chǔ)上。同時(shí)約新鮮單采血小板1-2治療量。第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天分娩方式的選擇根據(jù)目前國內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)及我院臨床經(jīng)驗(yàn)，ITP并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但血小板減少的患者常因合并其它產(chǎn)科情況而不能順產(chǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)比例升高。應(yīng)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)的多少來決定，血小板≧50×109/L的患者可考慮陰道分娩，產(chǎn)程中注意防止產(chǎn)程延長及急產(chǎn)，盡量減少手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷，徹底止血。血小板﹤50×109/L的患者剖宮產(chǎn)相對(duì)安全,可以預(yù)防陰道分娩造成的產(chǎn)婦及新生兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一般術(shù)前予靜脈糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素合用靜脈丙種球蛋白、并輸注血小板，手術(shù)當(dāng)日血小板大于50×109/L，即可耐受手術(shù)。第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天妊娠合并血栓性血小板減少性紫癜一、定義血栓性血小板減少性紫癜(ThromboticThrombocytopenicpurpura，TTP）是一種以微血管病性溶血性貧血和血小板減少為主要特征，常伴有神經(jīng)精神癥狀，腎臟損害，發(fā)熱等癥狀和體征的血栓性微血管病。為孕期罕見的內(nèi)科合并癥，危及母兒生命。1992年Rozdzinski[8]統(tǒng)計(jì)1966-1992年70例妊娠合并TTP患者，38例孕婦和22例嬰兒存活，母兒同時(shí)存活僅14例。第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天

2008年李小毛報(bào)道2例妊娠合并TTP患者治療后均存活。二、發(fā)病機(jī)制目前病因及發(fā)病機(jī)制不十分清楚，多數(shù)患者無明確病因，稱原發(fā)性，少數(shù)患者可有遺傳、感染、過敏、腫瘤、免疫功能紊亂、造血干細(xì)胞移植等原因，稱為繼發(fā)性。目前認(rèn)為小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和或功能障礙是發(fā)病前提。第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天微血管內(nèi)皮損傷異常的血管性血友病因子（vWF）

超大分子多聚體ULvWF＋血小板膜表面的受體

血小板粘附、聚集形成微血栓

血漿中vWF裂解酶缺乏血小板減少、出血或活性降低（ADAMTS13)沉積于血管壁造成管腔狹窄微血管病性溶血性貧血

第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現(xiàn)

1.經(jīng)典五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腎功能異常和發(fā)熱），同時(shí)存在五聯(lián)征僅占40％；

2.三聯(lián)征：血小板減少、溶血性貧血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，占74%，臨床上TTP患者突出癥狀為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血。

第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常呈多灶性和一過性，容易復(fù)發(fā)。主要包括頭痛、顱神經(jīng)癱瘓、發(fā)音困難、失語、輕癱、意識(shí)模糊、反映遲鈍或癡呆，昏迷及癲癇樣發(fā)作。微血栓所致的冠狀動(dòng)脈缺血和腹部血管缺血也可發(fā)生。心臟微血管阻塞可引起竇房結(jié)、房室結(jié)或束支傳導(dǎo)途徑缺血，可致猝死。腹部表現(xiàn)酷似急性胰腺炎，5％-10％的患者以腹部表現(xiàn)為首發(fā)癥狀。第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天四、診斷

TTP目前無特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，為臨床診斷，患者有血小板減少伴有精神神經(jīng)癥狀者高度懷疑TTP，強(qiáng)調(diào)外周血中有無破碎、畸形紅細(xì)胞，如>2%為本病有力佐證。如有條件查ADAMTS13活性，<5%具有特異性[9]。起病急，可累及全身多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，易誤診。約5％-10％患者以急性胰腺炎為首發(fā)癥狀。第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷

5.1溶血性尿毒癥綜合征（HUS）鑒別困難，可被看作為局限化的TTP，主要累及腎臟，以“溶血性貧血、血小板減少、腎功能損害”為主要表現(xiàn)。好發(fā)于兒童，起病前多有出血性結(jié)腸炎病史，血漿中ADAMTS13活性正常，腎功能損害突出，常需透析治療，血漿置換治療效果非常有限。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5.2DIC

通常有明顯的病因啟動(dòng)因素，如產(chǎn)后出血、胎盤早剝、羊水栓塞、嚴(yán)重感染等，臨床上出血癥狀突出，凝血機(jī)制異常（PT、APTT延長、D-D升高、纖維蛋白原濃度降低）為DIC診斷必需。而TTP凝血功能通常正常。第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5.3HELLP綜合征溶血性貧血、肝酶升高、血小板減少為主要表現(xiàn)，多發(fā)生于妊娠晚期，累及肝臟為主，鑒別困難，多無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，血漿中ADAMTS13活性正常。一經(jīng)終止妊娠，病情恢復(fù)較快，預(yù)后較好。第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天六、治療

TTP為罕見病，起病急，病情進(jìn)展迅猛，以往TTP死亡率約為90％，近年來血漿置換及血漿輸入的應(yīng)用明顯改善了預(yù)后，生存率達(dá)80％-90％。6.1血漿置換和血漿輸入血漿置換（PE）為本病的首選主要治療，PE應(yīng)在診斷TTP24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。如24小時(shí)內(nèi)無法進(jìn)行血漿置換，則采取血漿輸注30-40ml/Kg.d第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天PE的作用機(jī)制：⑴清除了血漿中的致病物質(zhì)，如vWF-CP抗體及抑制物，血小板聚集因子；⑵補(bǔ)充血漿中缺乏的物質(zhì)：vWF、PGI2。推薦方案1次/d，直至血小板恢復(fù)正常，血紅蛋白穩(wěn)定，LDH水平正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失后維持3天。一般PE進(jìn)行數(shù)小時(shí)內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀即緩解或消失。第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天6.2免疫移植療法

TTP的發(fā)生與免疫失調(diào)有關(guān)，糖皮質(zhì)激素可抑制免疫，減低血管內(nèi)皮損傷，減少血小板被脾巨噬細(xì)胞破壞及減少血小板表面相關(guān)抗體產(chǎn)生。常用甲基潑尼松200mg/d，或地塞米松10-15mg/d靜脈注射3-5天，過渡到口服潑尼松1mg/Kgd，達(dá)到完全緩解，逐漸減量至停藥。常作為輔助治療，與血漿置換合用。第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天6.3靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）

TTP患者的血漿中含有促使血小板聚集的因子，應(yīng)用IVIg緩解的患者血漿中這些因子消失，因此認(rèn)為正常人血漿中的IgG可中和這些因子，抑制血小板聚集，20g/d。6.4其他抗血小板藥物，如潘生丁及阿斯匹林，目前療效不確切。長春新堿、環(huán)胞素A甚至切脾，在難治性或復(fù)發(fā)性TTP對(duì)血漿置換效果不好時(shí)應(yīng)用。第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天臨床資料分析回顧性分析我院2005-2009年72例GT及GITP的診斷和治療經(jīng)過，并通過上述所講，加深對(duì)GT及GITP的認(rèn)識(shí)。

第60頁,共66頁，2024年2月25日，星期天一般情況第61頁,共66頁，2024年2月25日，星期天GT與GITP的比較

GT患者很少有血小板減少引起的臨床癥狀及體征，多為孕期常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少，初診GITP患者臨床癥狀較重，約1/5的患者因發(fā)現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)，紫癜或刷牙出血主動(dòng)就診；本組GITP患者發(fā)現(xiàn)血小板減少的中位時(shí)間為孕16周，遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于GT患者的發(fā)病時(shí)間（中位發(fā)病時(shí)間為34周），慢性ITP患者發(fā)現(xiàn)血小板減少的時(shí)間多是孕20周或以前。第62頁,共66